沙莉 許勤 華琳 張立 張利漫 李楠楠

(1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 210003)

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運(yùn)用健康信念模式對慢性乙肝患者實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)的效果研究

沙莉1，2許勤1華琳2張立2張利漫2李楠楠2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 210003)

目的 探討運(yùn)用健康信念模式對慢性乙肝患者實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)的效果。方法 選擇2013年7-12月我院確診為慢性乙肝的60例患者為對照組,采取常規(guī)健康教育模式；選擇2014年1-6月確診為慢性乙肝的60例患者為觀察組，運(yùn)用健康信念模式實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)。比較兩組患者出院時及出院6個月后治療依從性、自我效能以及社會支持度的差異。結(jié)果 兩組患者出院時治療依從性、自我效能和社會支持較入院均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；觀察組患者在出院6個月后治療依從性、自我效能和社會支持仍保持較高水平，三項得分別為(35.58±3.76)、(76.10±4.49)和(44.47±3.91)分，而對照組患者治療依從性、自我效能和社會支持下降明顯，三項得分僅為(32.00±3.35)、(64.51±2.31)和(41.31±2.56)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 運(yùn)用健康信念模式對慢性乙肝患者實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)，能夠強(qiáng)化患者自我信念，提高治療依從性，鞏固治療效果。

健康信念； 團(tuán)體效能； 慢性乙型肝炎； 治療依從性

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是我國現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生問題之一。目前尚缺乏特效的治療方法和手段，治療的總體目標(biāo)是最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，其中抗病毒治療是關(guān)鍵[1]。然而抗病毒藥物治療 CHB 的最佳療程尚未確定，需長期服藥才能達(dá)到目的，患者的依從性是獲得最佳治療的關(guān)鍵因素[2]。朱迎等[3]研究證實(shí)：患者健康行為自我效能和社會支持是慢性病患者治療依從性、情緒調(diào)節(jié)、心理社會適應(yīng)的重要影響因素。我院肝內(nèi)科自2014年1月起運(yùn)用健康信念模式對住院CHB患者實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7-12月我院確診為慢性乙肝的60例患者為對照組,采取常規(guī)健康教育模式；選擇2014年1-6月確診為慢性乙肝的60例患者為觀察組，運(yùn)用健康信念模式實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年)》病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～60歲。(3)意識清楚，能以文字或語言與調(diào)查者溝通。(4)乙肝病史1年以上，接受抗病毒治療。(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝硬化、肝癌等并發(fā)癥。(2)有精神疾患及溝通交流障礙。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、確診年限、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對參與本研究的12名護(hù)理人員(本科9人，大專3人)，進(jìn)行全面培訓(xùn)，熟練掌握健康信念模式對CHB患者實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)的具體步驟及實(shí)施要點(diǎn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語和填表方法，經(jīng)考核合格后進(jìn)入研究團(tuán)隊，確保調(diào)查結(jié)果的一致性、準(zhǔn)確性和嚴(yán)密性。

1.2.1 對照組 患者住院后為其提供常規(guī)教育，包括集體理論講課、責(zé)任護(hù)士健康宣教、病區(qū)宣傳展板、發(fā)放健康教育手冊、回答患者及家屬的疑問等，主要內(nèi)容為一般性的知識介紹，如：病因、癥狀、并發(fā)癥、治療防護(hù)措施、傳染源、傳播途徑、消毒隔離措施以及應(yīng)采取的健康行為方式等。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用健康信念模式對患者及家屬實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)的健康教育及行為干預(yù)，圍繞健康信念模式的4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)(感知疾病的易感性、感知疾病的嚴(yán)重性、感知健康行為的益處、感知健康行為的障礙)以及影響自我效能感的4個因素(個體行為的成敗經(jīng)驗(yàn)、他人的成敗經(jīng)驗(yàn)、他人的言語勸說和情緒喚醒)，設(shè)計健康教育路徑及行為干預(yù)方案，計劃干預(yù)時間4周，出院隨訪6個月，具體實(shí)施內(nèi)容如下。

1.2.2.1 認(rèn)識CHB的易感性與嚴(yán)重性 為期1周，具體措施：(1)收集資料，建立個人檔案：患者初入院時，研究護(hù)士對患者的一般資料、肝病相關(guān)知識、治療依從性及健康行為等相關(guān)資料進(jìn)行收集，分析患者知識、行為的薄弱環(huán)節(jié)。(2)知識宣教：開展1次知識小講座、發(fā)放健康教育手冊、病區(qū)設(shè)立宣傳展板，內(nèi)容設(shè)定結(jié)合患者的薄弱環(huán)節(jié)，主要涵蓋CHB的基本知識、治療措施、復(fù)發(fā)加重的主要因素、主要嚴(yán)重并發(fā)癥、疾病對自身、家庭及社會的影響以及不良健康行為與疾病的相關(guān)性。

