李秋華，劉兆喆，潘淑云，劉玉輝，謝曉冬*

中醫(yī)序貫療法配合胸腔內化療治療晚期非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液的臨床療效

李秋華1，劉兆喆2，潘淑云3，劉玉輝2，謝曉冬2*

目的 觀察中醫(yī)序貫療法聯(lián)合胸腔內灌注化療在晚期非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液治療中的臨床療效。方法 應用隨機平行對照方法，將86例患者隨機分為2組，對照組患者應用胸腔灌注化療，治療組在化療基礎上應用中醫(yī)序貫療法，比較兩組患者的臨床療效及不良反應。結果 治療組的有效率略高于對照組(44.2% vs.32.6%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組的胸水總引流量顯著多于對照組[(5 308±1 620) mL vs.(4 436±1 310) mL，P<0.01]。經(jīng)過4個療程治療，治療組生活質量改善率高于對照組(62.8% vs.39.5%，P<0.05)，中醫(yī)癥狀評分總有效率高于對照組(65.1% vs.41.9%，P<0.05)，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值升高，優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組消化道反應及胸痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論 中醫(yī)序貫療法聯(lián)合胸腔內灌注化療臨床療效可靠，可有效改善患者的化療不良反應，提高免疫功能，改善生活質量。

中醫(yī)序貫療法；惡性胸腔積液；胸腔灌注；化療；非小細胞肺癌

0 引言

惡性胸腔積液患者的預后普遍較差，生存時間短，生活質量低下，并且胸腔積液導致患者呼吸困難，喘憋悶痛感明顯，在活動后常常加重。本病病情進展較快，影響患者的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能，常需胸腔灌注化療[1]。筆者應用中醫(yī)序貫療法配合胸腔內灌注化療治療惡性胸腔積液患者，臨床療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年6月收治的晚期非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液患者86例，治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①影像、病理學確診，符合非小細胞肺癌，TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；②Kamofsky (KPS)評分≥60分；③生存期半年以上；④中醫(yī)辨證屬飲停胸脅證；⑤超聲顯示胸腔大量積液，且脫落細胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞；⑥無化療禁忌證；⑦患者知情并簽署治療同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心臟、肝、腎臟疾?。虎诨熃勺C；③治療中出現(xiàn)嚴重不良反應，無法堅持化療；④病情危重患者；⑤精神病患者、孕婦或疾病晚期惡液質。

1.4 診斷標準

1.4.1 西醫(yī)診斷 參照《腫瘤學》關于晚期非小細胞肺癌、惡性胸腔積液的診斷[2]。

1.4.2 中醫(yī)診斷 《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]“肺癌”及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中“懸飲”診斷標準。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 在超聲定位后行胸腔穿刺術，留置中心靜脈導管引流積液，3～5 d后行超聲復查，積液基本排凈后予0.9%氯化鈉注射液50 mL、順鉑40 mg、地塞米松5 mL灌注化療。1周治療1次，4次1個療程，連續(xù)4個療程[5]。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上，配合中醫(yī)序貫療法。序貫療法具體方案：引流前1周，患者應用益氣逐飲湯(黃芪50 g，茯苓50 g，葶藶子15 g，車前子20 g，桔梗30 g，澤蘭10 g，干姜15 g，甘遂1 g，大棗10 g，澤瀉10 g，生姜15 g)，1劑/d，水煎取100 mL，2次/d口服。引流期間同時配合應用逐水膏(芒硝60 g，大黃60 g，防己9 g，黃芩9 g，黑丑60 g，白丑30 g，瞿麥30 g，葶藶子9 g，蕪花9 g，大戟9 g，甘遂9 g，海藻30 g，昆布30 g，川芎30 g，澤瀉60 g，商陸30 g，枳實30 g，附子15 g，烏藥15 g，豬苓30 g，牛蒡子30 g，車前子30 g，扁蓄30 g，桑枝80 g，蟬蛻100 g，白芥子20 g)，香油200 mL，將上述藥熬枯，去渣入膏，加入松香100 g、生石膏粉100 g、龜板膠150 g，用白酒蒸化攪勻，貼于肺俞及膻中穴附近，每1天更換1次貼劑，化療當天及化療結束后1周，口服益氣養(yǎng)血合胃湯(西洋參25 g，茯苓30 g，當歸15 g，川芎15 g，白芍20 g，白術25 g，甘草20 g，熟地15 g，蒼術15 g，半夏15 g，陳皮15 g，代赭石10，旋復花10 g，枳實10 g，佩蘭10 g，藿香5 g，1劑/d，水煎取100 mL，2次/d口服)及藥膳五紅湯(紅棗30 g，紅小豆30 g，紅花生30 g，枸杞20 g，紅糖30 g，水煎服，代茶飲)。

