徐靜 許紅雁 范舒舒

·臨床研究論著·

羊膜腔灌注術(shù)治療未足月妊娠羊水過(guò)少的療效觀察

徐靜 許紅雁 范舒舒

目的 探討羊膜腔灌注術(shù)在治療未足月妊娠羊水過(guò)少的臨床療效和安全性。方法 選擇未足月妊娠診斷羊水過(guò)少的孕婦98例，以其中行羊膜腔灌注術(shù)治療的48例為觀察組、行靜脈補(bǔ)液治療的50例為對(duì)照組，比較2組的妊娠結(jié)局、羊水指數(shù)變化及孕齡延長(zhǎng)時(shí)間以及新生兒結(jié)局。結(jié)果 觀察組經(jīng)陰道順產(chǎn)比例、治療結(jié)束時(shí)和治療后1周羊水指數(shù)、孕齡延長(zhǎng)時(shí)間、孕至35周以上分娩比例及新生兒體質(zhì)量均較對(duì)照組增加，新生兒轉(zhuǎn)入ICU比例較對(duì)照組低(P均<0.05)；2組胎兒畸形檢出率、活產(chǎn)兒比例以及胎膜早破、羊水混濁、新生兒窒息比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 羊膜腔灌注術(shù)可有效增加未足月妊娠羊水過(guò)少孕婦的羊水指數(shù)、延長(zhǎng)孕齡，安全性高。

羊膜腔灌注術(shù)；羊水過(guò)少；未足月妊娠

羊水過(guò)少指妊娠晚期羊水量少于300 ml，其與妊娠并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重影響母胎預(yù)后。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠足月羊水過(guò)少者應(yīng)迅速終止妊娠，而對(duì)于妊娠未足月羊水過(guò)少者應(yīng)行增加羊水量的期待治療，以延長(zhǎng)孕周、改善圍生兒預(yù)后[2]。傳統(tǒng)增加羊水量方法為母體口服補(bǔ)液或靜脈注射補(bǔ)液法等，療程長(zhǎng)、效果欠佳，且中藥丹參、川芎嗪等用于靜脈滴注有一定風(fēng)險(xiǎn)。羊水過(guò)少孕婦往往因糾治無(wú)效而提前終止妊娠，而在35周前出生的早產(chǎn)兒預(yù)后差、并發(fā)癥多。既往有學(xué)者于產(chǎn)時(shí)使用羊膜腔灌注術(shù)治療羊水過(guò)少，但對(duì)于羊膜腔灌注術(shù)治療妊娠未足月羊水過(guò)少的相關(guān)報(bào)道較少。為此，本研究比較了羊膜腔灌注術(shù)與傳統(tǒng)靜脈輸液在治療未足月妊娠羊水過(guò)少的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2010年9月至2015年9月我院產(chǎn)前超聲檢查羊水指數(shù)< 5 cm、妊娠<35周的未足月羊水過(guò)少孕婦98例[1]。排除：胎膜早破致羊水過(guò)少，各種原因?qū)е碌拿撍闆r，妊娠期出現(xiàn)妊娠高血壓疾病或服用利尿藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和ACEI等藥物者。98例孕婦的年齡為22～42歲，初診羊水過(guò)少時(shí)孕28～34+6周，均為單胎妊娠?；颊甙醋栽冈瓌t選擇治療方案，以同意行羊膜腔灌注術(shù)的48例孕婦為觀察組，選擇靜脈補(bǔ)液的50例為對(duì)照組。2組孕婦的年齡、孕周、治療前羊水指數(shù)等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。研究設(shè)計(jì)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得入組孕婦的書(shū)面知情同意。

組 別例數(shù)年齡(歲)孕周(周)治療前羊水指數(shù)(cm)觀察組4829.3±5.130.9±1.742.5±5.2對(duì)照組5028.3±5.031.5±1.843.3±4.9t值0.9801.6950.784P值0.3300.0930.435

