屈小潔

(西安市長安醫(yī)院，陜西 西安 710016)

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米索前列醇聯合子宮動脈下行支結扎治療宮縮乏力性產后出血的效果觀察

屈小潔

(西安市長安醫(yī)院，陜西 西安 710016)

目的 探討米索前列醇聯合子宮動脈下行支結扎治療宮縮乏力性產后出血的療效及產后恢復情況。方法 選取124例宮縮乏力性產后出血患者，隨機數字表法分為對照組、米索前列醇治療組(A組)、子宮動脈下行支結扎治療組(B組)、子宮動脈下行支結扎聯合米索前列醇治療組(C組)；觀察術后2 h、術后24 h 的出血量、產后恢復情況，檢測血常規(guī)、血生化指標的變化。結果 A、B、C組24 h出血量、持續(xù)出血(2～24 h)量和產褥病率均低于對照組；產后24 h時，A、B、C組的紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白測定(HB)、紅細胞比容(HCT)、前列腺素E2(PGE2)、PGF2α含量均高于對照組，血清中抗利尿激素、腎素、血管緊張素II、醛固酮、6-keto-PGF1α的含量均低于對照組；C組的RBC、HB、HTC、PGE2、PGF2α含量均高于A、B組，血清中抗利尿激素、腎素、血管緊張素II、醛固酮、6-keto-PGF1α的含量均低于A、B組；三組間惡露時間和產后月經量，產后月經周期的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 米索前列醇聯合子宮動脈下行支結扎能夠更為有效地減少宮縮乏力性產后出血患者的出血量，同時調節(jié)前列腺素含量、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活。

米索前列醇；子宮動脈下行支結扎；宮縮乏力性產后出血；前列腺素；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

宮縮乏力、軟產道裂傷、血凝塊和凝血功能異常的發(fā)生容易導致產婦產后出血現象的發(fā)生，而宮縮乏力是最為常見的原因，病發(fā)時的嚴重程度能夠威脅到產婦患者的生命安危，因此在臨床中面對宮縮乏力性產后出血情況，如果能夠及時的進行診斷并作出正確處理，這能夠防止90%的產婦出現死亡現象的發(fā)生[1]。 臨床上的常規(guī)治療主要以藥物治療為主，但是治療效果并不理想[2-3]，因此臨床常采用縮宮劑聯合子宮按摩、宮腔填塞和子宮動脈結扎等方法進行聯合治療，取得了不錯的療效[4-5]，尤其是子宮動脈下行支結扎術在產婦產后出血的治療中被廣泛的應用，這對迅速合有效地防止大量出血具有重大的臨床意義[6]。筆者就宮縮乏力性產后出血產婦患者采用子宮動脈下行支結扎聯合米索前列醇治療產后出血的效果進行評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2015年12月西安市長安醫(yī)院收治的124例宮縮乏力性產后出血患者，按隨機數字表及結合患者意愿分為：對照組(O組)23例、米索前列醇治療組(A組)24例、子宮動脈下行支結扎治療組(B組)35例和子宮動脈下行支結扎聯合米索前列醇治療組(C組)42例；其中：對照組(O組)經產婦8例(34.78%)、初產婦15例(65.22%)，產婦的年齡區(qū)間為20～42歲、平均年齡為(28.6±5.2)歲，懷孕周數為35～40周、平均時間為(37.5±5.3)周；A組經產婦8例(33.33%)、初產婦16例(66.67%)，產婦年齡區(qū)間為19～44歲，平均年齡為(29.3±6.1)歲，懷孕周數36～40周、平均時間(37.5±6.2)周。B組經產婦12例(34.29%)、初產婦23例(65.71%)，產婦年齡區(qū)間為19～44歲，平均年齡為(28.9±6.3)歲，懷孕周期為35～40周、平均時間為(37.5±5.9)周。C組經產婦15例(35.71%)、初產婦27例(64.29%)，產婦年齡區(qū)間為19～44歲，平均年齡為(28.8±6.5)歲，懷孕周期為35～40周、平均時間為(37.8±5.3)周。四組產婦年齡、孕周以及產次比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 在臨床治療方法中，給予對照組患者縮宮素治療，在產婦宮縮乏力性產后出血時，觀察到子宮收縮性差，此時給予靜脈滴注縮宮素10 U進行治療，如果在5 min后，患者的出血量已超300 mL，且無速度變慢的趨勢，立即進行下列方法治療。對照組：一手在恥骨上方將子宮托起高于盆腔，一手有規(guī)律地對子宮進行按摩；對于治療A組患者，在給予縮宮素基礎上進行米索前列醇治療，產婦舌下含服0.4 mg的米索前列醇，此時應繼續(xù)連續(xù)按摩子宮底；治療B組患者給予縮宮素基礎上進行子宮動脈下行支結扎手術，具體方法為對位于子宮下段中、下1/3交界處及宮頸前后唇鉗夾術:對陰道宮頸進行消毒，按摩子宮使宮腔內積血排出，用宮頸鉗牽拉宮頸，2/0可吸收線于宮頸后穹窿4～5點處進針，2點處出針結扎左穹窿，同樣方法自10～11點進針7～8 點出針結扎右穹窿。在陰窺器直視下2～3把無齒卵圓鉗進行宮頸前后唇鉗夾，無齒卵圓鉗頂端達子宮下段，用紗布包裹卵圓鉗與孕婦身體縱軸平行固定，術后留置導尿管，產婦平臥，認真觀察出血情況，若2 h后無活動性出血，可將卵圓鉗取出。治療C組患者給予縮宮素基礎上進行米索前列醇聯合子宮動脈下行支結扎手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效比較 產婦產后2 h內及24 h內的陰道出血量監(jiān)測：2 h出血量的測量方法為，羊水流盡后用無菌治療盤收集陰道流出的血液并測量血液體積，接產完成2 h后用專用的衛(wèi)生巾收集血液并稱重，將上述兩組稱重結果相加即為產后2 h出血量。24 h出血量的測量：收集24 h內所用的衛(wèi)生巾和衛(wèi)生墊，之后稱重，同上法計算出2～24 h內出血體積。產后24 h出血量等于產后2 h內出血量與2～24 h出血量之和。

