金春姬，許霽虹，周 錦，樸永奎，崔小鵬

右美托咪定復合曲馬多用于單純性腎切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

金春姬，許霽虹*，周 錦，樸永奎，崔小鵬

目的 探討右美托咪定復合曲馬多對全麻術(shù)后躁動、鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響。方法 納入132例擇期單純性腎切除術(shù)患者，均接受全身麻醉，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為2組：單純曲馬多組(對照組，66例)、曲馬多聯(lián)合右美托咪定組(試驗組，66例)。分別記錄拔除氣管導管前(T0)、拔除氣管導管后即刻(T1)、術(shù)后1 h(T2)和術(shù)后2 h(T3)的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征變化。在拔管前評估患者躁動評分。在術(shù)后2、12、24、48 h各時點評估患者的VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄術(shù)后24 h、48 h曲馬多消耗量，評估患者術(shù)后24 h、48 h的鎮(zhèn)痛總體滿意度和總體睡眠質(zhì)量評分，記錄不良反應發(fā)生率。結(jié)果 試驗組在T1時的心率及T0時的躁動評分均低于對照組(P<0.05)。術(shù)后24 h，試驗組的VAS評分低于對照組(P<0.05)；拔管后及術(shù)后2 h、24 h，試驗組Ramsay評分高于對照組(P<0.05)。術(shù)后24 h、48 h，試驗組的曲馬多消耗量少于對照組(P<0.05)；術(shù)后24 h，試驗組的鎮(zhèn)痛總體滿意度和總體睡眠評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 曲馬多和右美托咪定聯(lián)合應用的循環(huán)功能較單獨應用曲馬多更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更完善，并且明顯降低了恢復期的不良反應發(fā)生率。

右美托咪定；曲馬多；患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；腎切除術(shù)

0 引言

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可有效調(diào)控圍術(shù)期應激反應，提供更有效的鎮(zhèn)痛效果，并減少不良反應的發(fā)生[1]。曲馬多是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，可能使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭暈并發(fā)癥[2]。右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[3]。曲馬多通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素重吸收，激活疼痛下行抑制系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)痛作用；而右美托咪定通過抑制外周去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導。理論上右美托咪定聯(lián)合曲馬多具有良好的鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，而兩種藥物是否具有協(xié)同作用并減少各自不良反應的研究甚少。本研究旨在探討右美托咪定復合曲馬多對全麻術(shù)后躁動和鎮(zhèn)痛效果的影響，以期對全麻術(shù)后提供一個安全、有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，減少不良反應的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院住院的擇期全麻下行開放性根治性腎切除術(shù)的132例患者，所有患者均自愿接受術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛治療，同意簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書、本研究知情同意書(倫理注冊號：ChiCTR-IPC-14005418)，根據(jù)隨機數(shù)字表，將132例患者隨機分為對照組(單純曲馬多組)和試驗組(曲馬多聯(lián)合右美托咪定組)，每組66例。

1.2 納入標準 ①年齡18～65歲；②ASAⅠ～Ⅱ級；③術(shù)前無精神障礙史；④術(shù)前均無發(fā)熱、甲狀腺疾?。虎轃o心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙；⑥同意接受術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛治療。

1.3 排除標準 ①年齡<18歲；②孕婦及哺乳期婦女；③顱腦手術(shù)患者；④術(shù)前有精神障礙史；⑤術(shù)前服用精神類藥物；⑥區(qū)域阻滯麻醉；⑦術(shù)后給予切口泵鎮(zhèn)痛。

1.4 中途退出標準 ①術(shù)中因手術(shù)原因或病情變化，手術(shù)風險加大，可能影響術(shù)后拔管時間和觀察結(jié)果者；②出于某種原因，不接受止痛泵治療，自行關閉止痛泵者；③出現(xiàn)嚴重不良反應，藥物治療無效者。