二、治療方法

觀察組：孕婦首先排除先兆早產(chǎn)。術(shù)前30 min口服硝苯地平10 mg抑制子宮收縮，測(cè)量孕婦體溫及行超聲檢查。囑孕婦排空膀胱后取仰臥位，常規(guī)腹部手術(shù)野的消毒、鋪巾，腹部B超引導(dǎo)選擇穿刺點(diǎn)，探頭輕壓腹壁后固定，盡量避開(kāi)胎盤(pán)所在的子宮壁，對(duì)于無(wú)法避開(kāi)的前壁胎盤(pán)盡可能取胎盤(pán)薄的區(qū)域。測(cè)進(jìn)針深度，使用22號(hào)150 mm長(zhǎng)的羊水穿刺針(意大利產(chǎn))經(jīng)腹穿刺，垂直進(jìn)針，快速沿著穿刺引導(dǎo)線經(jīng)皮膚進(jìn)入腹壁各層，突破子宮壁，沖擊樣刺入羊膜腔。無(wú)羊水時(shí)可先推注10～20 ml 37℃的生理鹽水試探，若無(wú)明顯阻力，且羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)雪花狀漂浮物及液性暗區(qū)，可確認(rèn)針尖進(jìn)入羊膜腔內(nèi)。然后滴注輸入37℃ 的生理鹽水，輸液速度為16～25 ml/min。結(jié)合孕婦灌注時(shí)自覺(jué)癥狀決定輸液量，一般為300～500 ml，輸液目標(biāo)為超聲顯示羊水指數(shù)超過(guò)8 cm[3]。妊娠28周～33+6周的孕婦先抽取2 ml羊水行泡沫實(shí)驗(yàn)，若陰性，則灌注時(shí)羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10 mg 促胎肺成熟。術(shù)畢上回針芯，穿刺部位局部壓迫約30 min。需抽臍血行產(chǎn)前診斷者，再次B超定位行臍靜脈穿刺術(shù)。對(duì)照組孕婦僅采用靜脈補(bǔ)液治療，每日靜脈滴注生理鹽水2 000 ml，療程7 d；妊娠28～33+6周的孕婦予肌內(nèi)注射地塞米松6 mg，每12 h 1次，共4次，以促胎肺成熟。期間囑孕婦盡量多喝水。2組孕婦均于1個(gè)療程結(jié)束后行彩色多普勒超聲(彩超)檢查，篩查胎兒各主要臟器結(jié)構(gòu)，特別是泌尿系統(tǒng)；治療結(jié)束1周后均再次行彩超檢查，測(cè)量羊水指數(shù)。

三、觀察指標(biāo)

治療后對(duì)2組患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)孕期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)再次治療，適時(shí)終止妊娠。終止妊娠指征：對(duì)妊娠已足月、胎兒可于子宮外存活者，或合并胎盤(pán)功能不良、胎兒窘迫破膜時(shí)羊水少且胎糞嚴(yán)重污染者。分別于產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后觀察羊水量及性狀、母胎并發(fā)癥、新生兒出生情況，并于產(chǎn)后6周隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組羊水過(guò)少孕婦的妊娠結(jié)局比較

觀察組共檢出3例胎兒畸形，其中羊膜腔灌注術(shù)后經(jīng)彩超檢出胎兒泌尿系統(tǒng)畸形2例(包括嬰兒型多囊腎1例，雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎1例)，經(jīng)臍靜脈穿刺產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)染色體核型異常(21-三體)1例；對(duì)照組經(jīng)治療后超聲檢出1例胎兒雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎。2組胎兒畸形檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組發(fā)生死胎1例(僅行1次羊膜腔灌注，且未行臍靜脈穿刺術(shù)，為術(shù)后3 d發(fā)生，尸體解剖考慮臍動(dòng)脈1條閉鎖、1條狹窄)，對(duì)照組發(fā)生死胎1例(可能與羊水過(guò)少、臍帶受壓影響供氧有關(guān))，2組死胎率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療期間，觀察組3例曾出現(xiàn)胎心率減慢，均為臍靜脈穿刺后出現(xiàn)，經(jīng)吸氧、口服或靜脈滴注葡萄糖、靜脈注射阿托品治療后胎心率好轉(zhuǎn)。穿刺后15 d內(nèi)無(wú)發(fā)生胎膜早破、穿刺感染、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞等穿刺并發(fā)癥。2組活產(chǎn)兒比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組經(jīng)陰道順產(chǎn)比例較對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組羊水過(guò)少

