肖仁梅 嚴(yán)莉 賀世春 陳永琴

(重慶市三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部，重慶 萬州 404000)

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·護(hù)理管理·

應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析降低病區(qū)靜脈液體過期率

肖仁梅 嚴(yán)莉 賀世春 陳永琴

(重慶市三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部，重慶 萬州 404000)

目的 應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析降低病區(qū)靜脈液體過期率，有效預(yù)防給病人輸注過期液體不良事件的發(fā)生，提高臨床靜脈液體使用的安全性。方法 成立跨部門多學(xué)科的FMEA團(tuán)隊，用FMEA方法對病區(qū)靜脈液體有效期管理流程中可能出現(xiàn)的失效模式分析評估，對事先風(fēng)險系數(shù)值(Risk priority number,RPN)≥126分的九個高風(fēng)險因子采取針對性的改善行動，并于采取改善行動一年后重新估算RPN值和對所有病區(qū)靜脈液體基數(shù)進(jìn)行有效期追蹤檢查。結(jié)果 采取改善行動一年后各項RPN值均<63分，九個高風(fēng)險因子的RPN總分值與改善行動前相比下降82.83%；所有病區(qū)靜脈液體基數(shù)過期液體件數(shù)、過期率與改善行動前的數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 FMEA用于病區(qū)靜脈液體有效期管理能顯著降低靜脈液體過期現(xiàn)象，保證了病人用藥安全、減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，同時為醫(yī)院管理者進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供新的思路。

失效模式與效應(yīng)分析； 病區(qū)靜脈液過期率； 風(fēng)險管理

Failure modes and effects analysis; Ward expired intravenous fluid rate; Risk management

目前我院尚未建立靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)，靜脈用藥的配制工作仍由病區(qū)護(hù)士承擔(dān)。由于病區(qū)大量靜脈液體領(lǐng)回和為方便病人的臨時用藥或搶救用的基數(shù)以及不能及時退回藥房的病人遺留的液體，導(dǎo)致病區(qū)有大量靜脈液體的長期留存積壓過期，對于靜脈用藥的安全性存在極大隱患，容易導(dǎo)致輸注過期或霉變液體等醫(yī)療不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛。失效模式與效應(yīng)分析(Failure modes and effects analysis，F(xiàn)MEA)為一種前瞻性的可靠的分析方法，通過分析系統(tǒng)(流程)中的每一環(huán)節(jié)所有可能的錯誤造成的影響，做到在錯誤發(fā)生前即采取措施加以預(yù)防，在有效降低風(fēng)險事件發(fā)生方面具有重要臨床意義[1]。為提高病人靜脈用藥的安全性，預(yù)防靜脈輸注過期液體不良事件的發(fā)生，我院質(zhì)控部于2014年7月-2015年7月將FMEA結(jié)合因果分析法應(yīng)用于病區(qū)靜脈液體有效期管理，取得明顯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有1個總院和7個分院，71個臨床科室中涉及靜脈液體管理的有63個病區(qū)，全院靜脈液體約12個品種27個品規(guī)，各病區(qū)靜脈液體品種品規(guī)少則10余種，多則達(dá)20種以上，全院靜脈液體儲量不完全統(tǒng)計約3萬袋(瓶)以上。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年)》，我院質(zhì)控部于2014年4-6月聯(lián)合護(hù)理部、藥學(xué)部對全院63個病區(qū)靜脈液體管理進(jìn)行實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在的問題有：液體混放、標(biāo)識不統(tǒng)一不醒目、靜脈液體超過有效期限、未定期檢查、基數(shù)品種繁多、賬物不符等。其中靜脈液體超過有效期限問題突出，有24個病區(qū)10個品規(guī)176袋(瓶)靜脈液體過期，過期率0.59%(176/30 000)。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA項目團(tuán)隊 由質(zhì)控部主任、質(zhì)控專員、藥學(xué)部主任、藥劑庫管員、藥劑下送工人、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長、護(hù)士等共同組成，項目組成員接受FMEA相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，使團(tuán)隊成員對改善項目、改善目標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，分配任務(wù)，收集資料。

1.2.2 確定并繪制病區(qū)靜脈液體有效期管理流程圖 FMEA團(tuán)隊成員置身臨床科室、藥劑庫房，現(xiàn)場調(diào)研，并與靜脈液體管理整個流程相關(guān)的工作人員交談，最后經(jīng)團(tuán)隊討論，達(dá)成一致，繪制出靜脈液體從藥劑庫房備藥、工人分送、工人與病房工作人員交接、入柜、定期檢查、擺液、配液、輸液的完整流程圖，見圖1。

