王蓉 鄭靜 陳林 李寶寶

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

?

體外循環(huán)心臟術(shù)后患者乳酸變化趨勢(shì)及相關(guān)因素分析與護(hù)理

王蓉 鄭靜 陳林 李寶寶

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

目的 分析心臟術(shù)后患者動(dòng)脈血乳酸的變化趨勢(shì)及與動(dòng)脈血乳酸水平相關(guān)的因素，為臨床治療及護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。方法 隨機(jī)選取2012年1-6月入住的128例患者，分析其乳酸值的影響因素。結(jié)果 心臟術(shù)后患者血乳酸水平隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，術(shù)后6 h左右乳酸達(dá)最高值，隨后乳酸值逐漸下降，至術(shù)后48 h回歸術(shù)前水平。與患者乳酸水平相關(guān)的因素包括：體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間、術(shù)后患者的體溫、術(shù)后血糖值、術(shù)后特殊藥物的應(yīng)用及術(shù)后血制品的輸入量。結(jié)論 控制患者的乳酸水平，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理患者的體溫護(hù)理、血糖控制、氣道護(hù)理及生命體征的監(jiān)測(cè)，還可通過(guò)腹膜透析或血液透析維持有效的乳酸清除。

心臟術(shù)后; 乳酸; 護(hù)理

Cardiac surgery; Lactic acid; Nursing

動(dòng)脈血乳酸水平是反應(yīng)組織灌注和氧供給不足的的敏感指標(biāo)，在心臟低溫體外循環(huán)術(shù)后評(píng)估患者的組織代謝情況具有重要意義。眾多文獻(xiàn)[1-2]已表明，乳酸水平可作為判斷和評(píng)估心臟術(shù)后患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要因素。為了解患者乳酸的變化特征及相關(guān)因素，為護(hù)理工作提供指導(dǎo)，我科收集并分析了2012年1月-6月行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的信息，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年1月-6月入住我科的128例低溫體外循環(huán)心臟術(shù)后患者，其中男62例，女66例。其中，換瓣手術(shù)50例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)10例，修補(bǔ)術(shù)58例，矯正或姑息手術(shù)10例。所有病例的標(biāo)本采集均采用250 U/mL的濃肝素肝素化的2 mL注射器(采集前將肝素推空，保持注射器內(nèi)無(wú)液體殘留)，通過(guò)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)置管抽取動(dòng)脈血0.5 mL。標(biāo)本采集后立即進(jìn)行檢測(cè)。動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x定期進(jìn)行質(zhì)量控制合格，型號(hào)為美國(guó)產(chǎn)IQM 3 000。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括患者的年齡、患病年限、術(shù)前心功能(按NYH)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后的PH值、動(dòng)脈血乳酸水平、血糖值、氧分壓、二氧化碳分壓、堿剩余情況，以及患者ICU居住時(shí)間、機(jī)械付諸通氣時(shí)間。

1.4 結(jié)果

1.4.1 患者基本信息 見(jiàn)表1。

表1 患者基本信息表

1.4.2 不同種類(lèi)心臟術(shù)后乳酸變化特征 心臟手術(shù)患者乳酸值隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，術(shù)后6 h左右乳酸達(dá)最高值，隨后乳酸值逐漸下降，至術(shù)后48 h回歸術(shù)前水平，見(jiàn)圖1。

圖1 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者乳酸變化趨勢(shì)圖

1.4.3 術(shù)后6 h乳酸值相關(guān)因素分析 體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間、術(shù)后患者的體溫、術(shù)后血糖值、術(shù)后特殊藥物的應(yīng)用及術(shù)后血制品的輸入量均會(huì)影響患者的術(shù)后乳酸水平。而患者術(shù)前心功能、術(shù)前的血糖值及患者術(shù)后的氧分壓對(duì)術(shù)后乳酸的影響并不明顯，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后6 h乳酸值相關(guān)因素分析

2 護(hù)理

2.1 合理控制體溫 保持肛溫在37.5 ℃ 本研究提示：患者術(shù)后回監(jiān)護(hù)室后的體溫與乳酸最高值顯著相關(guān)，即血乳酸在低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后受體溫的影響較大。其原因?yàn)镃PB心內(nèi)直視手術(shù)，從開(kāi)始低溫麻醉至術(shù)后復(fù)溫體溫反跳階段，機(jī)體組織代謝、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，由低溫時(shí)低氧耗狀至復(fù)溫后償還氧債、體溫反跳后高氧耗狀態(tài)，均可導(dǎo)致血乳酸水平的增高。因此，對(duì)于術(shù)后回監(jiān)護(hù)室的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，積極采取措施控制體溫在安全范圍，盡量降低體溫對(duì)血乳酸水平的影響。據(jù)研究報(bào)告[1]，肛溫37.5 ℃時(shí)機(jī)體組織耗氧量最低，對(duì)動(dòng)脈血乳酸影響最小，為最適宜肛溫。37～38 ℃屬安全范圍。肛溫高于38.5 ℃或低于37 ℃時(shí)血乳酸明顯增加，可致高乳酸血癥，因此不宜長(zhǎng)時(shí)間保持肛溫在38.5 ℃以上或37 ℃之下?？衫米儨靥簷C(jī)為患者復(fù)溫，從而改善其組織灌注，減輕無(wú)氧酵解。然而，患者術(shù)后復(fù)溫應(yīng)逐漸進(jìn)行，警惕體溫驟升驟降對(duì)血乳酸的影響。