注：a校正χ2檢驗(yàn)；bFisher確切概率法

二、治療后觀察組與對(duì)照組過(guò)少孕婦的羊水指數(shù)、孕齡延長(zhǎng)時(shí)間比較

2組均以妊娠結(jié)局為活產(chǎn)兒者納入統(tǒng)計(jì)，其中觀察組的44例孕婦中，接受1 次羊膜腔灌注32例、2次灌注10例、3次灌注2例。治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1周復(fù)查，觀察組的羊水指數(shù)增加量均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。以診斷羊水過(guò)少開(kāi)始治療日至終止妊娠日這段時(shí)間的天數(shù)為孕齡延長(zhǎng)時(shí)間，觀察組的孕齡延長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05) ，見(jiàn)表3。觀察組孕35周以上分娩33例(75%)，其中孕足月分娩17例(38%)；對(duì)照組孕35周以上分娩25例(52%)，其中孕足月分娩12例(36%)；2組孕35周以上分娩比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.175，P=0.023)、孕足月分娩孕婦比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 觀察組與對(duì)照組羊水過(guò)少孕婦的妊娠結(jié)局比較±s)

三、觀察組與對(duì)照組的新生兒結(jié)局比較

觀察組新生兒體質(zhì)量為(2 456±352)g，高于對(duì)照組的(2 255±462)g(t=2.328，P=0.022)。新生兒轉(zhuǎn)NICU比例低于對(duì)照組(P< 0.05)，2組發(fā)生羊水混濁、新生兒窒息比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組新生兒結(jié)局比較 例(%)

組 別例數(shù)羊水混濁新生兒窒息轉(zhuǎn)新生兒ICU觀察組448(18.18%)4(9.09%)17(38.64%)對(duì)照組4810(20.83%)3(6.25%)29(60.42%)χ2值0.103-3.957P值0.7490.706a0.047

注：aFisher確切概率法

討 論

羊水在胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育中有非常重要的生理功能：①為胎兒提供一個(gè)恒溫、恒壓的生長(zhǎng)環(huán)境；②提供一個(gè)活動(dòng)空間，起到保護(hù)胎兒避免外界環(huán)境的機(jī)械性損傷作用；③當(dāng)子宮收縮時(shí)，又避免宮腔內(nèi)壓力直接作用于胎兒。羊水過(guò)少發(fā)生率為0.4%～4%，為妊娠期常見(jiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。目前，臨床上主要運(yùn)用羊水指數(shù)診斷羊水過(guò)少。超聲對(duì)診斷羊水過(guò)少的敏感度為77%，特異度為95%[2]。既往文獻(xiàn)對(duì)羊膜腔灌注治療羊水過(guò)少的報(bào)道多為產(chǎn)時(shí)進(jìn)行的，而對(duì)于妊娠未足月期間治療羊水過(guò)少的臨床觀察報(bào)道較少。

羊水過(guò)少發(fā)生在妊娠32周前，不但致使胎兒發(fā)育空間不足而導(dǎo)致胎兒組織器官的畸形，而且還增加了胎盤(pán)和臍帶受壓的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。當(dāng)羊水量少于50 ml時(shí)，圍生兒病死率高達(dá)88%[1]。本研究中，對(duì)照組有1例出現(xiàn)死胎，有可能與該因素有關(guān)。此外，由于無(wú)正常羊水作為透聲窗，胎兒各臟器顯示不夠清晰，影響了超聲對(duì)胎兒產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性[4]。另外，羊水過(guò)少還會(huì)影響孕婦對(duì)分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇。Dad等[5]認(rèn)為，羊膜腔灌注治療羊水過(guò)少可改善超聲診斷成像、減少胎兒肺發(fā)育不良和畸形、延長(zhǎng)孕周，降低新生兒并發(fā)癥、提高新生兒存活率等。

