劉興軍 吳碩東 陳永生

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

·臨床研究·

經(jīng)臍單切口與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的回顧性對比研究

劉興軍 吳碩東*陳永生

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

目的 探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)的安全性、可行性。方法回顧性分析2009年6月～2014年12月我科經(jīng)臍單切口(189例)和三孔(123例)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、彩超或CT診斷為闌尾炎，排除病例資料不全、聯(lián)合其他手術(shù)、妊娠期闌尾炎、急性闌尾炎發(fā)病超過72小時(shí)者。比較2組術(shù)中、術(shù)后資料。結(jié)果2組均無中轉(zhuǎn)開腹,經(jīng)臍組與三孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院日差異無顯著性[(45.5±12.7)min vs. (46.3±17.8)min,t=-0.461,P=0.650；(1.4±0.5)d vs. (1.5±0.6)d,t=-1.588,P=0.112；(3.8±1.6)d vs. (4.1±1.9)d,t=-1.554,P=0.121]，經(jīng)臍組術(shù)后3個月美容評分高[(4.5±0.6)分 vs. (4.2±0.5)分,t=4.585,P=0.000]，2組并發(fā)癥發(fā)生率、病理類型等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中經(jīng)臍組切口感染3例，三孔組4例。結(jié)論經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)技術(shù)上安全可行，且美容效果較好。

闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)； 經(jīng)臍手術(shù)； 單切口

近年來，單孔腹腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展，單孔腔鏡闌尾切除術(shù)也在臨床上廣泛應(yīng)用，該手術(shù)方式利用臍這一天生凹陷作為手術(shù)入路，可以將切口隱藏于此，達(dá)到較好的美容效果。為評估該手術(shù)方法的安全可行性，我們回顧性分析2009年6月～2014年12月我科經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)189例，與同期三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)123例進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、彩超或CT診斷為闌尾炎，排除病例資料不全、聯(lián)合其他手術(shù)、妊娠期闌尾炎、急性闌尾炎發(fā)病超過72小時(shí)、失訪者，向患者告知經(jīng)臍與三孔闌尾切除術(shù)的差異，由患者自主選擇。經(jīng)臍組189例，三孔組123例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 仰臥位，醫(yī)生、助手位于患者左側(cè)，顯示器放于患者右側(cè)的腳側(cè)。全麻。仰臥位，頭低腳高，左側(cè)傾斜30°。

經(jīng)臍組臍孔再次清污消毒。做長1 cm的臍部正中切口，分離至腹白線，常規(guī)建立氣腹，置入1枚10 mm、2枚5 mm trocar，10 mm trocar位于切口最上端，導(dǎo)入30°腹腔鏡。2枚5 mm trocar位于切口右側(cè)和中線上，分別放入無損傷腸鉗和超聲刀。3枚trocar成倒三角形排列，均經(jīng)臍部縱行切口進(jìn)入，每枚trocar之間距離1 cm(圖1)。探查腹腔，沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，用超聲刀先將闌尾系膜直接凝斷(圖2)，使闌尾根部裸化。用可吸收夾雙重夾閉闌尾根部，遠(yuǎn)端用超聲刀直接離斷(圖3)。切除之闌尾裝入標(biāo)本袋中，經(jīng)10 mm trocar處取出。臍部切口以0號可吸收線分兩層縫合，臍部腹膜連續(xù)縫合，于臍環(huán)下緣稍上方即切口正中打結(jié)。切口即被分為兩部分，于臍環(huán)下緣左側(cè)(圖4)、右側(cè)(圖5)分別固定臍筋膜被覆皮膚，連續(xù)皮下縫合關(guān)閉臍環(huán)，臍部重建完成?？p合另一部分切口，以連續(xù)縫合關(guān)閉脂肪組織，并以皮內(nèi)縫合關(guān)閉皮膚。臍部切口即被隱藏于臍窩之中(圖6)。

三孔手術(shù)過程同文獻(xiàn)[1]。

圖1 3枚 trocar的位置 圖2 超聲刀離斷闌尾系膜 圖3 可吸收夾雙重夾閉闌尾根部 圖4 縫合臍環(huán)右側(cè)皮膚 圖5 縫合臍環(huán)左側(cè)皮膚 圖6 臍部重建完畢(注：圖下方為頭側(cè))

1.2.2 觀察指標(biāo) 查閱病歷獲得2組中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(通過吸引器大致估計(jì))、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、病理類型，術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腹腔內(nèi)出血、切口疝、腸梗阻，電話隨訪獲得術(shù)后3個月的美容評分[2]。

2 結(jié)果

觀察指標(biāo)比較見表2。2組均無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均無腹腔內(nèi)出血、切口疝、腸梗阻，并發(fā)癥為切口感染7例(經(jīng)臍組3例，三孔組4例)，均經(jīng)換藥治愈。2組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，術(shù)中出血量雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無臨床意義。病理類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后3個月經(jīng)臍組美容評分明顯高于三孔組。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