1.2.2.2 認(rèn)識健康行為的益處 為期2周，具體措施：(1)研究護(hù)士與分管患者每日進(jìn)行20～30 min溝通交流，了解其在此階段采取健康行為的具體實(shí)施情況，針對個性問題進(jìn)行分析，與患者及家屬共同商討解決方法。(2)組織1次“經(jīng)歷分享”交流會，通過患者及同伴的親身患病治療經(jīng)歷的相互交流，分享個體與他人的成敗經(jīng)驗(yàn)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)自我效能。(3)專題知識講座：開展2次集中多媒體授課，由病區(qū)資深肝病研究專家主講，專題講解CHB抗病毒治療進(jìn)展、治療依從性相關(guān)因素分析，強(qiáng)化健康行為對疾病康復(fù)的益處。

1.2.2.3 認(rèn)識健康行為的障礙 為期1周，具體措施：(1)研究護(hù)士每日評估分管患者健康行為的改變執(zhí)行情況，對患者已經(jīng)采取的正確行為方式給予鼓勵，對頑固的不良行為利用社會支持系統(tǒng)，與患者家屬一起，幫助患者制訂個體化的行為轉(zhuǎn)變計劃并督促執(zhí)行。(2)成立患者互助小組，開展討論會，通過一些不良行為成功改變的案例分享，幫助患者情緒喚醒，樹立信心，增強(qiáng)患者自我效能感。

1.2.2.4 延續(xù)督導(dǎo)患者保持健康信念采取健康促進(jìn)行為 為期6個月，具體措施：(1)出院前發(fā)放健康指導(dǎo)手冊及親情聯(lián)系卡，組織患者及家屬共同進(jìn)行出院前健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，告知家屬如何為患者提供基本的護(hù)理支持，并對患者日常行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。(2)發(fā)放自制出院健康行為登記表(服藥情況、飲食、休息、情緒、復(fù)查結(jié)果等)，指導(dǎo)填寫細(xì)則，要求患者每周以表格的形式記錄用藥的種類、劑量、時間、煙酒量、飲食種類、作息狀態(tài)、情緒狀態(tài)、不適表現(xiàn)；復(fù)查項目、時間、結(jié)果等。(3)每月2次電話隨訪，匯總患者在采取健康行為方面的表現(xiàn)；每月1次的“肝友之家”聯(lián)誼會、肝友QQ群以及24 h的親情電話服務(wù)等各種方式，全程持續(xù)追蹤督導(dǎo)患者健康行為執(zhí)行情況；與患者討論堅持健康行為的感受，及時向患者及家屬反饋其錯誤認(rèn)知和薄弱環(huán)節(jié)，表揚(yáng)強(qiáng)化正性行為，糾正指導(dǎo)薄弱環(huán)節(jié)，使患者真正認(rèn)識到不良健康行為的危害和嚴(yán)重性，以維持患者的健康行為。

1.3 調(diào)查方法 在兩組患者入院、出院及出院半年后進(jìn)行治療依從性、自我效能及社會支持度問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷360人次，回收360人次，回收率100%。

1.3.1 調(diào)查工具 (1)治療依從性問卷[4]：包括藥物治療、定期復(fù)查和生活方式改善3個方面,共12個問題。問卷采用4級評分，1分為根本做不到；2分為偶爾做到；3分為基本做到；4分為完全做到。總分48分。得分越高說明患者的依從性越好。該問卷的重測信度為0.86,Cronbach’s α為0.91。(2)健康行為自我效能量表[5]：對患者的自我效能水平進(jìn)行評定，反應(yīng)患者健康信念狀態(tài)。該表共含26個條目、4個分量表，分別為：營養(yǎng)效能、運(yùn)動效能、心理安適效能及健康責(zé)任效能，量表采用0～4分5級評分，得分越高表示其健康行為自我效能越好。該量表的Cronbach’s α為0.935。(3)社會支持量表(SSRS)[6]:包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度、10個條目。第1～4條、8～10條目只選1項，選擇1、2、3、4項分別記1、2、3、4分。第5條目分A、B、C、D四項，記總分，每項從“無”到“全力支持”分別記1～4分。第6、7條目如回答“無任何來源”則記0分；回答“有來源”者，有幾個來源記幾分?？偡旨?0個條目記分之和(65分)，得分越高，顯示被調(diào)查者獲得的社會支持越多。

2 結(jié)果

兩組患者入各調(diào)查項目比較 見表1。

分

兩組患者入院時的治療依從性、自我效能和社會支持狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者出院跟入院時組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；入院時和出院6個月的組內(nèi)比較，對照組在治療依從性、自我效能及社會支持上組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組在此三項的組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 提高CHB患者治療依從性、自我效能和社會支持的必要性 CHB作為一種乙類傳染性疾病，社會上普遍存在對患者緊張、排斥甚至孤立的狀況，其抗病毒藥物治療存在療程長、周期長的缺點(diǎn)，加上疾病的復(fù)雜性和無法預(yù)知性都會使得患者在長期的治療過程中缺乏信念、自暴自棄和半途而廢的現(xiàn)象。治療依從性指患者的行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[7]，直接影響抗病毒治療效果。本研究顯示：CHB治療依從性、自我效能和社會支持處于低水平狀態(tài)，因此，為保障CHB患者抗病毒治療效果，必須要運(yùn)用有效的健康教育方式，提高患者對疾病的正確認(rèn)知，增強(qiáng)信念，同時調(diào)動患者、家屬的積極性，給予患者更多的社會支持，提高患者的治療依從性，以鞏固治療效果。