1.3.2 血細胞分析 產后24 h時，采集外周血并采用血常規(guī)分析儀測定紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白測定(Hb)、紅細胞比容(HCT)。

1.3.3 血生化指標分析 產后24 h時，采集外周血后離心，分離血清后采用酶聯免疫吸附試劑盒測定前列腺素E2(PGE2)、PGF2α、6-keto-PGF1α、抗利尿激素、腎素、血管緊張素II、醛固酮的含量。

2 結果

2.1 出血量比較 四組孕婦2 h出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性；A、B、C治療組的24 h出血量以及持續(xù)出血(2～24 h)均少于對照組(P<0.05)，C治療組24 h出血量以及持續(xù)出血(2～24 h)均少于A組和B組(P<0.01)。

表1 四組孕婦分娩后2 h、24 h 出血量比較

注：與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.2 產后恢復情況 A、B、C治療組的產褥病率均少于對照組(P<0.05)，C治療組的產褥病率均少于A組和B組(P<0.01)；A、B、C治療組的術后惡露時間、產后月經量、產后月經周期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 產后恢復情況的比較

注：與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.3 血細胞分析 產后24 h時，A、B、C治療組的RBC、Hb、HCT含量均高于對照組(P<0.05)，C治療組的RBC、Hb、HCT含量均高于A組和B組(P<0.01)。見圖1。

圖1 四組RBC、Hb、HCT 比較

2.4 血清前列腺素的含量 產后24 h時，A、B、C治療組的血清PGE2、PGF2α含量均高于對照組，6-keto-PGF1α的含量低于對照組(P<0.05)；C治療組的血清PGE2、PGF2α含量均高于A組和B組，6-keto-PGF1α的含量低于A組和B組(P<0.01)。見表3。

表3 血清前列腺素的含量

注：與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.5 血清抗利尿激素及RAAS系統(tǒng)分子的含量 產后24 h時，A、B、C治療組血清中抗利尿激素、腎素、血管緊張素II、醛固酮的含量均低于對照組(P<0.05)；C治療組血清中抗利尿激素、腎素、血管緊張素II、醛固酮的含量均低于A、B組(P<0.01)。見表4。

3 討論

產婦精神緊張、體質虛弱和及生產的恐懼等體質條件和生育過程產程延長、體力消耗過度等突發(fā)狀況是產婦產后宮縮乏力的兩個重要因素，宮縮不良導致的產后出血占產后出血的70%～80%[7-8]，部分產婦由于大量出血會因此喪生。目前，在臨床治療宮縮乏力性產后出血的措施，還是主要是采用縮宮素注射和滴注，并輔助以子宮按摩，來對病情進行有效的控制?？s宮素在使用后能夠與產婦子宮內的平滑肌相結合，增加子宮的節(jié)律性收縮率和收縮的頻率。此外縮宮素還能誘導乳腺平滑肌的高度興奮，使乳腺導管收縮加劇，母體排乳加快，治療宮縮乏力性效果明顯，但因縮宮素具有較短的半衰期，藥效持續(xù)時間短，僅僅只能夠對子宮的上段產生刺激，且當受體數量有限時，縮宮作用也不會有明顯增加[9]。