圖1 病區(qū)靜脈液體管理流程圖

1.2.3 找出失效模式，計算事先風(fēng)險系數(shù)值 FMEA團(tuán)隊成員根據(jù)病區(qū)靜脈液體管理流程圖采取頭腦風(fēng)暴法逐一找出所有可能導(dǎo)致液體過期的失效模式，再根據(jù)臨床經(jīng)驗通過估算失效模式發(fā)生的嚴(yán)重程度(Severity,S)、發(fā)生頻度(Frequeney of occurrence,O)、檢測度(Likelihood of detection,D)，共同確定病區(qū)備用靜脈液體有效期管理的事先風(fēng)險系數(shù)值(Risk priority number,RPN)，RPN=S×O×D，S、O、D各分別以1～10分描述，“1”分別為幾乎沒有影響、不可能發(fā)生、每次均能檢測到，“10”分別為災(zāi)難性后果、肯定要發(fā)生、很難檢測到和目前尚無檢測手段。RPN值為1～1000，數(shù)值越大表示該因素對失效的影響也越大，需要對其失效模式優(yōu)先采取改善行動。在醫(yī)療行業(yè)中，若失效模式的RPN值>125，一般就必須對該模式采取措施進(jìn)行改造[2]。經(jīng)計算將RPN≥126分的九個失效模式列為病區(qū)靜脈液體有效期管理的高風(fēng)險因子。見表1。

1.2.4 應(yīng)用因果分析法查找潛在失效原因 因果分析法是用于分析質(zhì)量結(jié)果與可能影響質(zhì)量結(jié)果因素的一種工具，它通過團(tuán)隊共同分析問題的原因并制訂措施來促進(jìn)問題的解決。FMEA團(tuán)隊成員應(yīng)用因果分析法針對每一失效模式畫出魚骨圖，從人(護(hù)士、藥劑庫工作人員、下送工人)、物(儲液柜、下送清單)、料(靜脈液體袋或瓶字體與顏色設(shè)置)、法(方法、操作、管理、制度)、環(huán)(光線、查對背景)、測(檢查、督查)6個方面查找該失效模式的失效原因。見表1。

表1 病區(qū)靜脈液體有效期管理流程失效模式分析與改善前、后風(fēng)險系數(shù)值

續(xù)表1 病區(qū)靜脈液體有效期管理流程失效模式分析與改善前、后風(fēng)險系數(shù)值

注： -表示該失效模式采取改善行動后得到完全糾正，不需要再計算事先風(fēng)險系數(shù)值。

1.2.5 制訂并落實改善措施

1.2.5.1 完善靜脈液體配送管理相關(guān)規(guī)定與流程 先后制訂了《靜脈液體按品規(guī)、品項及有效期分類配送規(guī)定》、《配送人員與病區(qū)護(hù)士交接制度》、《靜脈液體有效期登記制度》等。藥劑庫房必須按靜脈液體有效期先后順序發(fā)放，按片區(qū)、科室、品種、品規(guī)將靜脈液體分袋(箱)準(zhǔn)備于下送推車內(nèi)。藥劑庫管理人員與病區(qū)護(hù)士長溝通，按片區(qū)、科室固定時間配送，科室安排專人進(jìn)行交接。病區(qū)定辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈液體的日常維護(hù)管理工作，并且班班交接。

1.2.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)完善靜脈液體配送二聯(lián)清單 除注明品項、品規(guī)、數(shù)量外，增加有效期、配送人員簽名、接收護(hù)士簽名等內(nèi)容。藥劑庫房每次配送前打印各科室靜脈液體配送二聯(lián)清單，由下送工人與病區(qū)接收護(hù)士交接簽字后將二聯(lián)清單返回藥劑庫房保存?zhèn)洳椤?/p>

1.2.5.3 固定基數(shù)，及時更新 全院徹底清理儲液柜內(nèi)靜脈液體，根據(jù)科室業(yè)務(wù)需要確定靜脈液體品項、品規(guī)及基數(shù)，列出目錄清單上報醫(yī)院藥劑科備案，規(guī)范液體數(shù)量管理。同時將病區(qū)多余靜脈液體由醫(yī)院藥劑庫房統(tǒng)一收回儲存管理，有效防止靜脈液體的過期現(xiàn)象。