1.5 治療方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測BP(血壓)、HR(心率)、PR(呼吸次數(shù))、T(體溫)、ECG(心電圖)、SpO2(血氧飽和度)、PETCO2(呼吸末二氧化碳)。入室后一側(cè)上肢開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。室溫24～26 ℃。麻醉誘導：面罩給氧，靜脈注射昂丹司瓊8 mg、咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、利多卡因1.0 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，快速氣管插管，接麻醉機行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度70%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～40 mmHg。術(shù)中維持：丙泊酚3～8 mg/(kg·h)泵注、瑞芬太尼3～15 μg/(kg·h)泵注、吸入七氟烷0.5%～2.5%維持，羅庫溴銨間斷靜注。根據(jù)生理需要量、術(shù)中失液和失血量補充液體，以維持血流動力學穩(wěn)定。以心率和血壓維持在不低于或不超于基礎值的30%為調(diào)節(jié)依據(jù)。兩組患者手術(shù)結(jié)束前45 min停止吸入七氟烷和追加肌松劑，全憑靜脈輸注異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉，關腹或縫皮前給予舒芬太尼0.1 μg/kg。出術(shù)間時停用瑞芬太尼，丙泊酚鎮(zhèn)靜下帶管入麻醉恢復室(PACU)，接監(jiān)護儀監(jiān)測BP、HR、PR、T、ECG、SpO2、PETCO2。入室后停丙泊酚。對照組入室后靜注曲馬多1.5 mg/kg，接曲馬多鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方為曲馬多10 mg/kg、昂丹司瓊24 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCIA 0.5 mL，鎖定時間15 min；試驗組靜脈注射曲馬多1.0 mg/kg，右美托咪定0.5 μg/kg (泵注10 min)，接PCIA，配方為曲馬多8 mg/kg、右美托咪定2 μg/kg、昂丹司瓊24 mg加生理鹽水稀釋至100 mL。入室后誘導呼吸，當患者能呼之睜眼、自主呼吸頻率>12次/min，且在吸入空氣條件下SpO2>95%、PETCO2<45 mmHg 時，拔出氣管導管，持續(xù)面罩吸氧3 L/min。

1.6 觀察指標

1.6.1 血流動力學變化 PACU觀察時間為2 h。分別記錄拔除氣管導管前(T0)、拔除氣管導管后即刻(T1)、術(shù)后1 h(T2)和術(shù)后2 h(T3)的BP、HR、SpO2等生命體征變化。

1.6.2 躁動評分 在拔管前由1名不知分組情況的醫(yī)生評估患者在蘇醒期的躁動評分。根據(jù)患者躁動情況可分為：無躁動(0分，無躁動)；輕度躁動(1分，吸痰等刺激時稍有躁動)；中度躁動(2分，無吸痰刺激時也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫(yī)護人員制動)；重度躁動(3分，劇烈掙扎，需多人制動)。躁動評分0～1分為躁動評分滿意。對嚴重躁動者給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，追加舒芬太尼0.06 μg/kg。

1.6.3 疼痛與鎮(zhèn)靜評分 由1名不知分組情況的醫(yī)生評估患者術(shù)后2、12、24、48 h各時點的VAS疼痛評分(完全無痛為0分，難以承受的疼痛為10分)，并根據(jù)目前應用最廣泛的Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)進行鎮(zhèn)靜評分(1分：煩躁不安；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠，對外界呼喚反應敏捷；5分：睡眠，對呼叫反應遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)。當VAS評分≥5分時，靜脈注射曲馬多25～50 mg，使此時點VAS評分<5分。

1.6.4 曲馬多消耗量、總體鎮(zhèn)痛滿意度與睡眠質(zhì)量 記錄術(shù)后24、48 h的曲馬多消耗量、患者總體鎮(zhèn)痛滿意度(1分：完全無痛；2分：有時輕度疼痛；3分：持續(xù)輕度疼痛，有時中度疼痛；4分：持續(xù)中度疼痛，有時重度疼痛；5分：持續(xù)重度疼痛，所用鎮(zhèn)痛藥物無效。1～2分為鎮(zhèn)痛滿意)?？傮w睡眠質(zhì)量評分(采用患者數(shù)字評級方法。1分：比以往睡眠質(zhì)量好很多；2分：比以往睡眠質(zhì)量略好；3分：與以往一樣；4分：比以往差：5分：比以往差很多)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 依據(jù)中途退出標準，兩組共納入120例患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 PACU期間血流動力學、呼吸監(jiān)測指標比較 在PACU期間，兩組患者各時點SBP、DBP、FiO2、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時，對照組HR高于T0時，且試驗組HR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料、手術(shù)時間比較(例)

注：*入PACU到氣管導管拔管的時間

表2 兩組患者PACU期間各時點血流動力學變化

注：*與T0時比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者拔管前躁動評分比較 試驗組拔管前躁動評分(0.91±0.58)低于對照組(1.63±0.61)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后48 h對照組VAS評分降低(P<0.05)，術(shù)后24、48 h試驗組VAS評分降低，與拔管后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后24 h兩組患者VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組術(shù)后各時點Ramsay評分與拔管后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后48 h試驗組Ramsay評分降低(P<0.05)；拔管后及術(shù)后2、24 h，兩組患者Ramsay評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

