王 佳，王 楊，張 勝，黃云昆，朱雯梅，李長青

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院/云南心血管病醫(yī)院 檢驗(yàn)科，云南 昆明650051)

感染性心內(nèi)膜炎病原菌分布及耐藥變遷

王 佳，王 楊，張 勝，黃云昆，朱雯梅，李長青

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院/云南心血管病醫(yī)院 檢驗(yàn)科，云南 昆明650051)

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis,IE )是循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重的感染性疾病,主要是因細(xì)菌、真菌和其它微生物如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等直接感染而引起心臟瓣膜或心房室壁內(nèi)膜、腱索、人工植入瓣膜等部位的炎癥。近年來，感染性心內(nèi)膜炎患者逐漸增多，病死率高達(dá)10%-20%，而且較以往患者在基礎(chǔ)疾病的種類、病原菌分布、病原菌藥物敏感性等方面發(fā)生了一定的改變[1，2]。因此，本研究統(tǒng)計(jì)2011年至2015年延安醫(yī)院IE患者病原菌及其耐藥情況，對(duì)IE病原菌分布及耐藥變遷進(jìn)行回顧性的流行病學(xué)研究分析，以期獲得本地區(qū)IE病原菌分布及耐藥變化的最新情況，為臨床預(yù)防及治療IE提供依據(jù)，提高療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院2011年1月至2015年12月期間臨床依據(jù)IE Duke 診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)[3]確診感染性心內(nèi)膜炎患者280例，男性196例(70.0%)，女性84例(30.0%)，男：女為2.3∶1。其中有基礎(chǔ)性疾病182例(65.0%)，主要為風(fēng)濕性心臟病57例(20.4%)、瓣膜退行性病變50例(17.9%)、先天性心臟病75例(26.8%)；支架植入及永久性起搏器安置術(shù)后23例(8.2%)；無基礎(chǔ)性疾病75例(26.8%)。

1.2 方法

1.2.1 微生物鑒定 所有患者入院后均于24 h內(nèi)抽取靜脈血2次，采用BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀以及補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)(K-B法和E-test)，進(jìn)行血培養(yǎng)試驗(yàn)和病原菌耐藥性試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)菌種類型、數(shù)量以及藥敏結(jié)果。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)為美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2015年的規(guī)定。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理分析 利用rmt owhonet導(dǎo)出數(shù)據(jù)，whonet 5.6分析數(shù)據(jù)，Excel統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)2011年、2012年、2013年、2014年、2015年的病原菌及藥敏結(jié)果，并制成圖表分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 檢出感染性心內(nèi)膜炎患者共計(jì)280例，各病原菌分布情況見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比 [n/%]

2.2 革蘭陽性菌的耐藥率 草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率較高，均為54.5%，對(duì)青霉素G、氨芐西林、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素耐敏感性較高，基本無耐藥發(fā)生；金黃色葡萄球和表皮葡萄球菌主要對(duì)苯唑西林、紅霉素、克林霉素、青霉素G、四環(huán)素耐藥，耐藥率均大于57.1%，對(duì)氯霉素、利福平、萬古霉素均敏感，見表2。

表2 主要革蘭陽性菌的耐藥率(%)

2.3 革蘭陰性菌的耐藥率 唐菖蒲伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率分別為61.5%、41.7%，對(duì)其他抗生素均敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明和左旋氧氟沙星耐藥率為14.3%，對(duì)米諾環(huán)素敏感，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎是由細(xì)菌、真菌等感染心臟內(nèi)膜表面所致，贅生物是其典型的病灶，近年來，感染性心內(nèi)膜炎患者逐漸增多，而且較以往患者在基礎(chǔ)疾病的種類、病原菌分布、病原菌藥敏等方面發(fā)生了一定的改變，及時(shí)準(zhǔn)確的病原學(xué)檢查，可以幫助臨床盡早盡快的選擇合適的抗生素，提高治療效果。

本組研究共統(tǒng)計(jì)280例，檢出革蘭陽性菌181株(64.6%)，主要為草綠色鏈球菌104株(37.1%)、表皮葡萄球菌30株(10.7%)以及金黃色葡萄球菌17株(6.1%)；革蘭陰性菌99株(35.4%)，主要為唐菖蒲伯克霍爾德菌20株(7.1%)，嗜麥芽窄食單胞菌14株(5.0%)。由此可見，在本組研究中，草綠色鏈球菌仍為主要致病菌，但是菌株檢出率從2012年的20%，2013年的56%到2014年的41%，2015年的32%，有下降趨勢(shì)。金黃色葡萄球菌與之相反，呈逐漸上升趨勢(shì)；革蘭陰性菌所致IE比例有所增加。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]近年來草綠色鏈球菌所占比例由過去90-95%降至35-50%；葡萄球菌比例增高，占10-30%，其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色葡萄球菌多見，革蘭氏陰性桿菌占6%，真菌性IE比例<5%[5，6]，病原菌分布呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，真菌感染有增多趨勢(shì)[7]。在過去幾十年中，因?yàn)橹欣夏耆送诵行孕呐K瓣膜病、安置人工心臟瓣膜、接觸侵入性操作和院內(nèi)菌血癥的發(fā)病率的增加，以及接受長時(shí)間經(jīng)靜脈治療、靜脈注射毒麻藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者逐漸增多，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4,8-9]，與之相對(duì)應(yīng)的感染性心內(nèi)膜炎患者在基礎(chǔ)疾病的種類、病原菌分布、病原菌藥敏等方面可能已經(jīng)發(fā)生改變，金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌等院內(nèi)易感菌株所致感染逐漸增多。在某些病例中，金黃色葡萄球菌已成為感染性心內(nèi)膜炎的最常見的病原菌，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株在醫(yī)院的日益流行是一個(gè)令人擔(dān)憂的趨勢(shì)[4,10]。

