許 東 徐紅艷 于 浩 姜洪磊 馬冬巖 金俊哲

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第二普通外科，沈陽(yáng) 110032)

·臨床研究·

經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的比較

許 東 徐紅艷 于 浩 姜洪磊 馬冬巖 金俊哲*

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第二普通外科，沈陽(yáng) 110032)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)的應(yīng)用價(jià)值。方法2009年7月～2014年12月施行64例SPLA(SPLA組)，與同期84例傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(three-port laparoscopic appendectomy，TPLA)進(jìn)行比較，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果SPLA組手術(shù)時(shí)間(52.7±12.9)min，與TPLA組(49.2±21.8)min無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.124，P=0.263)；SPLA組術(shù)中出血量(9.8±6.2)ml，與TPLA組(10.3±7.2)ml無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.438，P=0.662)；SPLA組術(shù)后排氣時(shí)間(19.9±7.4)h，與TPLA組(20.8±6.9)h無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.751，P=0.454)；SPLA組術(shù)后住院時(shí)間(4.0±0.9)d與TPLA組(3.5±0.8)d有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.518，P=0.000)。2組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪,均無腹腔膿腫、闌尾殘端漏、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻發(fā)生。結(jié)論SPLA安全可行，且具有美觀、創(chuàng)傷小等更多優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)

闌尾炎是普外科的常見病，闌尾切除術(shù)是主要治療手段。自1983年成功實(shí)施首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)以來，LA因恢復(fù)良好、切口小及術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生幾率低等優(yōu)點(diǎn)得到推廣，且隨著腹腔鏡技術(shù)的飛躍發(fā)展，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)應(yīng)運(yùn)而生。我科2009年7月～2014年12月對(duì)64例急性闌尾炎行SPLA，并與同期84例傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(three-port laparoscopic appendectomy，TPLA)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組患者經(jīng)臨床表現(xiàn)(右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛、胃腸道反應(yīng)等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)WBC升高或正常)、腹部彩超及CT檢查(闌尾增粗、可見糞石、局部滲出等)明確診斷為急性闌尾炎，均無腹部手術(shù)史。術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式，2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性闌尾炎診斷明確，病程未超過72 h，具有手術(shù)指征，無全身情況差、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、闌尾周圍膿腫形成等手術(shù)禁忌證。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

SPLA組：全麻，取平臥位，頭低腳高30°，左側(cè)傾斜30°。常規(guī)消毒后取臍部為穿刺點(diǎn)，切開臍部皮膚約1.5 cm，穿刺針穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。緊靠臍部切口正上方置入10 mm trocar作為腹腔鏡觀察孔。切口右下方利用5 mm trocar的穿刺芯建立皮下隧道后經(jīng)隧道直接置入5 mm把持鉗，切口左下方穿刺置入10 mm trocar，見圖1。游離出闌尾后利用LigaSure分束切斷闌尾系膜至闌尾根部，Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉闌尾根部，切斷闌尾并電燒闌尾殘端黏膜，將闌尾裝入取物袋內(nèi)取出體外，縫合臍部切口。

TPLA組：麻醉、體位及手術(shù)方式同SPLA組，3個(gè)操作孔分別為臍部10 mm，鎖骨中線臍水平10 mm及臍下6～8 cm偏右5 mm，余下操作與SPLA組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切開皮膚開始至縫合皮膚完畢的時(shí)間)、術(shù)中出血量(術(shù)中吸引器吸引量減去沖洗量)、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱，無明顯腹痛，進(jìn)食后排氣排便正常，復(fù)查血常規(guī)WBC正常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

SPLA組2例因炎癥重，單孔操作困難而中轉(zhuǎn)為三孔，TPLA組2例因闌尾根部壞疽中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。2組術(shù)后切口見圖2。2組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪均無腹腔膿腫、闌尾殘端漏、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻發(fā)生。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

*2組分別剔除中轉(zhuǎn)2例

3 討論

與開腹手術(shù)相比，LA以其安全可行、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在闌尾炎的治療中占有一席之地[1～4]。自1983年Semm[5]完成世界上第1例LA以來，近30年腹腔鏡技術(shù)在闌尾切除術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，且操作技術(shù)日益改進(jìn)、成熟并完善。隨著人們對(duì)切口美容方面要求的逐漸提高，LA也從傳統(tǒng)三孔法改進(jìn)為相對(duì)無瘢痕的經(jīng)臍單孔法[6]。

圖1 術(shù)中切口與trocar位置 圖2 單孔與三孔術(shù)后切口

本研究中我們分析比較SPLA與TPLA 2種術(shù)式，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨訪期間均無并發(fā)癥發(fā)生，說明手術(shù)安全性方面2種術(shù)式無差異。SPLA術(shù)后的手術(shù)瘢痕很好地隱藏在臍窩內(nèi)，幾乎看不出瘢痕，美容效果極佳。同時(shí)，切口數(shù)量減少意味著切口出血、切口疝以及腹腔內(nèi)器官損傷的發(fā)生率隨之降低。

