黃婭娟 高俊龍 劉訓(xùn)華 楊森 呂志紅

(1.湖北省黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000； 2.臺(tái)灣彰化基督教醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人彰化基督教醫(yī)院，臺(tái)灣 彰化 500037)

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·護(hù)理管理·

基于JCI評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院有害物質(zhì)的實(shí)踐

黃婭娟1高俊龍2劉訓(xùn)華1楊森1呂志紅1

(1.湖北省黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000； 2.臺(tái)灣彰化基督教醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人彰化基督教醫(yī)院，臺(tái)灣 彰化 500037)

目的 探討將JCI評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐醫(yī)院有害物質(zhì)管理的有效性。方法 選擇我院2014年7月-12月以JCI為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理實(shí)施前的有害物質(zhì)安全核查數(shù)據(jù)為對(duì)照組，2015年1月-6月以JCI為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理實(shí)施后的有害物質(zhì)安全核查數(shù)據(jù)為觀察組。監(jiān)測(cè)記錄有害物質(zhì)安全核查合格率。結(jié)果 觀察組有害物質(zhì)安全核查合格率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 以 JCI標(biāo)準(zhǔn)中有害物質(zhì)管理的衡量要素為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高了有害物質(zhì)安全核查合格率，對(duì)提高醫(yī)院安全管理體系，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，科學(xué)、有效地管理醫(yī)院有害物質(zhì)具有重要意義。

有害物質(zhì)管理； 合格率； 國際聯(lián)合委員會(huì)； 醫(yī)院安全管理

Hazardous substances management; Pass rate; JCI; Hospital safety management

有害物質(zhì)是指能對(duì)接觸者健康造成急性或慢性不良影響的物品，能對(duì)環(huán)境造成污染的物品，醫(yī)院內(nèi)的有害物質(zhì)主要有危險(xiǎn)化學(xué)品、氣體鋼瓶、醫(yī)療廢棄物、化療藥物、放射性物質(zhì)。JCI即國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint CommissionInternational,JCI)，是全球公認(rèn)的醫(yī)院管理質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，是醫(yī)院走向國際醫(yī)療市場(chǎng)的通行證，能有效地增強(qiáng)全員的質(zhì)量安全意識(shí)，建立適合醫(yī)院的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，提高同質(zhì)服務(wù)水準(zhǔn)，提高醫(yī)院內(nèi)涵，促進(jìn)品牌提升[2]。我院按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有害物質(zhì)進(jìn)行管理。現(xiàn)將有害物質(zhì)管理方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年7月-12月，以JCI為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理實(shí)施前的有害物質(zhì)安全核查數(shù)據(jù)為對(duì)照組，2015年1月-6月，以JCI為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理實(shí)施后的有害物質(zhì)安全核查數(shù)據(jù)為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施無JCI標(biāo)準(zhǔn)的有害物質(zhì)管理方法。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于JCI標(biāo)準(zhǔn)FMS.5中的管理要求進(jìn)行有害物質(zhì)管理。核查方法：由醫(yī)院有害物質(zhì)安全管理員按序核查，以確保全院所有使用有害物質(zhì)的科室至少核查一次，使用的查檢工具為有害物質(zhì)安全核查表，有22個(gè)查檢項(xiàng)目，核查頻率為每月核查科室數(shù)12個(gè)。我們成立以主管副院長為組長的有害物質(zhì)管理小組，成員包括保障、護(hù)理、后勤服務(wù)、院感及綜治辦等部門主管。管理小組制訂了有害物質(zhì)管理制度及活動(dòng)方案，對(duì)照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)中有害物質(zhì)管理的衡量要素，對(duì)全院各科室有害物質(zhì)的儲(chǔ)存、使用、管理等情況進(jìn)行梳理，對(duì)存在的缺陷進(jìn)行分析，制訂整改措施并落實(shí)。措施如下：(1)制訂SOP文件，重視醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全，建立有效的管理制度并加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)主要責(zé)任部門/人，規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)的操作流程，從源頭上控制有害物質(zhì)的接觸機(jī)會(huì)和接觸人群。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)：保證每位在職、外包員工接受培訓(xùn)，使他們掌握信息，認(rèn)識(shí)有害物質(zhì)的危害性，提高自身防護(hù)意識(shí)，自覺落實(shí)防護(hù)措施，規(guī)范各項(xiàng)操作，避免受到傷害或傷害他人。(3)建立全院有害物質(zhì)清單：包括危險(xiǎn)化學(xué)品、氣體鋼瓶、醫(yī)療廢棄物、化療藥物的目錄清單。截至2015年8月統(tǒng)計(jì)全院共有危險(xiǎn)化學(xué)品和氣體鋼瓶60種，分布于73個(gè)科室。檢驗(yàn)科是使用危險(xiǎn)化學(xué)品種類最多的科室，有22種。使用最廣泛、分布科室最多的前三種為三氯異氰脲酸鈉速溶泡騰制劑、壓縮氧、75%乙醇。(4)制訂有害物質(zhì)安全技術(shù)說明書(MSDS)，包括危害途徑、急救措施、消防措施、泄露應(yīng)急處置、接觸個(gè)體防護(hù)、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性等，將其放置在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，使員工在緊急狀態(tài)下能夠及時(shí)取閱。(5)根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《化學(xué)品安全標(biāo)簽編寫規(guī)定》統(tǒng)一制作有害物質(zhì)標(biāo)識(shí)GHS，張貼在化學(xué)品瓶身及柜門外。(6)建立物質(zhì)供應(yīng)鏈，形成物流配送體系，及時(shí)配送，減少二級(jí)庫存[5]。由保障部進(jìn)行出、入庫管理。對(duì)有害物質(zhì)的供方進(jìn)行環(huán)保和職業(yè)安全評(píng)價(jià)。各科室根據(jù)業(yè)務(wù)需求以《有害物質(zhì)物質(zhì)采購申請(qǐng)》提出采購申請(qǐng)，經(jīng)使用部門及采購部門主管批準(zhǔn)、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行采購。采購時(shí)盡量選用環(huán)保型化學(xué)品，并通過查詢資料或向供方索取MSDS。入庫時(shí)，經(jīng)采購員、倉庫保管員檢驗(yàn)確認(rèn)標(biāo)識(shí)、批號(hào)、效期等合格才能入庫?；瘜W(xué)品應(yīng)專庫存放并按《危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存表》分類、分區(qū)存放，執(zhí)行先進(jìn)先出的原則。嚴(yán)格控制倉庫的溫、濕度。領(lǐng)用時(shí)填寫《有害物質(zhì)物質(zhì)領(lǐng)用申請(qǐng)》，寫明領(lǐng)用用途,并按需求限制領(lǐng)用量。(7)統(tǒng)一購置易燃易爆柜和強(qiáng)酸強(qiáng)堿柜(金屬材料制作)，雙人雙鎖存放管理，定期檢查，限制儲(chǔ)存，有使用登記臺(tái)賬。(8)化療藥物及甲醛等化學(xué)品配制過程加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免接觸，運(yùn)送時(shí)使用運(yùn)送箱或防爆箱，有GHS標(biāo)識(shí)。(9)制訂有害物質(zhì)事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故應(yīng)急救援小組，并定期組織應(yīng)急演練。有噴濺、潑灑處置流程和處置用具，如化學(xué)品潑灑包、洗眼器、沖淋器等。(10)建立醫(yī)療廢棄物管理制度，正確區(qū)分各類醫(yī)療廢物、外貼標(biāo)簽、正確收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲(chǔ)。⑾放射性物質(zhì)(含有放射性物質(zhì)的固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)的物質(zhì)，包括在腫瘤定位、體內(nèi)器官透視、放射性治療及實(shí)驗(yàn)室研究中未用的液體及接受放射性物質(zhì)治療的病人及其排泄物)有明確的標(biāo)識(shí)，保證密封，單獨(dú)存儲(chǔ)，建立特殊操作程序。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有害物質(zhì)安全核查合格率=有害物質(zhì)安全核查合格項(xiàng)目數(shù)/有害物質(zhì)安全核查適用項(xiàng)目數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有害物質(zhì)安全核查合格率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組有害物質(zhì)安全核查合格率 個(gè)

