高萌 李社莉

·綜合病例研究·

全垂體功能減退癥繼發(fā)三系細(xì)胞減少一例

高萌 李社莉

全垂體功能減退是一種全身性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)輕重緩急不一，主要取決于垂體破壞程度和速度，可產(chǎn)生一系列的內(nèi)分泌腺功能減退的表現(xiàn)，形成了臨床上復(fù)雜的癥候群。垂體功能減退中常見的血液學(xué)異常為貧血，但以三系細(xì)胞減少首診者臨床較少見。該文報(bào)道1例全垂體功能減退癥繼發(fā)三系細(xì)胞減少患者，為提高該病的臨床認(rèn)識提供借鑒。

全垂體功能減退癥；三系細(xì)胞減少；垂體危象；顱咽管瘤術(shù)后

全垂體功能減退是指一種或多種垂體激素的缺乏，垂體或下丘腦的多種病損累及垂體的內(nèi)分泌功能，當(dāng)垂體全部或絕大部分被毀壞后，可產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌功能減退的表現(xiàn)?，F(xiàn)將我科收治的一例以三系細(xì)胞減少首診者報(bào)道如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，23歲。以“間斷乏力20余日，加重伴齒齦滲血2 d”于2015年7月2日入院。20余日前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏軟，2 d前患者出現(xiàn)間斷齒齦滲血，今齒齦出血增加伴雙下肢散在出血斑，急往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示三系細(xì)胞減少，予齒齦填塞止血轉(zhuǎn)來我院。既往17年前行“顱咽管瘤術(shù)”，后予激素(潑尼松、左甲狀腺素及去氨加壓素)替代治療，4年前停用潑尼松，3月前停用左甲狀腺素鈉及去氨加壓素。生長發(fā)育落后于同齡，無月經(jīng)來潮。

體格檢查：體溫35.5℃，心率44次/分，呼吸19次/分，血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，淺昏迷狀態(tài)，體型肥胖，上腹部及右側(cè)耳后、頦下皮膚黏膜可見散在出血點(diǎn)，胸骨無壓痛。雙下肺呼吸音低，左下肺可聞及濕性啰音。心率44次/分，律齊。腹部未見明顯異常。無腋毛，乳房及外陰呈TannerⅡ期，腰骶部及雙下肢中度凹陷性水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞1.30×109/L，紅細(xì)胞2.86×109/L，血紅蛋白92 g/L，血小板7×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.086×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比3.34%。垂體相關(guān)檢查：T30.34 nmol/L(參考值0.92～2.79 nmol/L)、T447.80 nmol/L(參考值58.1～170 nmol/L)、FT47.37 μmol/L(參考值11.5～22.7 μmol/L)、FT32.19 μmol/L(參考值3.5～6.5 μmol/L)、TSH 2.29 IU/L(參考值0.35～5.50 IU/L)。催乳素 1 218.93 IU/L(參考值59～619 IU/L)、促黃體生成素0.28 IU/L(參考值15.9～54.0 IU/L)、卵泡刺激素1.69 IU/L(參考值23.0～116.3 IU/L)、雌二醇139.59 pmol/L(參考值<118.2 pmol/L)、睪酮0.58 nmol/L(參考值0.5～2.6 nmol/L)、孕酮<0.67 nmol/L(參考值<2.23 nmol/L)。尿比重1.010(參考值1.015～1.025)。胰島素樣生長因子(IGF-1)<25.0 ng/ml(參考值219.0～644.0 ng/ml)。鉀3.0～4.9 mmol/L，鈉135～164 mmol/L。隨機(jī)血糖2.9 mmol/L。外周血涂片未見幼稚細(xì)胞，白細(xì)胞分類以中性分葉核粒細(xì)胞為主，占88%，淋巴細(xì)胞7%，單核細(xì)胞5%，各類細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，成熟紅細(xì)胞大小均等，血小板少見。骨髓穿刺：有核細(xì)胞減少，粒系以成熟期多見，細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，紅系罕見，淋巴細(xì)胞未見異常，未見巨核細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小均等，血小板散在少見(圖1)。骨髓活檢病理報(bào)告：造血組織增生活躍，粒紅比大致正常，粒系以中幼及以下階段為主，中幼及以上階段比例略增高，淋巴細(xì)胞散在，紅系及巨核細(xì)胞未見明顯異常。婦科B超：盆腔內(nèi)所見，幼稚子宮？雙下肢靜脈超聲：未見明顯異常。骨齡檢查：骺線已閉。骨密度：骨量丟失。X線胸片示雙肺炎癥。腹部B超：膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲(泥沙樣結(jié)石？)，脾大(厚度5.8 cm，腸徑約16.3 cm)。

