文/梅穎

調(diào)節(jié)滯后與近視進(jìn)展的思考之一：調(diào)節(jié)滯后的解讀

文/梅穎

編者按：目前，視光中心和一些大中型眼鏡零售企業(yè)已經(jīng)開始開展角膜塑形業(yè)務(wù)，本欄目特別邀請了在角膜塑形驗(yàn)配方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的天明視光技術(shù)總監(jiān)、視光學(xué)眼科學(xué)碩士、視光學(xué)臨床專家梅穎老師撰稿，以期為開展角膜塑形業(yè)務(wù)的企業(yè)專業(yè)視光技術(shù)人員提供理論指導(dǎo)與臨床實(shí)踐參考。

1 概念

1.1 什么是調(diào)節(jié)

人眼通過改變晶狀體的屈光力使近處物體聚焦于視網(wǎng)膜上的能力稱為調(diào)節(jié)。

1.2 什么是調(diào)節(jié)刺激

誘發(fā)個(gè)體發(fā)生調(diào)節(jié)的物體或視標(biāo)稱為調(diào)節(jié)刺激，一般指放置在眼前某近距離的注視視標(biāo)，以該視標(biāo)至眼鏡平面距離（m）的倒數(shù)來表達(dá)調(diào)節(jié)刺激的量。

1.3 什么是調(diào)節(jié)反應(yīng)

調(diào)節(jié)反應(yīng)為個(gè)體應(yīng)對某調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量。以調(diào)節(jié)反應(yīng)大于調(diào)節(jié)刺激或低于調(diào)節(jié)刺激來說明個(gè)體對同一調(diào)節(jié)刺激所作出反應(yīng)的準(zhǔn)確性，并用“調(diào)節(jié)超前”和“調(diào)節(jié)滯后”來描述。臨床上有三種測量調(diào)節(jié)反應(yīng)的方法：1.綜合驗(yàn)光儀；2.開窗式的電腦驗(yàn)光儀；3.MEM動(dòng)態(tài)檢影。

調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激稱為調(diào)節(jié)滯后；調(diào)節(jié)反應(yīng)高于調(diào)節(jié)刺激稱為調(diào)節(jié)超前。調(diào)節(jié)滯后與調(diào)節(jié)超前可以用圖1來表示。

一般人群在視近時(shí)，通常都能觀測到在景深范圍之內(nèi)（大約±0.5D）的調(diào)節(jié)滯后，Rutstein（1993 0ptom Vis sci）等總結(jié)出“調(diào)節(jié)滯后主要是穩(wěn)態(tài)凋節(jié)系統(tǒng)和景深之間調(diào)控作用的結(jié)果”。我認(rèn)為用焦深來說明更好理解（其實(shí)用景深和焦深解釋這個(gè)問題的原理是一樣的）。

圖1 調(diào)節(jié)反應(yīng)的意義

2 調(diào)節(jié)不足與調(diào)節(jié)滯后的區(qū)別

調(diào)節(jié)不足是指眼的調(diào)節(jié)力不夠。調(diào)節(jié)滯后是一種大腦的反應(yīng)，是調(diào)節(jié)的習(xí)慣（調(diào)節(jié)總是慢半拍）。舉個(gè)形象的例子：調(diào)節(jié)不足就是沒有錢（調(diào)節(jié)），沒錢可花（調(diào)節(jié)不足）；調(diào)節(jié)滯后就是有錢（有調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)正常），但花錢時(shí)總是要講價(jià)，想少花錢（調(diào)節(jié)滯后），是一種行為習(xí)慣（大腦的調(diào)節(jié)反應(yīng)習(xí)慣）——雖家財(cái)萬貫（調(diào)節(jié)正常）但買東西還是得斤斤計(jì)較（調(diào)節(jié)滯后），能少花一分是一分（調(diào)節(jié)能少用就少用）。

調(diào)節(jié)能力隨年齡增加而下降（可按最小調(diào)節(jié)幅度公式計(jì)算：最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡）。調(diào)節(jié)力下降后，就不是不舍得花錢（滯后）的問題，而是無錢可花（沒有調(diào)節(jié)）。所以年齡大的患者做調(diào)節(jié)反應(yīng)檢查意義不大。

