許昌鳳，瑪依努爾·買買提明，宋鵬遠，伊力哈木·托合提，劉純紅

新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 a.超聲科；b.骨科，新疆 烏魯木齊 830063

高頻彩色多普勒超聲對足及踝部外傷性病變的診斷價值

許昌鳳a，瑪依努爾·買買提明a，宋鵬遠a，伊力哈木·托合提b，劉純紅a

新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 a.超聲科；b.骨科，新疆 烏魯木齊 830063

目的探討高頻彩色多普勒超聲對足及踝部外傷性病變的診斷價值。方法回顧性分析本院2013年1月～2015年9月收治的疑似足及踝部外傷性病變的47例患者的高頻彩色多普勒超聲檢查結果，觀察其聲像圖改變及特征，并將超聲檢查結果與MRI、X線檢查結果及手術病理結果進行對比分析。結果與手術病理結果比較，高頻彩色多普勒超聲診斷I型、II型、III型韌帶損傷的診斷符合率分別為71.4%、76.9%、80.0%；與MRI檢查結果比較，超聲診斷肌腱損傷的符合率為93.8%；超聲對骨折的診斷結果與X線診斷結果一致性較好。結論高頻彩色多普勒超聲對足及踝部外傷性病變具有較高的診斷價值，可作為足及踝部外傷的常規(guī)影像學檢查方法。

高頻彩色多普勒超聲；MRI；X線；足及踝部外傷性病變

足踝部因負重且活動頻繁，受傷的機會相對較多；同時足踝部解剖結構細微，組織結構眾多、復雜，病變種類繁多，損傷后如若治療不當可能發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，嚴重影響患者日后的生活質量。本研究回顧性分析了47例足及踝部外傷性病變患者的高頻彩色多普勒超聲聲像圖改變情況，總結了其特征，并與相應的手術病理結果、MRI及X線檢查結果進行了對比分析，旨在探討高頻彩色多普勒超聲對足及踝部外傷性病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年1月～2015年9月收治的47例疑診為足及踝部外傷性病變患者的高頻彩色多普勒超聲聲像圖的改變情況。其中，男31例，女16例；年齡24～73歲，平均48.4歲；病程時間1 h～7 d。研究對象均常規(guī)行MRI、X線檢查，其中25例韌帶損傷患者于檢查后7 d內進行外科手術治療。排除標準：對于隨訪過程中未行MRI、X線常規(guī)檢查的足及踝部損傷患者。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU-Elite、Philips IU22兩臺高頻彩色多普勒超聲診斷儀，應用頻率為9～17 MHz的高頻線陣探頭。選擇兩名資深超聲醫(yī)師對受檢者進行相關檢查，令患者充分暴露損傷部位，采用直接掃查法，即將探頭直接放置于涂有耦合劑的患處。囑患者采取坐位，跟腱檢查時取俯臥位，雙足自然下垂于檢查床邊。首先詢問病史，在患者主訴最痛處進行縱切掃查，逐層顯示皮膚、肌肉和肌腱走向及附著點、韌帶、關節(jié)及骨骼等，然后進行橫切觀察，并以對側（健側）作對比，進行實時動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)異常后應用彩色多普勒超聲觀察血流情況。

1.3 觀察指標

檢查過程中主要觀察韌帶、肌腱等損傷的部位、厚度、連續(xù)性、運動時的張力和活動度、內部回聲類型、血流分布情況、周邊有無血腫、關節(jié)間隙有無積液、雙側對比情況以及周圍結構的改變，比如是否伴有骨折、軟骨損傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用秩和檢驗對兩獨立樣本進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；采用Fisher確切概率法對超聲診斷結果和MRI檢查結果的符合率進行比較；采用Kappa檢驗對超聲與X-Ray兩種方法診斷足踝部骨折的一致性進行評價。

2 結果

47例患者中，韌帶損傷31例，其中I型11例，II型15例，III型5例；肌腱損傷16例，其中肌腱斷裂6例，肌腱不全撕裂10例；損傷后伴隨足踝部骨折21例。

2.1 高頻彩色多普勒超聲對足及踝部韌帶損傷的診斷分析

2.1.1 損傷韌帶超聲聲像圖表現(xiàn)

47例患者中，經(jīng)超聲診斷為韌帶損傷31例，均為單側肢體損傷。依據(jù)韌帶損傷的程度由輕到重分為3種類型[1]：I型（挫傷）、II型（部分撕裂傷）、III型（完全撕裂傷）。雙側對比條件下，11例I類損傷患者于聲像圖上可見到韌帶腫脹增厚，回聲減低，其內絲狀結構模糊或者消失，纖維走形尚連續(xù)；15例II類損傷患者韌帶發(fā)生腫脹，回聲增粗增強，韌帶部分連續(xù)性中斷，斷端間隙內有積液；5例III類損傷患者韌帶正常結構消失，纖維連續(xù)性完全中斷，斷端攣縮，代之以混合性回聲區(qū)改變，動態(tài)掃查時斷端無回聲區(qū)間距增大（圖1）。