3.2 運(yùn)用健康信念模式實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)能有效提高CHB患者治療依從性 國外研究[8]發(fā)現(xiàn)：從心理學(xué)角度構(gòu)建的健康行為改變理論對健康行為的預(yù)測、預(yù)防和干預(yù)起到了極其重要的作用，以理論為基礎(chǔ)的行為干預(yù)效果則更好。健康信念模式及自我效能理論都是目前主流的健康行為改變理論，健康信念教育模式從健康信念形成的角度,解釋健康行為因素，強(qiáng)調(diào)了個體的主觀心理過程對健康行為的主導(dǎo)作用，可以有效提高患者治療依從性，提高自我管理疾病能力[9]。自我效能是健康行為意向和健康行為預(yù)測極其重要的指標(biāo)，通過增強(qiáng)自我效能可以使人們在健康上獲益[10]。

本研究結(jié)果顯示：常規(guī)健康教育通過住院期間一般知識宣教，在短期內(nèi)也能提高一些疾病知識認(rèn)知，加上住院期間，患者部分不良健康行為受到一定約束，家人及朋友在患者住院期間會增加對其的關(guān)心與鼓勵，但是常規(guī)健康教育只注重在住院期間的知識講解，沒有從根本轉(zhuǎn)變患者內(nèi)心信念，隨著時間延長，難以長期堅持，出院6個月后治療依從性、自我效能和社會支持下降明顯， 與入院相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組通過運(yùn)用健康信念模式實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)，將醫(yī)療措施和自我管理策略有效結(jié)合，在向患者灌輸相關(guān)知識提高認(rèn)知的同時，內(nèi)化成一種自我信念和態(tài)度貫徹到其行為中，有效提升了患者長期的慢病自我管理能力，出院6個月后治療依從性、自我效能和社會支持均保持較高水平。同時，觀察組患者出院6個月后治療依從性雖然明顯高于對照組，但是與觀察組患者出院時相比仍然下降明顯，這可能與患者出院隨訪指導(dǎo)大多是護(hù)理人員通過電話、微信等交流完成有關(guān)，沒有充分的人力和精力深入社區(qū)，及時給予針對性指導(dǎo)。另外，護(hù)理人員大多利用業(yè)余時間完成患者院外延續(xù)性護(hù)理，隨著時間延長，投入的精力也會下降，因此，為保障這種教育模式的長期有效實(shí)施，必須與社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行無縫對接。

運(yùn)用健康信念模式對CHB患者實(shí)施團(tuán)體效能輔導(dǎo)，是將心理學(xué)理論與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，充分體現(xiàn)了健康教育的實(shí)質(zhì)是行為改變的要求，達(dá)到“知、信、行”的統(tǒng)一，是一種值得推廣的CHB臨床護(hù)理健康教育路徑。然而在護(hù)理工作由院內(nèi)向院外延伸，提升患者慢病自我管理能力的同時，醫(yī)院護(hù)理人力資源匱乏問題比較凸顯，大多數(shù)的出院跟蹤隨訪、評估指導(dǎo)工作都是利用業(yè)余時間完成，不利于這項工作的長期開展。如何將三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理工作無縫對接，各行其職，有效落實(shí)慢病患者的健康教育路徑是我們今后要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

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Study for the effect of team-efficiency education with health belief model on patients with chronic hepatitis B

Sa Li1,2, Xu Qin1， Hua Lin2， Zhang Li2， Zhang Liman2, Li Nannan2

(1.CollegeofNursing,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029;2.SecondAffiliatedHospitalofSoutheastUniversity,Nanjing210003,Jiangsu21003)

Objective To study the effect of team-efficiency education with health belief model for patients with Chronic Hepatitis B (CHB).Method Sixty patients diagnosed as CHB in the medical clinic during the period of July to December 2013 were chosen as the control group, who was educated with the routine health education model. The experimental group was composed of the other CHB patients during the period of January to June 2014, who was educated with health belief model to complete the team-efficiency education. The differences in treatment compliance, self-efficacy and social support were compared at the times of discharge and six months later.Result There was improvement in treatment compliance, self-efficacy and social support for both the two groups of patients at the time of discharge, There was significantly difference between the two groups(P<0.05).At the time of six months later, The relatively high level in treatment compliance, self-efficacy and social support for the experimental group, with the scores being(35.58±3.76), (76.10±4.49)and(44.47±3.91)respectively.By contrast, there appeared an obvious decrease for the control group, with the scores being(32.00±3.35),(64.51±2.31)and(41.31±2.56)respectively, There was statistically significant difference(P<0.05).Conclusion Educated with the health belief model to complete the team-efficiency education, CHB patients can gain increased in self-belief and treatment compliance, thus to consolidate the therapeutic effect.

Health belief； Team-efficiency； Chronic hepatitis B； Treatment compliance

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目(編號：YKK13152)

沙莉(1969-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，研究方向：傳染病護(hù)理

許勤，E-mail：248629512@qq.com

R473.57

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.006

2015-11-19)