注：*與拔管后比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

2.5 兩組曲馬多消耗量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛總體滿意度和睡眠質(zhì)量評分比較 兩組患者術(shù)后24、48 h曲馬多消耗量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組(P<0.05)，試驗組患者24 h鎮(zhèn)痛總體滿意度高于對照組(P<0.05)，術(shù)后24 h總體睡眠評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者曲馬多消耗量、按壓次數(shù)和睡眠質(zhì)量鎮(zhèn)痛滿意度比較

注：#與對照組比較，P<0.05

2.6 術(shù)后48 h內(nèi)不良反應 兩組腹脹例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率高于試驗組(P<0.05)，見表5。兩組均未出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢和呼吸抑制病例。

表5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應比較(例，%)

注：#與對照組比較，P<0.05

3 討論

有研究表明，α2腎上腺素受體激動劑，如可樂定或右美托咪定，可增加鎮(zhèn)靜和阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[4-5]。本研究中，右美托咪定誘導期間出現(xiàn)心率下降，拔管時心率未增加，未引起明顯的血流動力學變化，說明應用右美托咪定復合曲馬多可抑制拔管期應激反應。本研究應用右美托咪定誘導，拔管期躁動評分明顯低于單純曲馬多組，說明右美托咪定可預防拔管期躁動的發(fā)生。右美托咪定聯(lián)合曲馬多組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于單純曲馬多組，表明右美托咪定可加強鎮(zhèn)靜作用，降低術(shù)后躁動率。

Mohamed等[6]研究右美托咪定鞘內(nèi)給藥對腹腔腫物切除手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)5 μg右美托咪定鞘內(nèi)給藥可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，同時，減少局麻藥和阿片類藥物的劑量。Nie等[7]評估右美托咪定和舒芬太尼聯(lián)合用于患者自控鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合應用可節(jié)約舒芬太尼的用量，患者滿意度優(yōu)于單獨應用舒芬太尼組。本研究中，右美托咪定聯(lián)合曲馬多組在術(shù)后24、48 h疼痛明顯減輕，且術(shù)后24 h VAS評分低于單純曲馬多組，術(shù)后24、48 h曲馬多消耗量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于單純曲馬多組，患者24 h鎮(zhèn)痛總體滿意度高于單純曲馬多組。結(jié)果表明，右美托咪定可減少曲馬多用量，增強其鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示，右美托咪定聯(lián)合曲馬多PCIA組患者術(shù)后24 h總體睡眠評分低于單純曲馬多組。此外，右美托咪定使曲馬多頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率降低?？傊?，曲馬多和右美托咪定聯(lián)合應用較單獨應用曲馬多使循環(huán)更趨穩(wěn)定，具有更完善的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，明顯減少恢復期躁動的發(fā)生，惡心、嘔吐和頭暈發(fā)生率更低，提高患者的滿意度和舒適度，值得臨床推廣。

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Effect of dexmedetomidine combined with tramadol on analgesia after simple nephrectomy

JIN Chun-ji,XU Ji-hong*,ZHOU Jin,PIAO Yong-kui,CUI Xiao-peng

(Department of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Objective To discuss the effect of dexmedetomidine combined with tramadol on agitation,analgesia and adverse reactions after general anesthesia.Methods Totally 132 patients undergoing elective simple nephrectomy and general anesthesia aged 18～65 years with ASAⅠ～Ⅱ were chosen.All the cases were randomly divided into 2 groups:tramadol group (control group,n=66) and dexmedetomidine+tramadol group (experiment group,n=66).The SpO2,HR and BP of patients in PACU were recorded at different time points:before extubation(T0),immediately after extubation(T1),1 h after operation(T2) and 2 h after operation(T3).The agitation scores were assessed before extubation.The VAS and Ramsay scores were assessed at 2 h,12 h,24 h and 48 h after operation.The tramadol consumption,satisfactory degree of analgesia and sleep quality scores at 24 h and 48 h after PCIA were recorded,and the adverse reaction rate was observed within 48 h.Results In PACU,the HR at T1and agitation score at T0in experiment group were lower than those of control group (P<0.05).The VAS score in experiment group was lower than that of control group at 24 h after operation(P<0.05).The Ramsay score in experiment group was higher than that of control group after extubation and at 2 h and 24 h after operation (P<0.05).The tramadol requirement in experiment group was less than that of control group at 24 h and 48 h after operation (P<0.05).The satisfactory degree of analgesia and sleep quality score in experiment group were better than those of control group with lower incidence of dizzy,nausea and vomiting.Conclusion Dexmedetomidine combined with tramadol PCIA has more stable and better analgesic and sedative effect than tramadol alone on patients after simple nephrectomy,and can reduce the incidence of adverse reactions obviously.

Dexmedetomidine;Tramadol;Patient-controlled intravenous analgesia;Nephrectomy

2016-03-04

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612014