在本次研究中，革蘭陰性致病菌主要為唐菖蒲伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌,國內(nèi)報(bào)道革蘭陰性致病菌主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌等，銅綠假單胞菌IE比例有上升趨勢(shì)[1,11-12]。本組研究中銅綠假單胞菌只有2株，不足1%，考慮原因?yàn)殂~綠假單胞菌、唐菖蒲伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌為院內(nèi)感染常見致病菌，在地區(qū)及醫(yī)院上存在一定的差異。

通過該研究可知，IE病原菌逐漸呈對(duì)多種抗生素耐藥的趨勢(shì)。草綠色鏈球菌主要對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，而2014年和2015年逐漸出現(xiàn)對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥的草綠色鏈球菌，考慮原因與近年頭孢類抗生素的廣泛使用有關(guān)；金黃色葡萄球菌普遍對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素、克林霉素等耐藥，對(duì)青霉素G和苯唑西林耐藥率一直為100%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)描述相一致；革蘭陰性菌主要對(duì)頭孢類耐藥，分析原因主要與近來頭孢類抗生素的大量濫用有關(guān)[13-15]。草綠色鏈球菌對(duì)青霉素幾乎不耐藥，常作為草綠色鏈球菌IE首選抗菌藥，而葡萄球菌幾乎對(duì)青霉素100%耐藥，因此，確定感染性心內(nèi)膜炎的病原菌，從而選擇合適的抗生素在治療IE時(shí)尤為關(guān)鍵。有研究顯示，草綠色鏈球菌和葡萄球菌對(duì)萬古霉素都較為敏感，本組研究與此相符，臨床上亦可以考慮使用萬古霉素作為治療重癥的感染性心內(nèi)膜炎的主要抗生素[4]。

隨著人類預(yù)期壽命的延長，新的醫(yī)療方式和社會(huì)行為的改變，出現(xiàn)了新的 IE 危險(xiǎn)人群，人工瓣膜 IE、醫(yī)院內(nèi)獲得性IE、靜脈藥癮者IE和血液透析等均可導(dǎo)致IE，病原菌包含了細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等，病原菌分布也呈現(xiàn)相應(yīng)的改變。近年來隨著抗菌藥物廣泛而不合理地使用，使耐藥菌株日益增多，這就更加增大了臨床對(duì)感染性心內(nèi)膜炎治療的難度,對(duì)人類的健康構(gòu)成了巨大的威脅。通過該研究對(duì)本院近幾年感染性心內(nèi)膜炎的數(shù)據(jù)分析，得出最新的病原菌分布情況和耐藥性變化趨勢(shì)，從而更好的服務(wù)于臨床，給臨床提供可靠參考依據(jù)。

[1]Hogevik H,Olaison L,Andersson R,et al.Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population:A 5 year prospective study[J].Medicine,1995,74(6):324.

[2]Chu VH,Cabell CH,Benjamin DK Jr,et al.Early predictors of in-hospital death in infective endocarditis[J].Circulation,2004,109(14):1745.

[3]Durack DT,Lukes AS,Bright DK.New criteria for diagnosis of infective endocarditis:utilization of specific echocardiographic findings.Duke Endocarditis Service[J].Am J Med,1994,96(3):200.

[4]邱宗利.感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)病原菌及其耐藥性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(17)：115.

[5]Winston LG,Bolger AF.Modern epidemiology,prophylaxis,and diagnosis and therapy for infective endocarditis[J].Curr Cardiol Rep,2006,8(2):102.

[6]Anguita Sánchez M,Torres Calvo F,Castillo Domínguez JC,et al.Short- and long-term prognosis of infective endocarditis in non-injection drug users:improved results over 15 years (1987-2001)[J].Rev Esp Cardiol,2005,58(10)：1188.

[7]Habib G,Derumeaux G,Avierinos JF,et al.Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J].J Am Coll Cardiol，1999,33(7):2023.

[8]Hill EE,Herijgers P,Claus P,et al.Infective endocarditis:changing epidemiology and predictors of 6-month mortality:a prospective cohort study[J].Eur Heart J,2007,28(2):196.

[9]López-Dupla M,Hernández S,Olona M,et al.Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis in individuals of the general population managed at a teaching hospital without cardiac surgery facilities.Study of 120 cases[J].Rev Esp Cardiol,2006,59(11):1131.

[10]陳中舉,李 麗,張 蓓,等.感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(16):1937.

[11]岳春江,程秀華,張忠元,等.感染性心內(nèi)膜炎患者的病原菌分布及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(7):1617.

[12]吳梓芳,鮑翠玉,高萍萍,等.感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(17):3872.

[13]陳光獻(xiàn),張 希,陳艷玲,等.感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌及其耐藥率的分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(9):911.

[14]崔 敏,張真路.感染性心內(nèi)膜炎病原菌變遷及其耐藥性分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(2):197.

[15]陳 坷,褚 俊,陳 莉,等.感染性心內(nèi)膜炎82例臨床特點(diǎn)及病原菌的回顧性分析[J].中國臨床保健雜志,2010,13(4):349.

1007-4287(2016)12-2079-03

王佳，女，34歲，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事臨床微生物學(xué)研究工作。

2016-08-12)