陳麗飛 朱云霞 謝淑萍

(浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科，浙江 杭州 310022)

?

·專科護理·

NRS 2002在食管癌放療患者營養(yǎng)風險篩查應用中的問題分析與探討

陳麗飛 朱云霞 謝淑萍

(浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科，浙江 杭州 310022)

目的 了解患者放療期間的營養(yǎng)狀況，為臨床進行個體化營養(yǎng)支持提供科學依據(jù)。方法 應用NRS 2002評分標準對2012年6月-2013年12月我院收治的102例食管癌放療患者每周進行營養(yǎng)風險篩查。結(jié)果 入院時營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為19.6%和28.4%。 放療開始后患者營養(yǎng)風險發(fā)生率逐漸增加，分別為30.4%、32.4%、38.2%和39.2%。結(jié)論 NRS 2002適用于食管癌放療患者的營養(yǎng)風險篩查評估，臨床護士應定期進行營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識的學習，熟練掌握營養(yǎng)風險篩查的程序及人體測量指標的正確測量，加強臨床護士責任心，以便更好地為患者提供及時、準確、科學的臨床參考依據(jù)。

食管癌； 放療； 營養(yǎng)風險篩查

Esophageal cancer; Radiotherapy; Nutritional risk screening

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，由于疾病本身常有不同程度進行性吞咽困難，以及放療引起的食道黏膜水腫導致患者攝食不足，破壞了機體營養(yǎng)的平衡，加速了營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，患者的營養(yǎng)儲備和組織修復能力欠佳，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率增加，有營養(yǎng)風險的患者由于營養(yǎng)因素導致不良臨床結(jié)局的可能性大[1]。朱利微等報道：NRS2002具有簡單、有效、易行、無創(chuàng)及快速等優(yōu)點，可用于篩查住院患者營養(yǎng)狀況。因此，臨床護士如何對食管癌放療患者進行及時、合理、準確地營養(yǎng)評估，及早進行營養(yǎng)監(jiān)測及護理干預，便于臨床醫(yī)生進行適時、合理地營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，是非常必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2013年12月在我院行放射治療的食管癌患者102例。其中，男88例，女14例，年齡18～85歲，中位年齡63.60歲。鱗癌97例，腺癌5例。納入標準：均經(jīng)過病理確診需行食管癌放療患者；均為調(diào)強放射治療，放療劑量6 000～6 800 cGY；神志清，病情穩(wěn)定，具有語言交流能力；知情并同意參加本研究；符合NRS 2002評分標準。

1.2 方法 在獲得醫(yī)院學術(shù)倫理委員會審查和患者知情同意后，成立營養(yǎng)篩查護理小組，所有成員必需經(jīng)過統(tǒng)一理論與操作培訓。所有食管癌患者放療時入院均由營養(yǎng)篩查小組護士進行常規(guī)營養(yǎng)風險篩查，發(fā)放營養(yǎng)健康教育手冊，組員每周對所測得的數(shù)據(jù)進行計算與評價，組長每周進行再次復核、審查，對存在的問題進行及時反饋與改進。

1.3 評價指標

1.3.1 營養(yǎng)風險篩查評分 使用歐洲營養(yǎng)學會推薦的NRS 2002評分表[3]：NRS評分=原發(fā)疾病營養(yǎng)狀況評分+原發(fā)疾病嚴重程度評分；若年齡≥70歲，則總分加1分，NRS評分總分7分，若NRS評分≥3分，即表示患者目前存在營養(yǎng)風險，需進行營養(yǎng)支持，小組護士及時反饋予主管醫(yī)師，以盡早進行營養(yǎng)干預；若NRS評分<3分，提示不存在營養(yǎng)風險[4]，予飲食教育為主。

1.3.2 人體測量評價指標 所有患者均在入院時、放療開始、放療后每周進行身高、體重、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)測量，并計算出患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和上臂肌圍(AMC)。

1.3.3 皮脂厚度計的使用 統(tǒng)一使用同一產(chǎn)家生產(chǎn)的皮脂厚度計，使用前務必先將皮脂厚度計調(diào)零歸位。取患者坐位為標準體位，脫去左上臂袖子，左上臂自然放松下垂，護士右手持皮脂厚度計，左手拇指和食指捏住患者肩甲骨與尺骨鷹嘴連線中點下2 cm處的皮脂，再用皮脂厚度計測量其厚度，測量三遍，取其平均值，所得數(shù)值即為三頭肌皮脂厚度(TSF)。男性正常值12.5 cm，女性正常值16.5 cm。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者放療前后營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險發(fā)生率 見表1。

表1 食管癌患者放療前后營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險發(fā)生率(n=102) 例(%)

2.2 食管癌患者放療前后BMI、TSF與NRS之間的相關(guān)性比較 見表2。

表2 食管癌患者放療前后BMI、TSF與NRS之間的相關(guān)性比較

2.3 營養(yǎng)支持率 96%患者在放療期間進行營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持比例2%，腸外營養(yǎng)支持比例98%。

3 討論

3.1 食管癌放療患者營養(yǎng)狀況分析 由于癌腫造成的食管梗阻、放射治療引起的放射性食管炎以及癌癥本身的慢性消耗，食管癌患者可出現(xiàn)典型的吞咽困難，易出現(xiàn)消瘦、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等，進而影響疾病預后[5]。本研究102例食管癌放療患者入院時即有21例(20.6%)存在營養(yǎng)不良，放療開始后營養(yǎng)不良發(fā)生率(BMI<18.5)逐漸上升，與黎介壽[6]報道的惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率20%～40%一致。本研究102例食管癌放療患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持率2%，腸外營養(yǎng)支持率98%，營養(yǎng)支持率高達96%。提示即使患者在放療期間已給予一定的營養(yǎng)支持，但患者的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險發(fā)生率仍在逐步增加。放療期間患者的營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)不可避免地下降，并且持續(xù)于整個放療過程。因此，食管癌放療患者的營養(yǎng)風險評估及護理干預不容忽視。另外，從本研究中發(fā)現(xiàn)：患者入院時存在營養(yǎng)風險和存在營養(yǎng)不良兩者之間基本呈現(xiàn)一致性。故我們認為，重視新入院患者的營養(yǎng)風險篩查非常重要。

