文/陳麗萍 王翠英

利用蹺蹺板原理分析檢影影動(dòng)

文/陳麗萍 王翠英

檢影是檢查者使用檢影鏡將光線投射到被檢者眼底視網(wǎng)膜，通過檢影鏡的窺孔觀察被檢者眼底視網(wǎng)膜反光的影動(dòng)情況，判斷入射光線通過眼屈光系統(tǒng)后形成的焦點(diǎn)與視網(wǎng)膜的關(guān)系，從而了解眼睛的屈光狀態(tài)或是調(diào)節(jié)狀況。檢影是獲取患者客觀屈光不正度數(shù)和調(diào)節(jié)反應(yīng)準(zhǔn)確度的重要方法。 通常根據(jù)檢影過程中晶狀體是否參與調(diào)節(jié)而將檢影方法分為靜態(tài)屈光檢影和動(dòng)態(tài)屈光檢影兩種類型。觀察的影動(dòng)現(xiàn)象包括順動(dòng)、逆動(dòng)和中和不動(dòng)狀態(tài)。很多同學(xué)對(duì)于正負(fù)鏡片中和順逆動(dòng)的原理不是很清楚，常導(dǎo)致對(duì)動(dòng)態(tài)檢影的分析出現(xiàn)錯(cuò)誤，本文擬通過“蹺蹺板原理”對(duì)靜態(tài)檢影和動(dòng)態(tài)檢影的影動(dòng)情況加以闡述，將問題簡單化。

1 靜態(tài)檢影

靜態(tài)檢影顧名思義就是在檢查過程中，被檢者的晶狀體不參與調(diào)節(jié)，在調(diào)節(jié)靜止情況下了解患者的屈光狀態(tài)，因此是獲取被檢者屈光不正度數(shù)的客觀驗(yàn)光方法。

被檢者在檢影過程中，需要兩眼直視前方。通常為了防止被檢者無目標(biāo)地到處觀看而引起調(diào)節(jié)，需要在其正前方5m處投射一個(gè)注視視標(biāo)，指導(dǎo)被檢者在檢影過程中要持續(xù)注視投射的視標(biāo)，以保證調(diào)節(jié)不被誘發(fā)。檢查者需要站在被檢者的“同一側(cè)”即檢查者需右手持鏡，站在被檢者右側(cè)，用自己的右眼通過檢影鏡觀察被檢者右眼的影動(dòng)情況；檢查另一側(cè)眼睛時(shí)，檢查者需左手持鏡，站在被檢者左側(cè)，用自己的左眼通過檢影鏡觀察被檢者左眼的影動(dòng)情況。確保不阻擋患者的視線，保持調(diào)節(jié)靜止。

靜態(tài)檢影的習(xí)慣距離在0.5m處進(jìn)行，因此入射光線并非平行光線，而是具有2D發(fā)散度的發(fā)散光線。因此根據(jù)患者本身的屈光不正以及2D發(fā)散度的影響，將靜態(tài)檢影狀態(tài)分為幾種情況：

1.1 遠(yuǎn)視檢影

圖1 遠(yuǎn)視眼檢影示意圖

遠(yuǎn)視眼的屈光狀態(tài)如圖1A。由于屈光力和眼軸的不匹配，在調(diào)節(jié)不參與的情況下平行光的焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之后。在0.5m處檢影時(shí)，被檢者處于調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)，且入射光線具有2D的發(fā)散度，光線進(jìn)入眼內(nèi)，經(jīng)過眼屈光介質(zhì)，成像的位置較平行光成的焦點(diǎn)更靠后（圖1B中像點(diǎn)位）。觀察此時(shí)的視網(wǎng)膜影動(dòng)為順動(dòng)，為什么表現(xiàn)為順動(dòng)呢？利用蹺蹺板原理，我們可以將進(jìn)入眼內(nèi)形成的像點(diǎn)當(dāng)作是蹺蹺板的支點(diǎn)，視網(wǎng)膜的光影和檢影鏡位置處于支點(diǎn)的同一側(cè)（如圖1B所示），所以視網(wǎng)膜的光影的影動(dòng)與檢影鏡的運(yùn)動(dòng)方向相同，表現(xiàn)為順動(dòng)。反之由運(yùn)動(dòng)方向?yàn)轫槃?dòng)可判斷出焦點(diǎn)在眼后，需要通過正鏡片將像點(diǎn)（支點(diǎn)）提前到視網(wǎng)膜上，視網(wǎng)膜光影此時(shí)位于支點(diǎn)上，影動(dòng)表現(xiàn)不動(dòng)。此時(shí)所加的正鏡片的量包含了補(bǔ)償屈光不正的量和0.5m檢影2D發(fā)散度的量，最終的遠(yuǎn)視結(jié)果需要在檢影結(jié)果上減去2D的檢影距離發(fā)散量。