本研究中，觀察組經(jīng)羊膜腔灌注術(shù)治療結(jié)束時(shí)及治療后1周羊水指數(shù)增加量均較對(duì)照組增加，說(shuō)明羊水灌注術(shù)能迅速增加宮內(nèi)羊水量。雖然羊膜腔灌注僅為對(duì)癥治療，孕婦治療后仍有可能再次羊水減少，而需要再次灌注或提前行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但其較經(jīng)母體補(bǔ)液再通過(guò)胎盤(pán)屏障達(dá)胎兒體內(nèi)而產(chǎn)生尿液增加羊水更直接，效果更明顯。其機(jī)制有可能是：羊膜腔灌注術(shù)有助于胎兒度過(guò)某些非胎兒因素引起的羊水過(guò)少階段，減少了胎兒因羊水過(guò)少引致的臍帶受壓、肢體受壓及肺部發(fā)育不良等發(fā)生。Takahashi等[6]曾用羊膜腔灌注術(shù)治療妊娠未滿26周并發(fā)羊水過(guò)少及胎兒生長(zhǎng)受限胎兒，也認(rèn)為羊膜腔灌注術(shù)是有效的。不僅如此，羊膜腔灌注治療較補(bǔ)液法在縮短住院時(shí)間，避免大量補(bǔ)液也有一定意義。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組孕齡延長(zhǎng)時(shí)間、孕至35周以上分娩和陰道順產(chǎn)比例及新生兒體質(zhì)量均有所增加，而新生兒轉(zhuǎn)入ICU比例低于對(duì)照組，說(shuō)明羊膜腔灌注術(shù)治療未足月妊娠羊水過(guò)少在延長(zhǎng)孕齡，降低剖宮產(chǎn)率，改善圍生兒結(jié)局效果較靜脈補(bǔ)液更明顯。這可能是因?yàn)檠蚰で还嘧⑿g(shù)經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺，除輸入生理鹽水以緩解臍帶受壓等高危因素達(dá)到延長(zhǎng)孕周外，還可使肺泡與羊膜腔壓力梯度下降以利胎肺發(fā)育。另外，術(shù)中還根據(jù)病情需要，同時(shí)抽取羊水了解羊水性狀及胎肺成熟度，對(duì)胎肺尚未成熟的胎兒，在羊膜腔直接注入地塞米松，由羊水介質(zhì)通過(guò)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)或胎兒胃腸道吸收，直接作用于肺泡Ⅱ型細(xì)胞，更有效地促使胎肺成熟。故羊膜腔灌注在改善胎兒預(yù)后方面的效果較母體補(bǔ)液更佳[7]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，羊膜腔灌注術(shù)后超聲檢查診斷率可有所提高[8]。吳琦嫦等[9]的研究結(jié)果也顯示，57例患者第1次羊膜腔灌注術(shù)后，超聲檢查診斷率改善為85.96%?？紤]是通過(guò)羊膜腔灌注恢復(fù)正常羊水量，胎兒可活動(dòng)自如，解除一些被動(dòng)的異常姿勢(shì)，超聲檢查的聲窗亦可得到明顯改善，可較清楚地分辨胎兒的各主要臟器結(jié)構(gòu)。另外，在羊膜腔灌注術(shù)同時(shí)抽臍血行產(chǎn)前診斷，理論上會(huì)進(jìn)一步增加染色體核型異常胎兒的檢出率。但在本研究中，2組治療后檢出畸形比例間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)檎Ｈ巳褐刑夯伟l(fā)病率不高，本臨床研究樣本量不大，且研究的胎兒為孕28周后，部分畸形在該孕周前已行篩查處理，故羊膜腔灌注術(shù)對(duì)超聲檢查的影響有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

對(duì)于羊膜腔灌注的安全性方面的研究，本研究顯示觀察組的48例孕婦中，接受1次羊膜腔灌注32例、2 次灌注12 例、3 次灌注2例，均未出現(xiàn)術(shù)后15 d內(nèi)胎膜早破的病例，也未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等其他術(shù)后并發(fā)癥，產(chǎn)后檢查均未發(fā)現(xiàn)血性羊水，胎兒出生后體表檢查也未發(fā)現(xiàn)有新生兒刺傷的痕跡；而對(duì)照組出現(xiàn)2例胎膜早破。2組發(fā)生羊水混濁、新生兒窒息比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與Kozinszky等[10]一致，故認(rèn)為羊膜腔灌注治療未足月妊娠羊水過(guò)少是安全的。