1.2.5.4 優(yōu)化靜脈液體儲藏管理 (1)改進(jìn)靜脈液體儲藏柜：對太大太深的儲藏柜運用“漏斗”原理，在貯藏柜中間橫著加了一道“里斜”的板，每次將新一批靜脈液體從漏斗上方放入，從漏斗下方取用。這樣，不管什么時候放入新一批的靜脈液體，都可以將以前的先用，這樣循環(huán)，避免了靜脈液體過期的問題。(2)儲藏柜內(nèi)實施“雙倉管理”[3]：靜脈液體按品種、品規(guī)、有效期先后裝入兩個籃(箱)內(nèi)，前后或上下排放，一旦前面或上面一個籃(箱)內(nèi)空了，仍能繼續(xù)保障工作，空籃(箱)內(nèi)又能裝入新一批的靜脈液體，如此循環(huán)，避免了靜脈液體過期的問題。(3)科室準(zhǔn)備臨時周轉(zhuǎn)箱：護(hù)士與配送工人交接后按靜脈液體的品種、品規(guī)、有效期分類放置到臨時周轉(zhuǎn)箱中，治療護(hù)士擺藥時先用完儲液柜內(nèi)靜脈液體，然后用周轉(zhuǎn)箱液體進(jìn)行補(bǔ)充或入柜。

1.2.5.5 全院實施統(tǒng)一標(biāo)識管理 靜脈液體按品種、品規(guī)分柜儲存，柜外統(tǒng)一標(biāo)識，字體醒目；一品多規(guī)放置在同一柜內(nèi)，應(yīng)按有效期用籃(箱)或分隔分區(qū)放置，并在籃(箱)或分區(qū)做統(tǒng)一醒目標(biāo)識；特殊液體如甘露醇、碳酸氫鈉、甲硝唑等按規(guī)定有單獨存放的區(qū)域及統(tǒng)一色標(biāo)警示。

1.2.5.6 分層級落實管理責(zé)任 充分發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理監(jiān)督管理作用，病區(qū)儲液柜內(nèi)基數(shù)液體定期清理檢查，嚴(yán)格有效期標(biāo)示警示?？剖抑付ㄘ?zé)任人每周檢查一次，護(hù)士長每月檢查一次，職能部門或藥學(xué)部門至少每季度檢查一次，并將檢查結(jié)果總結(jié)反饋，分析原因及提出整改措施。在每次檢查中把近3 個月內(nèi)將失效的液體粘上白色不干膠標(biāo)志以提示“先用”，并與藥房溝通了解是否該藥有新批號，醫(yī)院其他科室是否在用等信息，以便及時調(diào)換使用，避免浪費。

1.2.5.7 加強(qiáng)靜脈液體日常維護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn) 對科室指定責(zé)任人及護(hù)士長加強(qiáng)現(xiàn)場管理培訓(xùn)，如可視化管理、5S以及看板等精益工具或方法[3]，提高護(hù)士及護(hù)士長解決工作現(xiàn)場問題的能力。同時教育護(hù)士嚴(yán)格按“先進(jìn)先出、近期先用”的原則有計劃地提前在有效期內(nèi)使用?？剖胰藛T相互督促液體的存放與取用習(xí)慣，以保證液體的效期管理質(zhì)量。

1.2.5.8 強(qiáng)化護(hù)士安全風(fēng)險意識，有效執(zhí)行“雙人重點”核對制度 雖然一直強(qiáng)調(diào)“四查十對”，但臨床實際執(zhí)行查對不全，特別是有效期查對最易忽略。即擺液、配液、輸液各環(huán)節(jié)均安排雙人進(jìn)行核對，同時強(qiáng)調(diào)在“四查十對”的基礎(chǔ)上各環(huán)節(jié)有核查重點。擺液環(huán)節(jié)應(yīng)重點核查液體名稱、劑量、有效期，確保將有效期內(nèi)正確的液體、劑量擺放在治療臺條藍(lán)內(nèi)；配液環(huán)節(jié)應(yīng)重點核查液體名稱、劑量、濃度，確保將正確的溶質(zhì)加入到正確的溶媒中；輸液環(huán)節(jié)應(yīng)重點核查病人姓名、床號、性別、年齡、藥名、時間、用法，確保把正確的藥物在正確時間內(nèi)用正確方法輸給正確的病人。