3.2 密切監(jiān)測(cè)血糖 采用持續(xù)泵入胰島素的方式控制血糖水平 根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，動(dòng)脈血乳酸水平與術(shù)后血糖最高值呈顯著相關(guān)。心臟手術(shù)患者因體外循環(huán)、創(chuàng)傷、出血等刺激，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激因素及炎性因子的大量釋放，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血糖危象。雖然術(shù)后血糖水平的相對(duì)增高是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的一種保護(hù)性反應(yīng)，但血糖的持續(xù)增高會(huì)加重機(jī)體的氧化應(yīng)激，加重全身炎性反應(yīng)，致使乳酸升高引起乳酸酸中毒、促進(jìn)腦水腫、加重腦損害，同時(shí)使細(xì)胞免疫功能受損、易發(fā)生各種感染從而誘發(fā)各種并發(fā)癥甚至死亡[2]。理想的控制血糖的方法為應(yīng)用靜脈持續(xù)泵入胰島素。已有研究表明，此方法優(yōu)于間斷皮下注射和靜脈輸注，降低了術(shù)后心律失常和胸骨感染的發(fā)生率，減少了血管活性藥物的應(yīng)用[3]。靜脈輸入胰島素的初始劑量與患者的病情、血糖水平有關(guān)，一般情況下的用量應(yīng)小于0.1 μg/(kg·h)， 待血糖達(dá)到理想水平后，多數(shù)患者胰島素的維持用量為1～2 U/h。在持續(xù)靜脈輸入胰島素的過(guò)程中，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，控制血糖在4.4～6.1 mmol/L[4]。

2.3 密切監(jiān)測(cè)生命體征 合理調(diào)整血管活性藥物用量 患者回心外監(jiān)護(hù)室后，應(yīng)密切關(guān)注其生命體征的變化，合理調(diào)整血管活性藥物的計(jì)量。在維持有效循環(huán)關(guān)注的同時(shí)，可應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉等血管擴(kuò)張藥物，保證足夠的尿量，保持一定的乳酸清除率。對(duì)于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸增高伴有血壓偏低、脈壓減小，心包腔引流偏多的患者，在加強(qiáng)抗凝止血的基礎(chǔ)上密切觀察引流情況，必要時(shí)通知醫(yī)生及早開(kāi)胸探查或延遲關(guān)胸。

2.4 其他護(hù)理措施 (1)對(duì)于術(shù)后乳酸進(jìn)行性升高，或乳酸>8.0 mmol/L持續(xù)并伴有少尿的患者，可積極采用腹膜透析、血液透析等方法，使患者的血乳酸水平控制在較低水平。在腹膜透析或血液透析的過(guò)程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)的水平，及時(shí)給予對(duì)癥處理。(2)盡管研究結(jié)果顯示患者血乳酸的水平與氧分壓的相關(guān)性并不顯著，但有效的通氣對(duì)患者血乳酸水平的控制意義重大。護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)將患者的呼吸狀態(tài)、機(jī)械輔助通氣的參數(shù)設(shè)置作為關(guān)注點(diǎn)，以保證患者的良好供氧。

3 小結(jié)

心臟術(shù)后患者血乳酸水平呈動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理人員應(yīng)將其作為監(jiān)測(cè)的對(duì)象，通過(guò)合理控制體溫，保持肛溫在37.5 ℃；密切監(jiān)測(cè)血糖，采用持續(xù)泵入胰島素的方式控制血糖水平；密切監(jiān)測(cè)生命體征，合理調(diào)整血管活性藥物用量，以及采取血液透析及氣道護(hù)理等其他方式做好患者的護(hù)理，以保證患者血乳酸的有效清除，從而保證患者的生命安全。

[1] Jean M.M, Paul L.B, Manuel C. Frequency, risk factors, and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery[J].CHEST, 2003, 123: 1361-1366.

[2] 杜海俠, 李增棋. 心臟外科圍術(shù)期高血糖與嚴(yán)格血糖控制[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2010, 26(15): 2328-2330.

[3] 李金花, 李珂. 心臟術(shù)后伴胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的護(hù)理分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011, 26(17): 1580-1582.

[4] Schumam A, Tierney M. Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults [J]. Intensive Care Med, 2004, 30: 804-810.

王蓉(1983-)，女，山東濟(jì)南，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

陳林，E-mail：lwxyzcl@163.com

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.015

2016-01-06)