表4 血清中抗利尿激素及RAAS系統(tǒng)分子的含量

注：與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01。

近年來，米索前列醇以及子宮動脈下行支結扎被用于宮縮乏力性產后出血的治療。臨床藥理顯示，米索前列醇能夠軟化產婦宮頸和增強產婦子宮張力、宮內壓和子宮收縮的頻率，最重要的是大大的加大子宮收縮的幅度，因此在臨床中有起效快和副作用小的特點，在臨床研究中發(fā)現米索前列醇與縮宮素合用，兩者相互補充，為大大的促進了治療宮縮乏力性產后失血的療效。子宮動脈的子宮下段的中下1/3交界處分出了子宮動脈下行支，它的主要供應血液循環(huán)的范圍為:宮頸、子宮下段及陰道上1/3的區(qū)域。在對子宮動脈下行支進行結扎后，觀察到子胎盤附著處的血供量明顯減少，促進于局部血栓的形成，能夠達到徹底止血的目的。

國內吳守艷等[10]的研究報道，米索前列醇與子宮動脈下行支結扎合用，治療宮縮乏力性產后失血的療效顯著，具有較高的臨床使用價值。我們對宮縮乏力性產后出血患者出血量的分析發(fā)現：A、B、C治療組的24 h出血量以及持續(xù)出血(2～24 h)均少于對照組且C治療組24 h出血量以及持續(xù)出血(2～24 h)均少于A組和B組。這就說明米索前列醇以及子宮動脈下行支結扎均能有效減少宮縮乏力性產后出血的出血量，且兩種治療方式具有協同作用，聯合應用的止血效果更為顯著。進一步通過分析血常規(guī)指標來反映出血量可知：A、B、C治療組的RBC、Hb、HCT含量均顯著高于對照組且C治療組的RBC、Hb、HCT含量均顯著高于A組和B組。由此更進一步說明米索前列醇聯合子宮動脈下行支結扎能夠減少宮縮乏力性產后出血的出血量、改善止血效果。

產后宮縮乏力性出血的發(fā)生與產婦體內多種內分泌激素含量異常有關，其中前列腺素是與產后出血關系最為密切的激素。PGE2和PGF2α的生物學作用是促進子宮肌收縮，通過肌肉收縮來壓迫血管并起到止血作用[11-12]。6-keto-PGF1α是PGI2的代謝產物，在體內較為穩(wěn)定，能夠反應PGI2的生成量。PGI2的功能與PGE2、PGF2α不同，能夠抑制血小板聚集、舒張血管，不利于止血[13]。我們通過分析四組產婦血清中前列腺素的含量可知，A、B、C治療組的血清PGE2、PGF2α含量均顯著高于對照組，6-keto-PGF1α的含量低于對照組且C治療組的變化更為明顯。這就說明米索前列醇聯合子宮動脈下行支結扎能夠通過調節(jié)前列腺素合成和分泌的方式來改善止血效果。產后大量出血與內分泌激素的分泌異常有關，而持續(xù)出血又會造成多種內分泌激素發(fā)生改變。產后出血所造成的有效循環(huán)血量減少會增加抗利尿激素的釋放、促進腎素-血管緊張素-醛固酮的激活，我們通過分析上述激素的含量可知，A、B、C治療組血清中抗利尿激素、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的含量均低于對照組且C治療組血清中上述激素含量的變化更為明顯。

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Clinical observation of uterine artery ligation combined with misoprostol in treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

Qu Xiaojie

(ChanganHospital,Xi'an,Shaanxi710016,China)

Objective To study the curative effect and postpartum recovery of uterine artery ligation combined with misoprostol in treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia.Methods A hundred and twenty-four cases of patients with postpartum hemorrhage caused by uterine inertia were randomized into control group,misoprostol treatment group(group A),uterine artery ligation group(group B)and uterine artery ligation combined with misoprostol treatment group(group C).Blood loss 2 h and 24 h after surgery and postpartum recovery of patients in two groups were observed,and the changes in blood routine and blood biochemical indexes were determined.Results 24 h blood loss,(2～24 h)continued bleeding volume and puerperal morbidity of group A,B,and C were lower than control group;24h after labor,RBC,HB,HTC,PGE2,PGF2αof group A,B,and C were significantly higher than control group,while serum vasopressin,renin,angiotensin II,aldosterone,6-keto-PGF1αwere significantly lower than control group.RBC,HB,HTC,PGE2,PGF2αof group C were significantly higher than group A and B,while serum vasopressin,renin,angiotensin II,aldosterone,6-keto-PGF1αof group C were significantly lower than group A and B.Menstruation and postpartum lochia time,postpartum menstrual cycle among the three groups were not significantly different(P>0.05).Conclusions Misoprostol combined with uterine artery ligation can more effectively reduce blood loss of patients with postpartum hemorrhage caused by uterine inertia,meanwhile regulate prostaglandin content,and inhibit the activation of renin-angiotensin-aldosterone system.

Misoprostol;Uterine artery ligation;Postpartum hemorrhage caused by uterine inertia;Prostaglandin;Renin angiotensin aldosterone system

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.040

2016-08-15，

2016-10-09)