1.2 正視

圖2 正視眼檢影示意圖

正視眼的屈光狀態(tài)如圖2A。由于屈光力和眼軸恰好匹配，在調(diào)節(jié)不參與的情況下平行光的焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜上。當(dāng)在半米檢影時(shí)，由于仍然是調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)，并且入射光線具有2D的發(fā)散度，因此用同樣的屈光力，眼部不能把檢影距離處的光線成像在視網(wǎng)膜上而是在眼后成像點(diǎn)，此時(shí)雖然遠(yuǎn)處物像成像于網(wǎng)膜上，但半米檢影觀察的是半米處的燈光在視網(wǎng)膜上的反光，所以視網(wǎng)膜的光影和檢影鏡處于支點(diǎn)的同一側(cè)（如圖2B所示），表現(xiàn)為順動(dòng)。需要通過+2.00D正鏡片將像點(diǎn)（支點(diǎn)）提前到視網(wǎng)膜上，此時(shí)影動(dòng)表現(xiàn)為不動(dòng)。該正鏡片完全是用來抵消檢影距離的發(fā)散2D，沒有屈光不正。1.3 小于-2.00D的近視

圖3 小于-2.00D近視眼檢影示意圖

近視眼的屈光狀態(tài)如圖3A。由于屈光力和眼軸的不匹配，在調(diào)節(jié)不參與的情況下平行光的焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜前。對(duì)于小于-2.00D的近視，焦點(diǎn)雖然在視網(wǎng)膜前方，但是當(dāng)在0.5m檢影時(shí)，入射光線具有2D的發(fā)散度，因此0.5m處燈光經(jīng)過小于-2.00D的近視眼，仍然在眼后成像，視網(wǎng)膜的光影和檢影鏡仍處于支點(diǎn)的同一側(cè)（如圖3B所示），表現(xiàn)為順動(dòng)。需要通過正鏡片將像點(diǎn)（支點(diǎn)）提前到視網(wǎng)膜上，此時(shí)影動(dòng)表現(xiàn)為不動(dòng)。此時(shí)所加正鏡片較小，在抵消檢影距離的發(fā)散2D后，最終結(jié)果表現(xiàn)為負(fù)鏡度數(shù)——近視度。例如：當(dāng)中和用正鏡片為+0.50D時(shí)，僅僅抵消了-2.00D的發(fā)散度的其中0.50D，殘留有-1.50D的近視度數(shù)。

1.4 等于-2.00D 的近視

當(dāng)近視度數(shù)恰好等于-2.00D時(shí)，雖然平行光的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜前（如圖4A），但0.5m檢影距離處的燈光的發(fā)散度恰好與屈光不正度中和。此時(shí)0.5m檢影像點(diǎn)恰好在視網(wǎng)膜上，相當(dāng)于“蹺蹺板”的支點(diǎn)恰好在視網(wǎng)膜上（如圖4B），所以不論檢影鏡的方向如何運(yùn)動(dòng)，蹺蹺板支點(diǎn)上保持不動(dòng)。此時(shí)影動(dòng)表現(xiàn)為中和不動(dòng)。若加正鏡則逆動(dòng)，加負(fù)鏡則順動(dòng)。

圖4 等于-2.00D近視眼檢影示意圖

1.5 大于-2.00D的近視

圖5 大于-2.00D近視眼檢影示意圖

當(dāng)近視度數(shù)大于-2.00D時(shí)，不僅平行光聚焦在視網(wǎng)膜前（如圖5A），0.5m處檢影時(shí)-2.00D的發(fā)散光線也在視網(wǎng)膜之前成像點(diǎn)，此時(shí)視網(wǎng)膜上的光影，由于和檢影鏡位置分別處于“蹺蹺板”支點(diǎn)的兩側(cè)（如圖5B），所以運(yùn)動(dòng)方向相反，表現(xiàn)為逆動(dòng)影動(dòng)。需要用負(fù)鏡片加以中和。

對(duì)于0.5m距離的靜態(tài)檢影，遠(yuǎn)視，正視以及小于-2.00D的近視均表現(xiàn)為順動(dòng)；等于-2.00D的近視表現(xiàn)為中和不動(dòng)，對(duì)于大于-2.00D的近視方才表現(xiàn)為逆動(dòng)。

2 動(dòng)態(tài)檢影

動(dòng)態(tài)檢影則是在被檢者觀察近距離視標(biāo)動(dòng)用調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行的檢影活動(dòng)。常用的方法為MEM法。主要目的是幫助客觀的估計(jì)調(diào)節(jié)反應(yīng)，評(píng)估調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確度。判斷被檢者的調(diào)節(jié)反應(yīng)力量是否與調(diào)節(jié)刺激量相等，是否存在著調(diào)節(jié)的超前或是滯后。