3.2 NRS 2002應用中存在的問題與對策

3.2.1 TSF測量數(shù)據(jù)的精確度存在較大誤差 在對患者進行TSF測量時，我們發(fā)現(xiàn)臨床上有些護士往往對患者的體位要求比較隨意。如天氣寒冷，患者衣物穿著較多，為圖方便，護士未及時讓患者脫去上衣袖子，甚至直接平臥體位對患者進行測量，對測量數(shù)據(jù)未嚴格、科學對待，導致患者測量數(shù)據(jù)前后差距較大，影響最后評估判斷。為此，應加強臨床護士的營養(yǎng)?？婆嘤?，規(guī)范皮脂厚度計的正確使用；室溫較低時，所有患者集中到專門治療室進行測量評估，提前30 min為患者打開室內(nèi)空調(diào)，提高室溫，防止著涼，從而提高患者測量依從性，減小測量誤差。

3.2.2 進行NRS 2002評分時存在的問題 臨床護士缺乏耐心、細心，對患者的NRS 2002評分欠全面，未考慮周全。比如患者入院前體重下降情況、近一月進食情況、近期實驗室指標，都要仔細詢問，認真評估，尤其是年齡≥70歲的高齡這一項，很多時候容易被忽視，導致NRS 2002評分總分較低，數(shù)據(jù)缺乏科學性，影響對患者的營養(yǎng)風險篩查。

3.2.3 營養(yǎng)?？浦R較薄弱，護士責任心不夠 我們發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)護人員對腫瘤患者的營養(yǎng)相關(guān)知識比較關(guān)注，但對營養(yǎng)評估及營養(yǎng)篩查方法的認識存在差異。大部分臨床護士營養(yǎng)篩查知識相對仍較缺乏，僅停留在理論知識的表層，流于形式，未真正深入到對腫瘤患者的實際應用中去。對此，我們在科室每周晨會上對營養(yǎng)風險篩查中存在的問題及時反饋；每月定期開展一次腫瘤營養(yǎng)相關(guān)知識的業(yè)務學習，在學習中將即時存在的問題和不足之處進行深入探討，以更好地將營養(yǎng)知識結(jié)合到臨床應用當中。在測量時，要求營養(yǎng)篩查護士富有一定的責任心，在數(shù)據(jù)測量及計算時需要多點耐心，并進行客觀評價。小組組長及時反饋測量中存在的問題，并進行持續(xù)質(zhì)量改進，及時評估護理干預措施的落實情況，不斷提高專業(yè)水平。

3.3 及時的營養(yǎng)護理干預 (1)對于NRS<3分的患者，入院時即做好營養(yǎng)健康宣教，發(fā)放營養(yǎng)健康小冊。讓患者潛移默化地接受營養(yǎng)相關(guān)常識，發(fā)揮患者的主觀能動性，以主動為自己身體蓄積能量和營養(yǎng)素，為放療鋪好健康基石，從而在一定程度上降低營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險發(fā)生率。(2)NRS≥3分的患者，及時與臨床醫(yī)生溝通，必要時請營養(yǎng)科會診，為患者提供個體化的營養(yǎng)支持方案；做好患者心理護理，向患者提供個性化健康宣教及營養(yǎng)相關(guān)知識；講解合理、適時的營養(yǎng)支持對疾病恢復的重要性，并取得患者的理解和接受，提高患者對營養(yǎng)管理措施的依從性。

綜上所述，NRS 2002營養(yǎng)篩查適用于食管癌放療患者的營養(yǎng)風險篩查評估，我們應重視食管癌放療患者的營養(yǎng)風險篩查。臨床護士應定期進行營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識的培訓與學習，熟練掌握營養(yǎng)風險篩查的程序及人體測量指標TSF的正確測量，加強臨床護士的責任心，以更好地為患者提供及時、準確、科學的臨床參考依據(jù)。

[1] 林文霖,謝雪茹,李志雄,等.腸內(nèi)營養(yǎng)在食管賁門癌術(shù)后的臨床應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013,31(6):855-856.

[2] 朱利微，徐淑方，辛海龍，等.NRS 2002營養(yǎng)風險篩查的臨床應用及研究.當代醫(yī)學，2011，17(8)：235-236.

[3] 蔣朱明.有營養(yǎng)風險患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17(2)：65-66.

[4] 盧芳.倪元紅.彭南海.NRS2002評估胃腸腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀況及分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(3):148.

[5] 路潛.李曉清.張彥虎.食管癌病人術(shù)前營養(yǎng)狀況的初步測評[J].護士進修雜志,2006,21(5):392-394.

[6] 黎介壽.腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(1):2.

[7] Raslan M,Gonzalez MC,Dias MC,et al.Comparison of nutritional risk screening tools for predictingclinicaloutcomes in hospitalized patients[J].Nutrition，2010，26(7/8)：721-726.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(編號：2012KYA024)

陳麗飛(1982-)，女，浙江蒼南，本科，主管護師，從事胸部腫瘤放療護理工作

朱云霞，E-mail：yunxia_zhu@163.com

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.014

2015-09-25)