圖1 全垂體功能減退癥繼發(fā)三系細(xì)胞

三、 診斷及治療

入院后診斷：全垂體功能減退癥，垂體危象(混合型)；顱咽管瘤術(shù)后；重度電解質(zhì)紊亂；三系細(xì)胞減少癥；雙肺肺炎。給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及尿量、靜脈滴注氫化可的松后逐漸減量至口服潑尼松、左甲狀腺素鈉后，仍存在高鈉血癥，尿量>5 000 ml，尿比重降至1.000，予去氨加壓素替代后，尿量減少，血鈉下降，同時(shí)予升高白細(xì)胞、血小板、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、營養(yǎng)支持等治療后病情好轉(zhuǎn)出院，囑口服潑尼松早5 mg，晚2.5 mg；左甲狀腺素鈉125 μg/d；戊酸雌二醇0.3 mg/d(月經(jīng)周期第1～25日)，黃體酮50 mg/d(月經(jīng)周期第12～25日)治療；去氨加壓素0.05 mg，2次/日；維D鈣咀嚼片300 mg，2次/日；骨化三醇0.25 μg，2次/日；維生素B4 20 mg，3次/日；氨肽素1.0 g，3次/日治療。1個月后復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)、甲狀腺功能均未見明顯異常。至2015年7月9日患者已規(guī)律隨訪1年，予相應(yīng)激素替代并逐漸減量后，目前月經(jīng)規(guī)律，雙乳房TannerⅣ期，尿比重1.005，血常規(guī)、血電解質(zhì)、甲狀腺功能均未見明顯異常。

討 論

本例患者為青年女性，既往有顱咽管瘤切除術(shù)及停用激素替代病史，入院時(shí)存在低體溫、低血糖、低血壓，診斷“全垂體功能減退癥，垂體危象(混合型)顱咽管瘤術(shù)后”，對于本例垂體危象的處理，首先靜脈給予葡萄糖及糖皮質(zhì)激素，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量，繼而改口服替代治療。

患者入院后尿崩癥表現(xiàn)不典型，無煩渴、多尿，日尿量最多2 750 ml，且反復(fù)查尿比重不低，當(dāng)補(bǔ)充垂體前葉激素后，尿崩癥狀逐漸明顯，尿量>5 000 ml，尿比重1.000。其原因考慮垂體前葉功能受損嚴(yán)重，從而掩蓋垂體后葉功能受損病情，當(dāng)糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，該激素對腎集合管水分返回彌散的阻止作用消失，而且溶質(zhì)的排泄減少。此外，邢光等[1]認(rèn)為這是激素的允許作用，能夠自行恢復(fù)正常。該例患者予去氨加壓素治療后，血鈉降低，尿量減少。筆者體會在中樞性尿崩癥合并腺垂體功能不足者，當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后，尿崩癥癥狀常會加重，去氨加壓素劑量需加量。當(dāng)中樞性尿崩癥患者癥狀突然減輕，需考慮合并腺垂體功能減退的可能。