提高羊膜腔灌注的安全性，必須嚴(yán)格排除穿刺禁忌證，術(shù)前需認(rèn)真詢問(wèn)病史、體格檢查，對(duì)近期有發(fā)熱、流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆者需控制病情后再進(jìn)行羊膜腔灌注。術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺點(diǎn)盡量避開(kāi)胎盤(pán)及胎兒，尤其避開(kāi)臍帶插入處。對(duì)羊水極少的病例，可在胎兒頸部凹陷處尋找入針點(diǎn)，必要時(shí)可采取二步法進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下先刺入子宮壁近子宮腔處，再小幅度沖擊樣刺入羊膜腔內(nèi)。穿刺時(shí)超聲探頭適當(dāng)下壓，使腹壁緊密貼敷在宮壁上，排擠避開(kāi)母體腸管，避免穿刺針刺傷母體腸管。只要術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求進(jìn)行，術(shù)后無(wú)需常規(guī)使用抗生素，僅需術(shù)前、術(shù)后適當(dāng)抑制子宮收縮。手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)也很重要，加強(qiáng)穿刺過(guò)程中的監(jiān)護(hù)，可有效減少手術(shù)中及手術(shù)后胎膜早破、胎盤(pán)早剝、感染、羊水栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

羊膜腔灌注后羊水指數(shù)是判斷圍生兒結(jié)局及是否應(yīng)再次行羊膜腔灌注術(shù)以延長(zhǎng)孕周的參考依據(jù)。Tan等[11]報(bào)道，當(dāng)灌注的羊水量得到維持，有75%的孕婦的孕周得以延長(zhǎng)。Hsu等[12]報(bào)道，若第1次羊膜腔灌注術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)嚴(yán)重羊水過(guò)少，甚至無(wú)羊水，其妊娠結(jié)局通常不良。這類情況可能在中期妊娠期間出現(xiàn)可能性更大。本研究選擇的均為晚期妊娠未足月的孕婦，故治療后較少出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，羊膜腔灌注能有效補(bǔ)充羊水，對(duì)延長(zhǎng)未足月羊水過(guò)少胎兒的孕周，改善圍生兒結(jié)局, 降低剖宮產(chǎn)率有一定的意義，在胎兒畸形等產(chǎn)前診斷上可能也有一定的價(jià)值。游澤山等[13]曾報(bào)道羊膜腔灌注術(shù)用于宮內(nèi)治療胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等，雖療效有待證實(shí)，但仍可見(jiàn)該技術(shù)有廣闊的應(yīng)用前景。

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(本文編輯：林燕薇)

Amnioinfusion in treatment of oligohydramnios in women with preterm pregnancy

XuJing,XuHongyan,FanShushu.

DepartmentofObstetrics,YuebeiPeople’sHospital,Shaoguan512026,China

，XuHongyan，E-mail：gdsgxhy@21cn.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of amnioinfusion in the treatment of oligohydramnios for women with preterm pregnancy. Methods Ninety eight preterm pregnancy patients diagnosed with oligohydramnios were collected in this investigation. In the observation group, 48 patients received amnioinfusion, and the remaining 50 patients received intravenous fluid infusion in the control group. The pregnant outcomes, variation of amniotic fluid index, prolonged gestational age and neonatal outcomes were statistically compared between two groups. Results Compared with the control group, the percentage of transvaginal natural birth, variation of amniotic fluid index upon the completion of treatment and one week after treatment, prolonged gestational age, the percentage of childbirth in women with over 35-week pregnancy and neonatal weight were significantly improved (allP<0.05), whereas the percentage of newborns transferred to NICU was considerably decreased in the observation group (allP<0.05). The detection rate of fetal abnormality, the percentage of live birth, premature rupture of membrane, amniotic fluid turbidity and the percentage of neonatal asphyxia did not significantly differ between two groups (allP>0.05). Conclusions Amnioinfusion is a safe treatment of oligohydramnios in preterm pregnancy women, which can significantly increase the amniotic fluid index and prolong the gestational age.

Amnioinfusion; Oligohydramnios; Preterm pregnancy

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.009

512026 韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院產(chǎn)科

，許紅雁，E-mail：gdsgxhy@21cn.com

2016-07-08)