3 為什么多數(shù)人調(diào)節(jié)滯后

3.1 焦深

焦深指在保持影像較為清晰的前提下，焦點(diǎn)（焦平面）沿著鏡頭光軸所允許移動(dòng)的距離。如圖2，對于一個(gè)屈光系統(tǒng)（可以是任何屈光系統(tǒng)，不是特指眼球），物像焦點(diǎn)并非一定要落在像平面上才是清晰的，而是只要落在一定范圍內(nèi)（圖中的黃色區(qū)域），都是清晰的（人視覺上認(rèn)為相對清晰，即尚未模糊的影像）。屈光系統(tǒng)使物像成像于A與C點(diǎn)間都可以獲得清晰像，這個(gè)范圍就叫焦深。

圖2 焦深

對于眼球來說，既然成像在A點(diǎn)和C間的區(qū)域都能獲得清晰的像，為什么成像在B點(diǎn)的像平面要多付出調(diào)節(jié)呢（圖3）？調(diào)節(jié)少一點(diǎn)，成像于C點(diǎn)（視網(wǎng)膜后）就已經(jīng)清晰了，不用在調(diào)節(jié)成像于B點(diǎn)（視網(wǎng)膜上）了，所以多數(shù)人都調(diào)節(jié)滯后。

圖3 眼屈光系統(tǒng)中的焦深

從光學(xué)的角度講，焦深與光圈和攝影距離（攝距）有關(guān)——喜歡攝影的人很清楚這個(gè)道理。

● 光圈（瞳孔）與焦深的關(guān)系：光圈（瞳孔）小，焦深大——看近時(shí)瞳孔縮小，焦深也變大了，調(diào)節(jié)滯后增加；光圈（瞳孔）大，焦深小——看遠(yuǎn)時(shí)瞳孔擴(kuò)大，焦深也變小了，調(diào)節(jié)滯后減少了。

● 攝影距離與焦深的關(guān)系：攝距近，焦深大；攝距遠(yuǎn)，焦深?。ㄔ颍簲z距（物距）減小，像距增大，遠(yuǎn)、近模糊圈之間的距離增大，所以焦深增大）——看近焦深大（滯后多），看遠(yuǎn)時(shí)焦深少（滯后少）。

所以隨著閱讀距離和瞳孔的變化，調(diào)節(jié)反應(yīng)也會(huì)變化：距離越近，調(diào)節(jié)越滯后。

4 為什么人眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)不同，有的超前，有的滯后而且量不一樣

對于光學(xué)成像系統(tǒng)，前文描述的關(guān)系都是一致的，甚至可以用物理光學(xué)公式精確計(jì)算出來。但為什么人眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)，調(diào)節(jié)滯后量會(huì)不同，而且個(gè)體差異很大呢？

人眼是生物活體，人們能看到什么由大腦來決定。而不同大腦對“清晰度”的標(biāo)準(zhǔn)是不同的——大腦判斷視網(wǎng)膜成像離焦的能力不同，敏感性不同稱為模糊適應(yīng)。有的人對于模糊的耐受度高，圖4中d線～g線之間的區(qū)域大腦都認(rèn)為是清晰的；有的人對于模糊的耐受度低，僅e線～f線之間的區(qū)域大腦才認(rèn)為清晰。所以，調(diào)節(jié)反應(yīng)是有個(gè)體差異的。

圖4 模糊適應(yīng)與焦深

表1是不同屈光狀態(tài)下青少年調(diào)節(jié)反應(yīng)的測量結(jié)果匯總（王冬梅，眼視光學(xué)雜志， 2009），至少說明3個(gè)問題：①不同人眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)是有差異的；②調(diào)節(jié)反應(yīng)的均值是滯后的，調(diào)節(jié)超前的罕見；③近視眼調(diào)節(jié)滯后是大于正視眼的。④調(diào)節(jié)反應(yīng)與年齡似乎沒關(guān)系。

表1 不同屈光狀態(tài)下青少年調(diào)節(jié)反應(yīng)的測量結(jié)果Table of summarizing the juvenile accommodative response results in different refractive status