圖1 左側距腓前韌帶斷裂患者超聲聲像圖，示等回聲，連續(xù)性于距骨端回聲中斷，術后診斷為韌帶斷裂，與超聲診斷相符。

2.1.2 韌帶各型損傷高頻超聲診斷結果與手術病理結果比較

31例經(jīng)超聲診斷為韌帶損傷的患者中，I型11例，II型15例，III型5例。其中，4例I型、2例II型韌帶損傷患者堅持選擇保守治療，余下25例患者均接受外科手術治療，術后診斷符合I型的5例，II型的16例，III型4例。將已行手術治療的25例韌帶損傷患者的超聲診斷結果與手術病理結果進行了對比，顯示韌帶各型損傷的超聲診斷例數(shù)與手術符合例數(shù)基本吻合（P＞0.05），具體結果見表1。

表1 韌帶損傷超聲診斷結果和手術病理結果比較（例）

2.2 高頻彩色多普勒超聲對足及踝部肌腱損傷的診斷分析

2.2.1 損傷肌腱超聲聲像圖表現(xiàn)

經(jīng)超聲診斷為肌腱損傷16例。6例肌腱斷裂聲像圖表現(xiàn)為受累肌腱連續(xù)性中斷，肌腱近端斷端處攣縮，遠端略腫脹增粗，結構紊亂，患處被動運動時可見低或無回聲裂口；10例肌腱不全撕裂聲像圖上表現(xiàn)為部分肌腱纖維連續(xù)性中斷，受累肌腱腫脹增粗，回聲紊亂，肌腱內可見局灶性低回聲區(qū)（圖2）。

圖2 左跟腱不全撕裂患者超聲聲像圖，示部分肌腱連續(xù)性中斷，結構紊亂，內回聲模糊，周圍伴有積液，術后診斷為肌腱不全撕裂，與超聲診斷相符。

2.2.2 損傷肌腱超聲診斷結果與MRI檢查結果符合率比較

與MRI檢查結果比較，超聲診斷肌腱損傷的符合率為93.8%。具體結果見表2。

表2 肌腱損傷超聲診斷結果和MRI檢查結果的符合率情況（例）

2.3 高頻彩色多普勒超聲對足及踝部其他軟組織損傷的診斷分析

47例患者均可見不同程度的皮下軟組織水腫增厚；20例韌帶損傷和16例肌腱損傷患者伴隨有關節(jié)腔積液，部分透聲欠佳，其中，有兩例患者超聲診斷為跟腱止點處滑囊炎，聲像圖上表現(xiàn)為跟腱止點處與跟骨間積液回聲，內透聲尚可，彩色多普勒于跟腱處未檢出明顯血流信號分布（圖3）。

圖3 右跟腱止點處滑囊炎患者超聲聲像圖，示局灶性無回聲區(qū)，CDFI未檢出明顯血流信號分布。

2.4 高頻彩色多普勒超聲對足踝部骨折的診斷分析

2.4.1 骨折超聲聲像圖表現(xiàn)

21例經(jīng)超聲診斷為隱匿性或撕脫性骨折的患者中，外踝骨折8例、內踝骨折5例、距骨骨折5例、第五跖骨骨折3例。骨折于超聲聲像圖上表現(xiàn)為局部骨皮質上翹或凹陷，連續(xù)性中斷，韌帶斷裂區(qū)附近可見層狀高回聲，骨折部位軟組織腫脹明顯（圖4）。

圖4 左側距腓前韌帶腓骨小頭附著處撕脫骨折患者超聲聲像圖，示骨皮質回聲中斷約4.2 mm，呈層狀高回聲，距骨骨皮質稍隆起，術后診斷為外踝撕脫骨折，與超聲診斷相符。

2.4.2 高頻超聲與X線診斷足踝部骨折一致性比較

高頻超聲與X線對足踝部骨折的診斷結果中，有3例不相符，44例相符。比較結果顯示，兩種診斷方法對于足踝部骨折的診斷一致性較好（Kappa=0.871）。具體結果見表3。

表3 高頻超聲與X線診斷足踝部骨折的比較（例）

2.5 相關病例的隨訪情況

本研究中，25例韌帶損傷患者接受手術治療，剩余6例選擇保守治療。其中，1例III型韌帶損傷患者合并有左三踝骨折，于術后一月出現(xiàn)左下肢活動受限，超聲隨訪于脛前動脈后方可見金屬鋼釘樣強回聲，脛前動脈外側腓深神經(jīng)近心端局部腫脹增粗，直徑約1.9～2.0 mm（健側直徑約1.5～1.6 mm），內部結構欠清晰，超聲提示：左側腓深神經(jīng)擠壓征。兩例II型韌帶損傷患者保守治療3個月后超聲隨訪顯示韌帶撕裂處未完全愈合，其余4例韌帶損傷患者雖已愈合，但是損傷處回聲水平仍低于健側。