切口數(shù)量的減少同時(shí)意味著操作難度的增加。TPLA遵循腔鏡手術(shù)的“三角形”原則，操作空間安排合理。SPLA因操作空間的限制、器械間相互靠近相互干擾給術(shù)者造成不小的難度，尤其是經(jīng)臍單孔法因器械間并行排列相互靠近，操作器械和腹腔鏡會(huì)產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，相互間運(yùn)動(dòng)受干擾，對(duì)術(shù)者的技術(shù)及心理要求均明顯提高[7]。為減少這種干擾，我們直接置入5 mm把持鉗而摒棄了5 mm trocar，在操作過程中并未帶來不便。另外，SPLA的手術(shù)視野較TPLA局限，僅能明確看清前方270°范圍，闌尾后方需靠器械分離及經(jīng)驗(yàn)判斷是否有異常。但有時(shí)因闌尾位置變異、闌尾炎癥重、粘連重等原因，需要360°游離闌尾明確其解剖關(guān)系，充分顯露根部，而這些恰恰是SPLA難以達(dá)到的，因此，在必要的情況下不應(yīng)盲目追求單孔而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度增加，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)為三孔法。

外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)一般都是從傳統(tǒng)三孔法開始，在熟練掌握該技術(shù)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步實(shí)施SPLA。我們?cè)谑┬蠺PLA基本熟練后進(jìn)一步開展SPLA，開始開展SPLA的手術(shù)時(shí)間明顯較TPLA長(zhǎng)，經(jīng)過與持鏡者的配合加強(qiáng)，積累經(jīng)驗(yàn)等過程，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，操作亦逐漸嫻熟。但由于SPLA實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)有限，當(dāng)闌尾炎癥較重時(shí)中轉(zhuǎn)為三孔，以保證手術(shù)的安全性。

總之，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高，SPLA因其近乎完美的美容效果得到一致的認(rèn)可，有望成為治療闌尾疾病的常規(guī)方法。

1 Long KH,Bannon MP,Zietlow SP,et al. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Clinical and economic analyses. Surgery,2001,129(4):390-400.

2 Guller U,Jain N,Peterson ED,et al. Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surgery,2004,135(5):479-488.

3 Hussain A,Mahmood H,Singhal T,et al. Laparoscopic appendectomy in a District hospital: does the technique influence the outcome. J Laparosc Adv Surg Tech,2008,18(2):204-208.

4 Katsuno G,Nagakari K,Yoshikawa S,et al. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: A comparison with open appendectomy. World J Surg,2009,33(2):208-214.

5 Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy,1983,15(2):59-64.

6 周 熙,方 東,撒忠秋,等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)131例分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):121-123.

7 陳永生,吳碩東,田 雨,等.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)比的單中心回顧性研究.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(11):855-857.

(修回日期：2016-05-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparative Study Between Single-port and Traditional Three-port Laparoscopic Appendectomy

XuDong,XuHongyan,YuHao,etal.

DepartmentofSecondGeneralSurgery,FourthAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China

JinJunzhe,E-mail:jccccj@126.com

Objective To discuss the application value of single-port laparoscopic appendectomy (SPLA). MethodsFrom July 2009 to December 2014,64 cases of SPLA were performed,which were compared with 84 cases of three-port laparoscopic appendectomy (TPLA) during the same period. The operation time,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,postoperative hospitalization and complications were compared between the two groups. Results The operation time was (52.7±12.9) min in the SPLA group and (49.2±21.8) min in the TPLA group,without statistical difference (t=1.124,P=0.263). The intraoperative blood loss was (9.8±6.2) ml in the SPLA group and (10.3±7.2) ml in the TPLA group,without statistical difference (t=-0.438,P=0.662). The postoperative exhaust time was (19.9±7.4) h in the SPLA group and (20.8±6.9) h in the TPLA group,without statistical difference (t=-0.751,P=0.454). The postoperative hospitalization was (4.0±0.9) d in the SPLA group and (3.5±0.8) d in the TPLA group,with statistical difference (t=3.518,P=0.000). After 6 months of follow-up,there was no intraperitoneal abscess,appendix stump fistula,appendix stump inflammation or adhesive intestinal obstruction in both groups.Conclusion SPLA is safe and feasible,as well as having advantages like good cosmetic results and less trauma,being worthy of popularization.

Laparoscopy; Appendectomy

*通訊作者，E-mail：jccccj@126.com

A

1009-6604(2016)09-0787-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.006

2015-06-30)