汪 濤 李志民 陳文龍

(廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，廈門 361022)

·臨床研究·

射頻消融治療甲狀腺良性結節(jié)61例

汪 濤 李志民*陳文龍①

(廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，廈門 361022)

目的 探討超聲引導下經皮射頻消融治療甲狀腺良性結節(jié)的療效。方法2013年2月～2014年5月對61例甲狀腺良性結節(jié)( 87枚結節(jié))超聲引導下應用單針單極式射頻消融針(18G×7 cm，射頻工作段長度1 cm)進行消融治療，觀察術后1、3、6、12個月結節(jié)大小變化，測量結節(jié)最大徑、體積、體積減少率。結果61例均成功完成射頻消融，其中3例1個月后行二次消融。無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生，2例穿刺部位血腫，1例聲音嘶啞， 3例治療中疼痛不適，1例嘔吐，均順利恢復。消融前結節(jié)最大徑(2.24±0.63)cm，消融后1、3、6、12個月結節(jié)最大徑分別為(1.82±0.81)、(1.52±0.72)、(1.03±0.43)、(0.56±0.36)cm；消融前結節(jié)體積(5.37±1.85)ml，消融后1、3、6、12個月結節(jié)體積分別為(4.41±2.16)、(3.19±1.92)、(1.34±0.61)、(0.69±0.41)ml；消融后體積減少率分別(20.7±13.2)%、(48.6±16.1)%、(77.3±4.7)%、(88.7±5.6)%。消融后第12個月，51個結節(jié)(58.6%)完全消失。結論超聲引導下射頻消融治療甲狀腺良性結節(jié)效果確切。

甲狀腺良性結節(jié)； 超聲引導； 射頻消融； 移動消融

甲狀腺疾病多發(fā)于青年女性，隨著生活水平的提高及超聲影像技術的發(fā)展，甲狀腺結節(jié)的檢出率日益上升，超聲的首檢率達20%～50%，其中良性腫物占85%～95%[1，2]。近年來，射頻消融技術從肝、肺等疾病的治療逐漸發(fā)展到甲狀腺腫瘤的治療，并顯示出良好的效果。2013年2月～2014年5月我院對61例甲狀腺良性結節(jié)( 87枚結節(jié))行超聲引導下射頻消融治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組61例，男19例，女42例。平均年齡37歲(25～68歲)。19例有異物感、頸部不適或疼痛，6例有壓迫感，余36例為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。術前超聲檢查甲狀腺單發(fā)結節(jié)43例，多發(fā)結節(jié)18例；實性52枚，囊實性23枚，囊性12枚；左葉32枚，右葉44枚，峽部11枚；所有結節(jié)未發(fā)現(xiàn)砂礫樣鈣化，無可疑淋巴結轉移；結節(jié)最大徑0.91～3.62 cm，(2.24±0.63) cm。所有患者凝血酶原時間、血小板計數、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸 (FT4)、促甲狀腺素(TSH)均正常。

病例選擇標準：①有異物感、頸部不適或疼痛、壓迫感等主觀癥狀；②頸部外形改變；③腫物最大徑<4 cm；④不適合手術或拒絕手術；⑤細針穿刺細胞學活檢和超聲檢查顯示為良性腫物；⑥擔心腫物惡變。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 GE Logic7彩色超聲診斷儀，7.5～12 MHz高頻探頭。美國巴德公司MAGNUM活檢系統(tǒng)，穿刺深度22～15 mm。韓國STARmed公司射頻儀，STARmed18-07S-10F型單針單極式射頻消融針，18G×7 cm，射頻工作段長度1 cm。

1.2.2 手術方法 常規(guī)頸部超聲檢查明確結節(jié)部位、數量、大小、有無囊性變、鈣化、有無可疑淋巴結轉移等。所有患者均簽署知情同意書。仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，充分暴露頸部。常規(guī)消毒，2%利多卡因對穿刺部位皮膚、皮下和甲狀腺周圍進行局部麻醉，根據結節(jié)位置在超聲引導下從頸中線向外側，或從頸外側向內側穿刺。若腫物毗鄰頸動脈、喉返神經、氣管、食管等結構時，在甲狀腺被膜與周圍組織間隙注入適量生理鹽水，形成隔離帶。囊性腫物，先注射器穿刺抽出囊液。部分膠質性黏稠囊液，可先注入少量生理鹽水，再行抽吸。超聲引導下將射頻電極插至目標腫物，不切開皮膚，防止不必要的瘢痕形成。初始功率30 W，以5 W的速率增加功率，直至腫物周圍出現(xiàn)短時的高回聲區(qū)域(圖1)，以移動消融法，從腫物最深部向表面連續(xù)移動電極，當高回聲區(qū)完全覆蓋結節(jié)邊緣時結束消融(圖2)。治療過程中與患者保持溝通，了解其疼痛及發(fā)聲情況。術后穿刺點壓迫，適當應用鎮(zhèn)痛、止血藥物，常規(guī)抗生素治療1 d。