關(guān)于三系細(xì)胞減少與垂體前葉激素的關(guān)系目前是未知的[2]。一個在骨髓與垂體之間直接的因果關(guān)系可能是用激素替代療法可以快速改善血液系統(tǒng)異常[3-6]。Lang等[2]的研究也表明對糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素替代治療骨髓可有迅速的應(yīng)答，經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為這就是兩者的聯(lián)系。垂體功能減退患者中，出現(xiàn)三系細(xì)胞減少比較少見，該患者三系細(xì)胞嚴(yán)重減少，且血小板顯著下降，骨髓活檢排除血液系統(tǒng)疾病，其原因可能是：①甲狀腺素對紅細(xì)胞的生成有直接的刺激作用[7]。其缺乏時(shí)，影響促紅細(xì)胞生成素(EPO)合成，骨髓造血功能減低，可致貧血。甲狀腺功能減退時(shí)骨髓微環(huán)境處于低氧狀態(tài)，骨髓增生不良、集落刺激因子、粒細(xì)胞釋放因子生成減少，導(dǎo)致粒細(xì)胞增生、成熟、釋放障礙，從而表現(xiàn)外周血粒細(xì)胞減少。②糖皮質(zhì)激素可刺激骨髓造血，大多數(shù)效應(yīng)是通過鹽皮質(zhì)激素受體(GR)和糖皮質(zhì)激素受體(MR)完成的。GR幾乎存在于所有有核細(xì)胞。因此糖皮質(zhì)激素可作用于紅系祖細(xì)胞上的GR促進(jìn)紅細(xì)胞生成。③Merchav等[8]的體外實(shí)驗(yàn)證明生長激素可通過IGF-1增加紅細(xì)胞的生成。④雄激素可刺激腎臟產(chǎn)生EPO，間接觸發(fā)造血干細(xì)胞分化為原紅細(xì)胞。⑤當(dāng)腺垂體功能減退時(shí)，胃腸道功能紊亂，食欲不振，導(dǎo)致造血原料缺乏而引起貧血。因此，長期腺垂體功能減退時(shí)，上述激素分泌不足，骨髓儲備不足，脾臟代償性增大導(dǎo)致三系細(xì)胞減少?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，遇到類似疾病，積極予激素替代，補(bǔ)充葉酸、維生素B12、鐵劑，升血小板、白細(xì)胞等對癥治療的同時(shí)盡快骨髓穿刺及活檢排除血液系統(tǒng)疾病。

[1]邢光，母義明.淋巴細(xì)胞性垂體炎.新醫(yī)學(xué)，2008，39(4):214-216.

[2]Lang D, Mead JS, Sykes DB. Hormones and the bone marrow: panhypopituitarism and pancytopenia in a man with a pituitary adenoma. J Gen Intern Med, 2015,30(5):692-696.

[3]Fatma M, Mouna E, Nabila R, Mouna M, Nadia C, Mohamed A. Sheehan’s syndrome with pancytopenia: a case report and review of the literature. J Med Case Rep, 2011,5:490.

[4]Laway BA, Bhat JR, Mir SA, Khan RS, Lone MI, Zargar AH. Sheehan’s syndrome with pancytopenia-complete recovery after hormone replacement(case series with review). Ann Hematol, 2010,89(3):305-308.

[5]Holmes CI, Shepherd P, Walker JD. Panhypopituitarism secondary to a macroprolactinoma manifesting with pancytopenia: case report and literature review. Endocr Pract, 2011,17(2):e32-e36.

[6]Laway BA, Mir SA, Bhat JR, Lone MI, Samoon J, Zargar AH. Hematological response of pancytopenia to glucocorticoids in patients with Sheehan’s syndrome. Pituitary, 2012,15(2):184-187.

[7]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué).上海:上?？茖W(xué)出版社，2011，346-347.

[8]Merchav S，Tatarsky I，Hochberg Z.Enhancement of erythropoiesis in vitro by human growth hormone is mediated by insulin-like growth factor I.Br J Haematol，1988，70(3):267-271.

(本文編輯：楊江瑜)

A case of pancytopenia secondary to panhypopituitarism

GaoMeng，LiSheli.

DepartmentofEndocrinology,Yan’anUniversityAffiliatedHospital,Yan’an716000，China

，LiSheli，E-mail:ya116116@126.com

Panhypopituitarism is a systemic endocrine system disease with complex etiologies and varying degree of clinical manifestations that mainly depend on the severity and speed of pituitary damage. It can provoke a series of manifestations of the hypoendocrinism which form complex clinical syndromes. Anemia is a common hematologic abnormality of panhypopituitarism. However, pancytopenia as the initial presentation is rarely encountered in clinical practice. Herein, we reported one case presenting with pancytopenia secondary to panhypopituitarism, aiming to deepen the understanding of this disease.

Panhypopituitarism; Pancytopenia; Pituitary crisis; Post-craniopharyngioma surgery

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.012

716000 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

，李社莉，E-mail：ya116116@126.com

2016-07-06)