3 討論

足及踝部外傷性病變在臨床上十分常見，由于足踝部解剖結構細微，組織結構復雜，損傷時極易累及周圍組織；同時踝關節(jié)又是人體大關節(jié)中位置最低、承重最大的關節(jié)[2]，擔負著人體行走和承重的功能。因此，一旦漏診或誤診，致殘率較高，會嚴重影響患者日后的生活質量。因而，通過影像學診斷為該病的臨床治療提供精確依據(jù)尤為重要。

在足及踝部外傷性病變中，踝關節(jié)扭傷是發(fā)病率最高的運動損傷，而踝關節(jié)損傷又以外側副韌帶多見，大約占踝關節(jié)損傷的90%[3]。何秀珍等[4]研究顯示，踝關節(jié)各側副韌帶中最常損傷的是外側距腓前韌帶。對于距腓前韌帶損傷的診斷，超聲診斷準確率可達90%[5]；而距腓后韌帶由于受到外踝遮擋，超聲顯示困難，但是踝扭傷很少累及此韌帶[6]。本次對足踝部31例韌帶損傷的研究中，距腓前韌帶損傷占58.1%，跟腓韌帶損傷占19.4%，內側三角韌帶損傷占19.4%，背側lisfranc韌帶損傷占3.2%。研究結果與報道一致。其中，背側lisfranc韌帶屬于lisfranc韌帶復合體（包括：背側、足底和骨間3條[7]），該韌帶復合體位于跖跗關節(jié)。骨間lisfranc韌帶是最粗壯的，而背側lisfranc韌帶則是最薄弱的[8]。由于狹窄的內側楔骨與第二跖骨存在間隙，使得超聲聲束難以穿透骨間韌帶，因此顯示效果欠佳。有研究表明[9]，可利用背側lisfranc韌帶作為判斷骨間lisfranc韌帶是否撕裂的間接征象。本研究中，1例背側韌帶損傷患者經(jīng)術后證實未存在骨間韌帶撕裂。臨床上對于韌帶等急性軟組織損傷，通常首選的影像學檢查方法是MRI，但目前尚未普及。有研究表明[10]，對于踝關節(jié)外側副韌帶損傷的診斷，MRI和超聲均具有較高的敏感性和特異性。Joshy等[11]研究表明，踝關節(jié)的韌帶走形較為復雜，若要在MRI圖像相同層面上顯示出韌帶全長情況，必須采用較為合適的角度進行掃描。如若掃描角度掌握不當，則會影響診斷效果，而超聲追蹤韌帶走形較為容易。對于損傷后韌帶連續(xù)性的追蹤，高頻超聲優(yōu)于MRI。

本研究以手術病理結果為診斷金標準，顯示高頻超聲對I型、II型、III型韌帶損傷診斷符合率分別為71.4%、76.9%、80.0%，韌帶各型損傷的超聲診斷例數(shù)與手術符合例數(shù)比較一致。本研究中，高頻超聲誤診6例，包括I型損傷兩例，II型損傷3例，III型損傷1例。其中，兩例為韌帶撕裂急性期出血，周邊軟組織腫脹增厚，誤診為韌帶增厚；3例可能由于患者體位配合不佳，撕裂韌帶未能拉緊，斷端未能充分顯示；另外1例為跖跗關節(jié)處的背側lisfranc韌帶慢性損傷，其正常結構完全消失，將原韌帶部位軟組織誤診為斷裂的韌帶。

董相宇等[10]研究報道，對于合并有肌腱損傷和關節(jié)腔積液的損傷，高頻超聲和MRI均能作出準確判斷。本研究結果顯示，高頻超聲診斷結果與MRI檢查結果相比，對肌腱不全撕裂和肌腱斷裂的診斷符合率分別為90.0%、100%，與董相宇的研究結果相一致。其中，1例超聲診斷結果與MRI不符，可能是由于肌腱慢性撕裂其斷端間的血腫機化，回聲增強，因此超聲誤診為肌腱不全撕裂。

正常生理情況下，關節(jié)腔內會存在少量的關節(jié)滑液，它是滑膜下血管及淋巴管濾過來的液體，對關節(jié)起著潤滑和保護作用。當受到創(chuàng)傷時，常合并有關節(jié)腔積液積血，高頻超聲能發(fā)現(xiàn)2 mm左右的積液，它是診斷關節(jié)腔積液的有效手段。當積液量大時，超聲對足踝部韌帶、滑膜、軟骨等結構的顯示更為清晰，便于醫(yī)師分析引起積液的原因。本研究中，20例韌帶損傷和16例肌腱損傷患者均經(jīng)超聲探及伴有不同程度的關節(jié)腔積液，部分透聲欠佳。