圖6 動(dòng)態(tài)檢影閱讀卡的安放

檢查者距離被檢者40cm處進(jìn)行檢影。在檢影鏡上固定合適的動(dòng)態(tài)視網(wǎng)膜檢影卡片，選擇時(shí)卡片要和患者的閱讀水平相當(dāng)，如圖6所示。 由于在動(dòng)態(tài)檢影之前，被檢者的屈光不正已經(jīng)被完全矯正，近似于正視眼（忽略鏡眼距的影響），而檢影距離在40cm處， 觀察的視標(biāo)對(duì)調(diào)節(jié)的刺激量為2.50D。理論上講此時(shí)被檢者需要?jiǎng)佑玫恼{(diào)節(jié)量應(yīng)該是2.50D時(shí)，視標(biāo)方可在視網(wǎng)膜上成清晰的像。但實(shí)際上由于個(gè)體的調(diào)節(jié)反應(yīng)能力不同，調(diào)節(jié)反應(yīng)量與調(diào)節(jié)刺激量并不完全相等，成像的焦點(diǎn)不一定在視網(wǎng)膜上。視網(wǎng)膜上可能接收的是模糊物像，但由于瞳孔孔徑光闌的存在，產(chǎn)生了景深和焦深，使被檢者在調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)刺激量不等的情況下，仍然能夠清楚視物，進(jìn)行閱讀。如何通過動(dòng)態(tài)檢影來判斷調(diào)節(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確度呢？ “蹺蹺板原理”仍可將問題簡單化。

2.1 調(diào)節(jié)反應(yīng)量=調(diào)節(jié)刺激量

由于患者屈光不正已經(jīng)被完全矯正，近似于正視眼屈光成像圖如圖7A上。40cm檢影時(shí)，發(fā)散度為2.50D，由于調(diào)節(jié)反應(yīng)量等于調(diào)節(jié)刺激量，被檢者也動(dòng)用2.50D的調(diào)節(jié)，所以檢影鏡發(fā)出的光線被成像在視網(wǎng)膜上，如圖7B所示恰好位于蹺蹺板的支點(diǎn)上，此時(shí)不論檢影鏡向哪個(gè)方向動(dòng)，視網(wǎng)膜影動(dòng)表現(xiàn)為不動(dòng)。

圖7 調(diào)節(jié)反應(yīng)=調(diào)節(jié)刺激時(shí)

2.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)量＜調(diào)節(jié)刺激量

圖8 調(diào)節(jié)反應(yīng)＜調(diào)節(jié)刺激時(shí)

這種調(diào)節(jié)狀態(tài)稱為調(diào)節(jié)滯后。此時(shí)由于調(diào)節(jié)反應(yīng)量小于調(diào)節(jié)刺激量，被檢者動(dòng)用的調(diào)節(jié)小于2.50D，檢影鏡發(fā)出的發(fā)散度為2.50D的光線成像在視網(wǎng)膜后，視網(wǎng)膜影動(dòng)與檢影鏡處于蹺蹺板支點(diǎn)的同一側(cè)（如圖8B所示），表現(xiàn)為視網(wǎng)膜影動(dòng)與檢影鏡運(yùn)動(dòng)方向一致，即為順動(dòng)。此時(shí)需要經(jīng)過如圖9的正鏡片排鏡附加測試， 當(dāng)視網(wǎng)膜影動(dòng)表現(xiàn)為中和不動(dòng)時(shí)，說明此時(shí)像點(diǎn)已被提前到視網(wǎng)膜上，所加排鏡中正鏡片的量為調(diào)節(jié)滯后量。

圖9 調(diào)節(jié)反應(yīng)中和排鏡

2.3 調(diào)節(jié)反應(yīng)量＞調(diào)節(jié)刺激量

這種調(diào)節(jié)狀態(tài)稱為調(diào)節(jié)超前。由于調(diào)節(jié)反應(yīng)量大于調(diào)節(jié)刺激量，被檢者動(dòng)用大于2.50D的調(diào)節(jié)，檢影鏡發(fā)出的發(fā)散度為2.50D的光線成像在視網(wǎng)膜前，以聚焦的像點(diǎn)作為蹺蹺板支點(diǎn)，視網(wǎng)膜影動(dòng)與檢影鏡處于蹺蹺板支點(diǎn)的兩側(cè)（如圖10所示），表現(xiàn)為視網(wǎng)膜影動(dòng)與檢影鏡運(yùn)動(dòng)方向相反，即為逆動(dòng)。此時(shí)需要經(jīng)過負(fù)鏡片排鏡附加測試， 當(dāng)視網(wǎng)膜影動(dòng)表現(xiàn)為中和不動(dòng)時(shí)，說明此時(shí)像點(diǎn)已被發(fā)散到視網(wǎng)膜上。所加排鏡中負(fù)鏡片的量為調(diào)節(jié)超前量。

在整個(gè)蹺蹺板原理中，將檢影鏡的發(fā)散光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后，最終成像的位置當(dāng)作是蹺蹺板的支點(diǎn)。眼底視網(wǎng)膜上的影動(dòng)是順動(dòng)還是逆動(dòng)，決定于視網(wǎng)膜反光和檢影鏡二者與支點(diǎn)的相對(duì)位置。若二者位于支點(diǎn)的兩側(cè)，則表現(xiàn)為逆動(dòng)；若二者位于支點(diǎn)的同一側(cè)，則表現(xiàn)為順動(dòng)；若視網(wǎng)膜反光恰好位于支點(diǎn)之上，其影動(dòng)表現(xiàn)為中和不動(dòng)。

圖10 調(diào)節(jié)反應(yīng)＞調(diào)節(jié)刺激時(shí)

作者單位：天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院