1.3 療效評價

采用超聲觀察消融術中和術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況，患者主觀癥狀改變情況。術后3個月復查甲狀腺功能，術后1、3、6、12個月，超聲隨訪結節(jié)大小變化，測量結節(jié)相互垂直的3個最大徑線(長徑a、寬徑b、厚徑c)，結節(jié)體積=0.525×abc，體積減少率(volume-reduction ratio，VRR)=[(消融前體積-隨訪時體積)/消融前體積]×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

61例87枚甲狀腺良性結節(jié)均成功完成消融治療，消融時間5～32 min(平均18.4 min)。58例(95.1%)經一次射頻消融完成，3例(4.9%)腫物最大直徑分別為3.62、3.40、3.28 cm，1個月后行二次射頻消融完成。術后3個月61例血清FT3、FT4、TSH均在正常范圍。消融后1、3、6、12個月結節(jié)最大徑、體積均縮小(圖3、4)，結節(jié)消失數分別為18、39、46、51個，VRR分別為(20.7±13.2)%、(48.6±16.1)%、(77.3±4.7)%、(88.7±5.6)%，射頻消融前后腫物體積變化見表1。射頻前25例存在主觀癥狀，射頻后第12個月，11例有異物感、頸部不適或疼痛癥狀得到改善，8例完全消失，6例有壓迫感的癥狀消失。

并發(fā)癥7例：2例穿刺部位血腫，局部壓迫、冰敷及應用止血藥物1周后吸收；1例聲音嘶啞，未進行任何治療2 d內恢復；3例治療中疼痛不適；1例出現(xiàn)嘔吐，治療結束后消失。未發(fā)生食管穿孔、氣管損傷、皮膚燒傷、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥。

表1 射頻消融前后結節(jié)體積的變化

圖1 射頻消融時針尖周圍出現(xiàn)高回聲區(qū)域 圖2 消融結束后整個結節(jié)被高回聲區(qū)覆蓋 圖3 消融前結節(jié)大小 圖4 消融后第3個月結節(jié)縮小

3 討論

射頻消融術最先于20世紀90年代用于動物肝臟組織的實驗研究[3，4]，隨后廣泛用于治療肝臟、肺臟等多種器官的疾病[5]，尤其在早期肝癌的治療中取得與手術相媲美的效果[6]。甲狀腺腫瘤發(fā)病率日益上升，腔鏡下腫瘤切除是治療甲狀腺腫瘤的主要方法，但存在全身麻醉風險高、術后頸部瘢痕影響美觀、微小病灶殘留和醫(yī)源性甲狀腺功能減退等問題，且腔鏡治療仍被認為具有較大創(chuàng)傷[7]。2001 年Dupuy等[8]首次將射頻消融術用于術后復發(fā)的甲狀腺癌的治療，隨后Kim等[9～11]在超聲引導下射頻消融治療甲狀腺冷結節(jié)，殘留體積可縮小到原體積(11.8±10.9)%。近年來，國內少數學者將射頻消融技術應用于甲狀腺結節(jié)的治療，顯示出良好的療效[12]。本組術后1、3、6、12個月結節(jié)體積逐漸縮小，58.6%(51/87)結節(jié)在術后12個月完全消失，而存留于體內的消融壞死結節(jié)對機體無負面影響，顯示出射頻消融術對甲狀腺良性結節(jié)良好的臨床治療效果。

本組穿刺部位血腫、聲音改變、疼痛、嘔吐共7例，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%(7/61)，無大血管、氣管、食管等嚴重損傷的發(fā)生。韓國一項多中心1459 例的研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%[13]。另一項111例為期4年的臨床觀察顯示[14]，射頻消融術無危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，遠期治療效果確切。甲狀腺結節(jié)射頻消融的并發(fā)癥主要包括以下方面。①食管穿孔、氣管損傷、大血管損傷，發(fā)生率較低，主要原因為整個射頻操作過程均在B超引導下進行，進針前及射頻前均對針尖位置追蹤定位，有效避免重要器官的損傷。②穿刺部位血腫：甲狀腺血供豐富，頸前肌群亦有較多血管供應，進針時不慎損傷血管或反復多次穿刺所致，出現(xiàn)血腫立即停止操作，局部壓迫、冰敷及術后應用止血藥物可獲得較好效果。③喉返神經損傷：表現(xiàn)為操作中或操作后聲音嘶啞、發(fā)音困難、飲水嗆咳，主要原因為射頻過程中熱能穿透甲狀腺被膜致神經損傷，或操作中反復擠壓腺體致液體隔離帶變窄，局部麻醉時利多卡直接短暫性麻痹喉返神經引起。④疼痛：較常發(fā)生，術中頸部疼痛及耳根、牙齒、肩、胸放射痛，射頻消融熱能波及頸前肌群時所致，癥狀多在消融結束后消失。⑤穿刺部位感染、膿腫，無菌觀念不強引起。⑥甲狀腺功能減退，腫瘤破裂：可在射頻治療1個月后發(fā)生，常發(fā)生于囊壁破裂或腫塊內出血。⑦其他：臂叢神經損傷，皮膚燒傷等。

