文/梅穎

調(diào)節(jié)滯后與近視進展的思考之二：先有雞還是先有蛋？

文/梅穎

不少網(wǎng)友給我留言問：究竟是調(diào)節(jié)超前還是調(diào)節(jié)滯后戴漸變鏡對兒童近視控制的效果好？我無法回答，因為我自己也在探索這個問題的答案。

Gwiazda（1993）提出近視眼不是調(diào)節(jié)力過度，更多是由于調(diào)節(jié)不足造成。看近時（兒童看近的機會比看遠多）在正常的調(diào)節(jié)能力作用下，讓焦點落在視網(wǎng)膜上。但調(diào)節(jié)不足時，物像只能聚焦在視網(wǎng)膜后形成遠視性離焦，這是不是符合促使眼軸生長的條件？為了獲得清晰的像，發(fā)育中的眼球只有不斷變長，“追著”在后方的焦點走，最終造成眼球長的近視眼。即是：調(diào)節(jié)力弱——導(dǎo)向看近遠視性離焦——眼軸增長——近視進展。

圖5 看近時調(diào)節(jié)滯后示意圖

1 我的猜想

猜想1：因為我的消費習(xí)慣是斤斤計較、盡量省錢（調(diào)節(jié)滯后）和我有多少錢（調(diào)節(jié)力）沒關(guān)系。2500元的衣服（2.50D的調(diào)節(jié)刺激），就算給我減免了1500元（給1.50D的下加光），但我還是想少出500元錢買下（滯后0.50D）。這是不是意味著因為滯后（大腦的習(xí)慣性反應(yīng)），不論減少多少的調(diào)節(jié)刺激（給下加光），滯后總是存在的（不論給我打多少折，我還是想再便宜些買下）？而滯后又造成了遠視性離焦，造成眼軸增長。就是說，滯后是否與調(diào)節(jié)刺激無關(guān)？

猜想2：就算是給我更多的錢（加強調(diào)節(jié)能力），但是我斤斤計較、愛便宜的習(xí)慣（滯后）的毛病還是改不了?？唇匀徽{(diào)節(jié)滯后、仍然遠視性離焦、仍然促進眼軸增長。我認為：滯后產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)是焦深和模糊適應(yīng)。焦深是光學(xué)特性，訓(xùn)練也改變不了；模糊適應(yīng)的話，除非是訓(xùn)練“模糊適應(yīng)力”而不是“調(diào)節(jié)”。這是不是說：滯后與調(diào)節(jié)能力（即調(diào)節(jié)幅度）無關(guān)？如果這樣，調(diào)節(jié)訓(xùn)練加強調(diào)節(jié)能力也不一定能改變滯后？

猜想3：已有大量的研究證明近視患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)比正視者“更滯后”。那是否說明如果近視前發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后就更容易近視呢？如果屬實，那減少滯后對近視控制就有意義了。這里需要鑒別，滯后是近視的原因還是結(jié)果？如果滯后是原因，那減少滯后就有用；如果滯后是近視的結(jié)果，那減少滯后就沒有意義了。

2 查文獻

問題1：下加光改變后（調(diào)節(jié)刺激改變后）調(diào)節(jié)反應(yīng)怎么變化？

在pubme d和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)中錄入accommodative lag；myopia等關(guān)鍵詞，wow，很多相關(guān)文章，調(diào)節(jié)滯后和近視的研究很熱門。瀏覽了不少文章，用幾篇有代表性文章表述一下。

王冬梅，楊智寬等（ 內(nèi)隱斜視青少年近視眼矯正時個體化下加的確立方法，中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（7）：443～446）的研究中，測量了不同下加情況下的調(diào)節(jié)滯后量，如表2：

表2 不同下加情況下的調(diào)節(jié)滯后量

這個表格的數(shù)據(jù)特點是：隨著下加光的增加，調(diào)節(jié)滯后是減少的。而且當(dāng)下加光增加到+2.00D后，調(diào)節(jié)反應(yīng)變?yōu)榱顺傲?。按研究結(jié)果獲得的線性回歸方程：調(diào)節(jié)滯后量（L）與下加度數(shù)（A）的回歸方程：L=-0.63A+1.19（r=-0.979，P=0.004）。

我的理解是：下加光增加——調(diào)節(jié)刺激減少——調(diào)節(jié)滯后減少——調(diào)節(jié)超前。意味著，調(diào)節(jié)反應(yīng)是隨調(diào)節(jié)刺激而變化的。通過經(jīng)典的調(diào)節(jié)刺激——調(diào)節(jié)反應(yīng)曲線（圖6），可以得出結(jié)論。