3 討論

有害物質(zhì)廣泛分布于醫(yī)院各科室，從它的生產(chǎn)到使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^程中，如果控制不當(dāng)，極易發(fā)生事故。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全是近年來衛(wèi)生行政管理部門日益關(guān)注的重要問題[3]。所以，有害物質(zhì)的管理應(yīng)該引起高度重視，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，使醫(yī)護(hù)人員充分利用安全防護(hù)措施，做到科學(xué)防范，安全履職，最大限度地爭(zhēng)取職業(yè)行為中的安全性。

我國《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第五版)》等為有害物質(zhì)安全管理提供了依據(jù)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)單位還沒有完善的有害物質(zhì)管理體系可循。我院2015年5月高分通過JCI評(píng)審，其中設(shè)施管理與安全(Facility management and safety,FMS)是JCI認(rèn)證的重要組成部分[4]。本研究中，對(duì)照組的合格率為77.5%，通過上述措施，觀察組的合格率為95.2%(P<0.01)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，有效提高了有害物質(zhì)安全核查合格率。有害物質(zhì)安全管理不是一朝一夕、一蹴而就的工作，而是一個(gè)不斷發(fā)展的過程。我們以 JCI標(biāo)準(zhǔn)中有害物質(zhì)管理的衡量要素為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高了有害物質(zhì)安全核查合格率，它對(duì)提高醫(yī)院安全管理體系、對(duì)事故的發(fā)生發(fā)展的預(yù)判能力，將安全隱患扼殺在搖籃里，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，科學(xué)、有效地管理醫(yī)院有害物質(zhì)具有重要意義。

[1] 董軍.知道做到：從 JCI 認(rèn)證到醫(yī)院評(píng)審[M].北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，2012：3-5.

[2] 李斌，王林森，哈維超，等.中國醫(yī)院進(jìn)行JCI認(rèn)證的意義和挑戰(zhàn)分析[J].中國醫(yī)院，2014,18(12)：33-34.

[3] 周賽亞.JCI標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院有害物質(zhì)管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2012，29(11)：22-24.

[4] 王羽，莊一強(qiáng)，孫陽，等譯.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) [M].4版，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：186-187.

[5] 張小明，謝婉花，曾華.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院二級(jí)庫房管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015,15(2)：127-129.

黃婭娟(1973-)，女，湖北黃石，本科，副主任護(hù)師，研究方向：急危重癥護(hù)理

呂志紅，E-mail：liuke0714@163.com

R472.1

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.011

2016-01-13)