甲狀腺體積小，位于頸部表淺部位，毗鄰重要結構，通過臨床實踐，我們認為減少并發(fā)癥提高操作安全性需要注意以下幾點：①操作前良好的術前準備，排除血液系統(tǒng)疾病及凝血功能異常者，適當應用鎮(zhèn)痛、止血藥物，減少術中疼痛不適及出血。②仔細B超探測，了解腫物的位置和重要結構的關系，甲狀腺周邊血管走向，設計合理的穿刺路線。位于外側及表淺的腫物，可采用峽部進針，此處能有效避開神經、血管等重要器官，且后有氣管支撐，穿刺后可進行有效壓迫，減少出血。③“水隔離”技術的應用：對于鄰近頸動脈及氣管、食管、喉返神經等重要器官的腫物，可在之間注射適量生理鹽水，建立隔離帶，增加安全距離，有效避免對這些器官的熱損傷。反復多次操作需及時補充液體保證有效的水隔離距離。④“移動消融”法進行消融最早由Jeong等[15]提出，在消融過程中，將電極先插入甲狀腺結節(jié)最深遠處，根據患者反應及電極頭部高回聲區(qū)域出現(xiàn)情況增減功率并移動電極，直至整個腫物被完全消融?！耙苿酉凇狈▽⒛[物劃分為多個小的單元，逐一進行消融，可準確靈活的控制消融范圍，尤其對不規(guī)則腫塊及腫物周邊消融更為徹底，操作靈活安全。⑤對于較大的腫物建議采用多次消融，本組3例腫物最大直徑超過3 cm，且毗鄰頸部重要器官結構，均在術后1個月進行二次消融并獲得較好的效果。大的腫物常和周圍組織連接緊密，伴有壓迫癥狀，若為追求一次性完全消融則容易損傷血管、神經、食管等臟器而發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或由于手術時間長、患者疼痛難忍等不得不終止操作。將腫物進行部分消融后，體積縮小，壓迫癥狀得以改善，與重要結構的安全距離加大，再次或多次消融則更容易實施。⑥鄰近甲狀腺腹側被膜的淺表結節(jié)，可以將利多卡因直接注入腺體與頸前肌群間之間，起到隔離和止痛作用，避免頸前肌群間損傷致頸部疼痛及耳根、牙齒放射痛[16]。

射頻消融治療甲狀腺良性結節(jié)作為近年來開展的一項微創(chuàng)治療手段，具有操作簡便，可重復性強，住院時間短，無瘢痕殘留等優(yōu)勢，易于被患者接受，顯示出良好的臨床應用價值。謹慎仔細操作，“水隔離”技術的應用及較大腫物采取多次消融等方法可進一步提高操作安全性，有望成為甲狀腺良性腫瘤的重要治療方法。

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(修回日期：2016-03-05)

(責任編輯：李賀瓊)

Radiofrequency Ablation for the Treatment of Thyroid Benign Nodules: a Report of 61 Cases

WangTao*,LiZhimin*,ChenWenlong.

*DepartmentofGeneralSurgery,XinglinBranchofFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361022,China

LiZhimin,E-mail:lizhimin@sina.com

Objective To evaluate therapeutic effects of radiofrequency ablation for thyroid benign nodules. Methods By using the radiofrequency electrode (18G×7 cm,working segment length=1 cm),a total of 61 patients with 87 thyroid benign nodules underwent ultrasound-guided radiofrequency ablation in our department from February 2013 to May 2014. The maximum diameter,volume,and volume-reduction ratio (VRR) were measured by ultrasound at 1,3,6,and 12 months after operation. Results The 61 patients with 87 thyroid benign nodules were successfully treated with radiofrequency ablation,including 3 cases receiving secondary ablation after 1 month. The maximum diameter of thyroid nodules was (2.24±0.63) cm preoperatively,and (1.82±0.81) cm,(1.52±0.72) cm,(1.03±0.43) cm,and (0.56±0.36) cm at 1,3,6,and 12 months after ablation,respectively. The maximun volume was (5.37±1.85) ml preoperatively,and (4.41±2.16) ml,(3.19±1.92) ml,(1.34±0.61) ml,and (0.69±0.41) ml at 1,3,6,and 12 months after ablation,respectively. The VRR were (20.7±13.2)%,(48.6±16.1)%,(77.3±4.7)% and (88.7±5.6)%,respectively at 1,3,6,and 12 months after ablation. At the final follow-up,51 (58.6%) nodules disappeared completely. Conclusion Ultrasound guided radiofrequency ablation for thyroid benign nodules is safe and effective.

Thyroid benign nodule; Ultrasound-guidance; Radiofrequency ablation; Moving shot technique

*通訊作者，E-mail：lizhimin@sina.com

①超聲科

A

1009-6604(2016)09-0795-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.008

2015-09-19)