圖6中橫坐標(biāo)是調(diào)節(jié)刺激、縱坐標(biāo)是調(diào)節(jié)反應(yīng)，如果調(diào)節(jié)反應(yīng)總是等于調(diào)節(jié)刺激，則該曲線是一條45°的直線。但實際上，調(diào)節(jié)反應(yīng)不等于調(diào)節(jié)刺激。在1.00D的調(diào)節(jié)刺激以下（即是1/1=1米距離以外）調(diào)節(jié)是超前的；而在1m 以內(nèi)，閱讀距離越近，調(diào)節(jié)越滯后，遠視性離焦越多，而且調(diào)節(jié)刺激大于8.00D以后，調(diào)節(jié)反應(yīng)基本維持在某一水平，變化不大。

圖6 調(diào)節(jié)刺激-調(diào)節(jié)反應(yīng)曲線

增加下加光，就是減少調(diào)節(jié)刺激，這個過程就是上圖中從右向左邊走（調(diào)節(jié)刺激從大到小）的過程。下加光增加——調(diào)節(jié)刺激減少——調(diào)節(jié)滯后減少（兩條線間的距離減少）當(dāng)調(diào)節(jié)刺激減少到1.00D后，表現(xiàn)超前了。正好和上面論文的結(jié)果吻合。

因此，猜想1是錯誤的。調(diào)節(jié)刺激越大，用的調(diào)節(jié)越少，滯后越大。但是調(diào)節(jié)刺激小時，滯后變?。划?dāng)調(diào)節(jié)刺激在1.00D以內(nèi)時，調(diào)節(jié)超前，因為有張力性調(diào)節(jié)存在。

暫時沒有查到通過調(diào)節(jié)訓(xùn)練后調(diào)節(jié)滯后改變的外文文獻（SCI）或文章， 但是從表1中可以看出，隨著年齡的增加（調(diào)節(jié)力是逐漸下降的），調(diào)節(jié)滯后并沒有明顯的變化。因此，說明調(diào)節(jié)能力（調(diào)節(jié)幅度）與調(diào)節(jié)滯后是無關(guān)的。所以猜想2可能是對的。問題2：調(diào)節(jié)滯后是近視的原因嗎？

視近時調(diào)節(jié)滯后的遠視性離焦是否為青少年近視眼的促發(fā)因素？這就要確認視近凋節(jié)滯后是在近視眼出現(xiàn)前，而不是近視眼發(fā)生后的結(jié)果。據(jù)文獻顯示：

Goss（Optom Vis Sci，1991）發(fā)現(xiàn)：正視眼兒童在形成近視眼之前就存在更多的調(diào)節(jié)滯后。

Gwiazda（Optom Vis Sci，2005）：兒童在發(fā)生近視眼前的兩年和發(fā)生近視眼的當(dāng)年都存在調(diào)節(jié)滯后增加，這說明調(diào)節(jié)滯后伴隨著近視眼形成的過程。

其他研究：近視眼進展不伴隨調(diào)節(jié)滯后增加，近視眼進展較快（＞0.50D/年）的兒童中調(diào)節(jié)滯后是較少的；較高滯后存在于已是近視眼和近視眼屈光狀態(tài)穩(wěn)定的兒童。

由此說明，我的猜想3也錯了：調(diào)節(jié)滯后是近視的結(jié)果。減少調(diào)節(jié)滯后不能預(yù)防近視。

最后，我更傾向于支持滯后是近視的結(jié)果的結(jié)論。所以，既然如此，通過下加光（漸變鏡）來控制近視似乎是沒有意義的。既然如此，調(diào)節(jié)超前還是滯后使用漸變鏡的想法本身就有問題。調(diào)節(jié)反應(yīng)與使用漸變鏡沒有關(guān)系！

3 結(jié)論

所以我建議：調(diào)節(jié)超前：做調(diào)節(jié)訓(xùn)練，解除調(diào)節(jié)緊張、調(diào)節(jié)痙攣。調(diào)節(jié)超前會變滯后的，大腦的天性也不會多用調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)超前配漸變鏡沒有科學(xué)依據(jù)。調(diào)節(jié)滯后，如果說是近視的副產(chǎn)品而和近視發(fā)生無關(guān)的話，沒有癥狀就先不用在乎。所以選擇漸進多焦點眼鏡可不用考慮調(diào)節(jié)反應(yīng)的問題，眼位才是兒童漸進多焦點眼鏡選擇的第一指標(biāo)——內(nèi)隱斜適合漸變鏡。

本文是我對調(diào)節(jié)滯后的一些思考和想法，僅一家之言，還要向各位科學(xué)家、科研大神多學(xué)習(xí)。