足踝部外傷有時還合并有骨骼系統(tǒng)的損傷。踝關節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，發(fā)生率居關節(jié)內骨折首位[11-12]。謝興等[13]研究表明，部分踝關節(jié)扭傷患者伴有韌帶止點處撕脫骨折。多數(shù)撕脫性骨折由于體積小，50%病例在標準X線片上呈陰性，因此診斷該類骨折較為困難。肌肉骨骼損傷傳統(tǒng)診斷方法主要是利用X線進行首診，但X線對軟組織的分辨率低，因此其應用受到限制[14]。而高頻超聲因其具有較高分辨率、實時動態(tài)觀察、雙側對比等優(yōu)點，對于一些隱匿性骨折，不僅可顯示骨皮質回聲連續(xù)性中斷，避免X線影像重疊的缺陷，而且能夠清晰顯示周圍軟組織的損傷情況，比如排除可能同時存在的韌帶損傷。國外學者Ekinci S、Canagasabey MD等[15-16]研究指出，在診斷足踝部骨折方面，超聲具有較高的靈敏度和特異度。

本研究中，高頻超聲與X線對骨折的診斷結果中，44例相符，3例不相符，二者診斷一致性佳。其中，1例X線觀察到右足舟狀骨骨折而超聲顯示陰性，可能原因為：① 足舟骨表面形態(tài)結構極不規(guī)則，而高頻超聲只能從其背側進行掃查，聲束穿透受限制，影響了骨折的檢出；② 高頻超聲對于足踝部骨折的檢出也受到操作者經(jīng)驗及手法熟練程度的影響。另外兩例超聲觀察到外踝后方隱匿性撕脫骨折而X線顯示陰性，可能原因為：足踝部骨組織形態(tài)結構錯綜復雜，骨關節(jié)細微繁多，尤其對于波及范圍小的隱匿性骨折，其周圍軟組織腫脹增厚，因此導致X線對骨折存在漏診。有研究表明[17]，在發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折方面，高頻超聲很有優(yōu)勢。X線檢查隱匿性骨折的主要不足之處在于X線受限于骨性結構影像重疊的影響，而高頻超聲操作者可通過實時側動探頭掃查方向，來彌補X線檢查的缺陷[18]。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲對于足及踝部外傷性病變有一定的診斷價值，能夠很好地顯示出外傷性病變的部位和程度，且具有實時便捷、可雙側對比、高分辨率、無創(chuàng)價廉等優(yōu)點，能夠為骨科臨床提供客觀的影像學診斷依據(jù)，可作為足及踝部外傷后的常規(guī)影像學檢查方法。同時，隨著科技的進步，醫(yī)用超聲診斷設備不斷地朝著寬頻帶化、數(shù)字化、多功能化、多維化、信息化發(fā)展，比如超聲內窺鏡、超聲CT、多維超聲、血管內超聲等新技術的出現(xiàn)，更使得足踝部超聲有著廣闊的應用前景[19]。

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Effectiveness of Application of High-Frequency Color Doppler Ultrasound in Diagnosis of Traumatic Lesions of Foot and Ankle

XU Chang-fenga, Mayinuer Maimaitiminga, SONG Peng-yuana, Yilihamu Tuohetib, LIU Chun-honga
a. Department of Ultrasound; b. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830063, China

ObjectiveTo investigate the effectiveness of application of high-frequency color Doppler Ultrasound in diagnosis of traumatic lesions of foot and ankle.MethodsHigh-frequency ultrasound results of 47 cases suspected traumatic lesions in foot and ankle who were detected by using color Doppler ultrasound in the hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed. The characteristics of changing ultrasonograms were observed and compared with MRI (Magnetic Resonance Imaging), X-ray and surgical pathologic results.ResultsIn contrast with the surgical results, the diagnostic coincidence rate of type I, II, III ligament injury was 71.4%, 76.9% and 80.0% respectively. Compared with MRI, the diagnostic coincidence rate of tendon injury was 93.8%. Ultrasound showed excellent consistency with the X-ray in diagnosis of fractures.ConclusionHigh-frequency color Doppler ultrasound showed high accuracy in diagnosis of traumatic lesions of foot and ankle, which could be used as a conventional imaging examinational method for post-traumatic lesions of foot and ankle.

high-frequency color doppler ultrasound; magnetic resonance imaging; X-ray; traumatic lesions of foot and ankle

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.015

1674-1633(2016)07-0051-04

2015-11-19

2015-12-10

新疆維吾爾自治區(qū)科學技術支疆項目計劃（指令性）項目；新疆維吾爾自治區(qū)科技廳項目（2013911112）。

劉純紅，主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：xjlch6402@sina.com