1.6 療效觀察 ①近期療效評價[6]：完全緩解(CR)：胸腔積液消失并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：積液減少1/2以上，維持≥4周；穩(wěn)定(SD)：積液較治療前減少不足1/2，或者增加不足1/4；無效(PD)：積液增加超過1/4。CR+PR評估有效率(RR)，比較總引流量。②生活質量應用卡氏(KPS)評分評價[7]。③中醫(yī)癥狀評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，中醫(yī)四診，按癥狀輕重分正常0分、輕度1分、中度2分、重度3分，積分減少≥95%為痊愈，≥70%為顯效，≥30%為有效，<30%為無效。④免疫功能通過外周血T淋巴細胞亞群檢測。⑤毒副作用評價[8]：采用世界衛(wèi)生組織抗癌藥物毒性反應標準。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別比例、病理類型(腺癌、鱗癌、腺鱗癌)構成比、KPS評分等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組近期療效比較 治療組的總有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組的胸水總引流量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較(例)

表2 兩組近期療效及胸水總引流量比較(例)

注：與對照組比較，#χ2=2.28，P=0.13；*t=2.75，P<0.01

2.3 兩組生活質量比較 治療組生活質量改善率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質量比較(例)

注：*與對照組比較，χ2=4.65，P=0.03

2.4 中醫(yī)癥狀評分比較 治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組中醫(yī)癥狀評分比較(例)

注：*與對照組比較，χ2=4.67，P=0.03

2.5 兩組患者T細胞亞群值比較 治療后，治療組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于對照組 (P<0.05)，見表5。

表5 兩組T細胞亞群值比較

注：▲與治療前比較，P<0.05；*與對照組比較，P<0.05

2.6 安全性 治療組胸痛、惡心嘔吐等消化道反應的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較(例)

注：*與對照組比較，P<0.05

3 結論

晚期非小細胞肺癌常并發(fā)惡性胸腔積液，導致患者生活質量降低，使患者放化療的完成率降低[9-10]，因此，可通過胸腔閉式引流配合胸腔灌注化療，與局部用藥相結合，改善患者臨床癥狀，提高臨床療效。臨床治療中，局部應用化療藥物的重點：在胸腔內注入化療藥物，首先要排凈胸腔內的積液，引流足夠充分是臨床療效的保障;其次，在治療的同時配合應用中醫(yī)序貫療法，鞏固、提高臨床效果。在引流之前，應用益氣逐飲湯，起到扶助正氣、健脾補肺、攻逐水飲的作用。在引流治療過程中配合應用逐水膏外敷，一方面加強攻逐水飲的效果，另一方面可以有效減輕患者胸痛、心慌氣短等癥狀。在化療當天及化療結束后應用益氣養(yǎng)血合胃湯，健脾和胃，益氣養(yǎng)血，行氣化濁，起到減輕消化道反應、補益脾胃、扶助正氣的作用。順鉑屬細胞毒性藥物，在灌注化療后消化道及骨髓抑制等作用明顯，通過中醫(yī)序貫療法，內外治相結合，在化療的圍治療期起到益氣養(yǎng)血、扶正行氣、和胃降逆、減毒增效的療效，減輕化療毒副作用，改善患者癥狀，提升療效。

惡性胸腔積液屬于祖國醫(yī)學“痰飲”中的懸飲范疇[11-13]。病機屬正氣虧虛，陽不足而陰有余，邪毒蘊結，因肺氣不足、脾腎氣虛、正虛毒盛、水液代謝失調停聚胸脅，治療上以扶正為本、配合祛邪的治療方法。在中醫(yī)序貫治療中，第一階段應用益氣逐飲湯，黃芪、茯苓加強健脾益氣利水的作用，干姜溫運脾陽行水液，葶藶子、甘遂軟堅散結，攻逐水飲，消散積聚，除結氣，破邪毒，通利水道，除肺壅，降氣滿，療喘息，除痰飲，瀉水濁；生姜、澤瀉、車前子、澤蘭利水消飲；桔梗通利肺氣；大棗調和諸藥。在引流治療過程中，應用逐水膏外敷肺俞及膻中穴，加強利水效果。方中芒硝、大黃活血化淤，軟堅散結；黑白丑、葶藶、蕪花、大戟、甘遂、商陸峻下利水化飲，散結消腫；川芎、枳實行氣導滯；防己、黃芩益氣健脾利水；海藻、昆布軟堅散結；瞿麥、扁蓄化濕通滯；附子、烏藥溫陽利水，澤瀉、豬苓、牛蒡子、車前子合用通利水液；桑枝通經(jīng)絡而行水氣；蟬蛻宣散肺氣，通調水道；白芥子可溫通經(jīng)脈，透過皮膚吸收后，降逆氣，化痰濁。化療期間及化療結束后，化療的毒副反應明顯，通過配合應用益氣養(yǎng)血合胃湯，減輕其不良反應，改善機體功能。西洋參、白術、茯苓、甘草合用，取四君子湯寓意，益氣健脾，扶正固本；當歸、白芍、川芎、熟地合用取四物湯之意；蒼術、半夏、陳皮、枳實燥濕行氣，降痰逆，消水飲，逐肺飲，平喘息。代赭石、旋復花和胃降逆，佩蘭、藿香芳香辟穢，化濕濁。同時配合應用藥膳調理。枸杞補肝腎，紅棗、花生補氣血，紅豆養(yǎng)心神、健脾益腎，紅糖可溫胃、補氣、生血，合用起到扶助正氣之效，且能夠抑制上述藥物的銷蝕正氣的作用。