1.2.5.9 改進(jìn)治療臺面 黑色背景顏色，用乳白色塑料墊鋪于治療臺面，增加與靜脈液體袋上黑色字體顏色的對比度，利于護(hù)士容易查對；同時由藥劑部門將信息反饋制藥廠商，建議改進(jìn)靜脈液體袋上有效期字體大小，顏色盡量區(qū)別于其他。

1.3 觀察指標(biāo) 評估實施改善行動前、后風(fēng)險系數(shù)值，檢查病區(qū)靜脈液體基數(shù)中過期液體件數(shù)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，過期液體件數(shù)、過期率與改善行動前的數(shù)據(jù)前后比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施改善行動一年后重新對九個失效模式進(jìn)行RPN值的估算，其中3個失效模式得到完全糾正，其余6個失效模式的RPN值均<63分，RPN總分值與改善行動前相比下降82.83%。對全院63個病區(qū)的靜脈液體基數(shù)進(jìn)行有效期追蹤檢查，見表2。

表2 全院病區(qū)靜脈液體改善行動前、后過期液體件數(shù)比較

3 討論

3.1 FMEA結(jié)合因果分析法用于病區(qū)靜脈液體有效期管理能顯著降低靜脈液體過期率，提高靜脈液體使用的安全性 病區(qū)靜脈液體有效期管理不僅僅涉及護(hù)理部門，液體從藥劑庫房發(fā)出到病區(qū)至液體輸入病人整個過程，任何一個環(huán)節(jié)管理不善，都有可能直接或間接的對患者的生命安全造成威脅，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，我們運用FMEA工具，組建多學(xué)科跨部門FMEA團(tuán)隊，對病區(qū)靜脈液體有效期管理系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性預(yù)測可能存在或潛在的安全隱患及風(fēng)險因素，并根據(jù)因果分析結(jié)果采取針對性的措施加以改進(jìn),實施一年后追蹤檢查全院病區(qū)靜脈液體基數(shù)中過期率從實施前的0.59%(176件)下降至0.068%(13件)；失效模式RPN總分值與實施前比較下降82.83%。由此表明：FMEA應(yīng)用于病區(qū)靜脈液體有效期管理，不失為一種提高靜脈液體使用安全性的有效管理方法。

3.2 FMEA強(qiáng)調(diào)前瞻性、系統(tǒng)觀和團(tuán)隊協(xié)作，為醫(yī)院管理者進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供新的思路 科學(xué)的管理工具和管理方法是落實在前瞻性質(zhì)量管理的基本保障，而FMEA的管理工具能夠順應(yīng)前瞻性的理念，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防，而非事后糾正，是在第一道防線堵住缺陷的源頭[4]，預(yù)見性地提出失效模式和改進(jìn)措施，有效防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生，對提高醫(yī)療質(zhì)量有著重要的意義。FMEA的管理方法能把復(fù)雜流程明朗化，抓住重點環(huán)節(jié)，解決問題有針對性，提高流程的安全性。FMEA管理模式需要組建一個團(tuán)隊，是一種結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗對事先風(fēng)險因素的3個維度進(jìn)行完整分析和評估，最終達(dá)成共識，充分顯示團(tuán)隊人員的集體智慧，有利于培養(yǎng)良好的多部門的團(tuán)隊合作精神和工作人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

綜上所述，F(xiàn)MET結(jié)合因果分析法對保證病人安全、減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生有著重要的作用。醫(yī)院管理者和各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變安全管理理念，提高自身發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，及時修訂、完善各種工作制度及流程，并規(guī)范執(zhí)行，全面防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

[1] 郭曉嬋，徐永能，盧少萍,等.失效模式與效應(yīng)分析用于防范老年患者靜脈輸液風(fēng)險[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010.25(21):64-66.

[2] 張悅，夏玲．失效模式和效應(yīng)分析在護(hù)理流程管理中的應(yīng)用Ⅲ[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(4)：95-96.

[3] 格雷班,著.張國萍,等譯.精益醫(yī)院：世界最佳醫(yī)院管理實踐[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2011：115-118,130-131.

[4] 許萍，許敏，邢迎.FMEA在醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用以及局限性[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(1):51-52.

肖仁梅(1964-)，女，副主任護(hù)師，從事醫(yī)院質(zhì)量管理工作

賀世春，E-mail：547569272@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.012

2015-11-12)