現(xiàn)代藥理研究指出，當歸、黃芪、豬苓、茯苓等藥物中含有多糖類物質，后者一方面可激活T細胞、B細胞、NK細胞等，促進生成細胞因子作用于補體，發(fā)揮多方面調節(jié)作用，提升免疫細胞活性，改善腫瘤組織內免疫功能，在一定程度提高血漿白蛋白的含量[14-15]，提高Ig類抗體含量，促進IL-2產(chǎn)生，提高IL-2R表達，具有抗病毒及增強抗癌藥物療效[16]。葶藶子的主要成分作用于心血管系統(tǒng)，具有正性作用，可增強心肌的收縮能力，增加輸出量，有效改善循環(huán)功能，明顯減輕肺水腫，促進積液的吸收[17]，而甘遂、大戟、芫花等具有鎮(zhèn)痛解毒抑癌，補益藥物與攻逐水飲藥物相互配合，可以起到抗癌扶正、提升機體免疫力的作用。甘緩補益類藥物還可以緩和逐水藥物的藥性，防止祛邪而傷正。胸腔內局部應用順鉑，血藥濃度低，毒副作用較靜脈化療小；順鉑注射液與胸膜更廣泛地接觸，抑制胸水的效果更為明顯。通過上述治療方法，內服、外敷與化療相結合，促進積液的消除，較單純化療的作用更加全面，效果也更為優(yōu)異。

本研究顯示，治療組的近期有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮患者因病情逐步加重，機體臟腑功能失調，陰陽紊亂，三焦水液代謝障礙，機能失調，給予中西醫(yī)結合治療，在某種程度上可以改善效果。本研究結果表明，中醫(yī)序貫療法可以改善患者生活質量，減輕癥狀，改善免疫功能，減少胸痛及胃腸道反應的發(fā)生。

綜上，本方法治療晚期非小細胞肺癌伴惡性胸腔積液，在臨床療效及安全性方面具有一定的優(yōu)勢，但因為研究觀察的例數(shù)有限，且以近期療效為主要觀測指標，對于遠期療效等有待深入觀察，故需進一步研究以得出更為可靠的結論。

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Clinical efficacy of sequential therapy of traditional Chinese medicine (TCM) combined with intrathoracic chemotherapy in the treatment of non-small cell lung cancer with malignant pleural effusion

LI Qiu-hua1,LIU Zhao-zhe2,PAN Shu-yun3,LIU Yu-hui2,XIE Xiao-dong2*

(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Dalian 116620,China;2.General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China;3.the Second Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China)

Objective To observe the effects of sequential therapy of traditional Chinese medicine (TCM) combined with intrathoracic chemotherapy in the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC) with malignant pleural effusion.Methods Totally 86 patients with advanced NSCLC were divided into treatment group and control group.Control group was treated with chest tube drainage chemotherapy;treatment group received sequential therapy of TCM on the basis of the treatment for control group.The recent curative effect,TCM syndrome,Karnofsky score (KPS score),pleural fluid drainage,distribution of T cell subgroup (CD3+,CD4+and CD4+/CD8+) and the adverse reactions were observed before and after treatment.Results The clinical efficacy of treatment group was slightly higher than that of control group (44.2% vs.32.6%),but there was no significant difference (P>0.05).The total drainage volume of pleural effusion in treatment group was more than that of control group (P<0.01).After 4 courses of treatment,the improvement rate in treatment group was higher than that of control group (62.8% vs.39.5%,P<0.05).The total effective rate of TCM symptom scores and the levels of CD3+,CD4+and CD4+/CD8+in treatment group were higher than those of control group (P<0.05).The incidences of chest pain and gastrointestinal reaction in treatment group were lower than those of control group (P<0.05).Conclusion Sequential therapy of TCM combined with intrathoracic chemotherapy has good efficacy in the treatment of NSCLC with malignant pleural effusion,and it can effectively relieve the adverse effects of chemotherapy and improve the immune function and quality of life.

Sequential therapy of traditional Chinese medicine;Malignant pleural effusion;Thoracic perfusion;Chemotherapy;Non-small cell lung cancer

2016-06-07

1.遼寧中醫(yī)藥大學，大連 116620；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110016；3.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034

科技部十二五重大新藥創(chuàng)制平臺子課題(2012ZX-09303016-002)；2012年遼寧省科技攻關計劃課題(2012225019)；2014年遼寧省中醫(yī)藥臨床專(學)科能力建設項目；2015年遼寧省自然科學基金(2015020408)

10.14053/j.cnki.ppcr.201612008

*通信作者