自1983年第一例腔鏡闌尾切除術(shù)成功實(shí)施以來，該術(shù)式在闌尾炎的治療上已經(jīng)獲得了廣泛的認(rèn)可，并且其操作也經(jīng)歷著不斷的改進(jìn)。1992年P(guān)elosi等成功地實(shí)施單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并認(rèn)為該術(shù)式是治療闌尾疾病安全、有效的方法[3～5]。

本研究回顧性比較經(jīng)臍單切口和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果表明，2組均無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院日、術(shù)后并發(fā)癥、病理類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)臍組手術(shù)時(shí)間略少于三孔組，其中三孔組3例手術(shù)時(shí)間超過100 min，經(jīng)臍組僅有1例。該項(xiàng)技術(shù)實(shí)施的起始階段經(jīng)驗(yàn)有限，這也是影響手術(shù)時(shí)間的因素。但是，我們觀察到隨術(shù)者手術(shù)熟練程度逐漸增加，單孔組手術(shù)時(shí)間呈明顯下降趨勢，與三孔組手術(shù)時(shí)間相差無幾[6]。

臍部重建美觀與否直接影響美容效果。臍部重建對外科醫(yī)生來說是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的步驟，尤其是臍部較深而不規(guī)則者。本文所述臍部重建方法較三孔組臍部重建更為成熟。臍部重建有許多方法，如外翻臍部并做陰陽孔[7]，但應(yīng)用于單孔腹腔鏡手術(shù)其難度仍然較高。本文所述的臍部程序化重建法關(guān)鍵在于兩針固定縫線技巧，還原了臍部的自然之美。此外，這種臍部重建法亦有助于防止臍疝的發(fā)生。Marks等[8]認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)的美容效果是以臍疝高發(fā)率為代價(jià)的，而另一些研究認(rèn)為隨術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作熟練程度不斷增加，切口疝的發(fā)生率可以降低[9]。研究表明，切口并發(fā)癥與患者體重指數(shù)、切口長度、學(xué)習(xí)曲線等有關(guān)[10,11]，臍部重建技術(shù)與臍疝的發(fā)生有關(guān)。不同外科醫(yī)生切口設(shè)計(jì)與臍部重建存在區(qū)別，但在經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)中鮮有討論。我們認(rèn)為程序化的臍部重建法可以減少臍疝發(fā)生率，本研究中189例經(jīng)臍組隨訪3個月～2年，未見切口疝發(fā)生。

2組并發(fā)癥均只有切口感染，且發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與三孔組相比，經(jīng)臍組術(shù)后瘢痕可以很好地隱藏在臍窩中，美容效果更好。2組術(shù)中出血量雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無臨床意義。由于本文為回顧性研究，因此上述觀點(diǎn)有待大量前瞻性研究加以驗(yàn)證。我們認(rèn)為經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)技術(shù)上安全可行，且術(shù)后美容效果較好。

1 Teoh AY,Chiu PW,Wongt TC,et al.A case-controlled comparison of single-site access versus conventional three-port laparoscopic appendectomy.Surg Endosc,2011,25(5):1415-1419.

2 Pan Z,Jiang XH,Zhou JH,et al.Transumbilical single incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments:the single working channel technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2):208-211.

3 Pelosi MA，Pelosi MA 3rd．Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)．J Reprod Med,1992,37(7):588-594．

4 鄭民華．NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：18-20．

5 李劍鋒，方 錢，金鵬飛，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)82例臨床報(bào)告．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：403-405．

6 Chen Y,Wu S,Kong J.Single-incision laparoscopic combined cholecystectomy and appendectomy.JSLS,2014,18(3):pii: e2014.00324.

7 Dutta S.Early experience with single incision laparoscopic surgery:eliminating the scar from abdominal operations.J Pediatr Surg,2009,44(9):1741-1745.

8 Marks JM,Phillips MS,Tacchino R,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized,multicenter,single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg,2013,216(6):1037-1047.

9 Wagner MJ,Kern H,Hapfelmeier A,et al.Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy:a prospective cohort study with 222 patients.World J Surg,2013,37(5):991-998.

10 Hernandez J,Ross S,Morton C,et al.The learning curve of laparoendoscopic single-site (LESS) cholecystectomy: definable,short,and safe.J Am Coll Surg,2010,211(5):652-657.

11 Joseph M,Phillips M,Rupp CC.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:a combine analysis of resident and attending learning curves at a single institution.Am Surg,2012,78(1):119-124.

(修回日期：2016-04-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Retrospective Comparative Study Between Transumbilical Single-incision and Traditional Three-port Laparoscopic Appendectomy

LiuXingjun,WuShuodong,ChenYongsheng.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

WuShuodong,E-mail:wusd@sj-hospital.org

Objective To discuss the safety and feasibility of single-incision laparoscopic appendectomy (SILA).Methods A retrospective analysis was made on clinical data of patients diagnosed as having appendicitis by clinical manifestations,ultrasound or computer tomography at our department from June 2009 to December 2014. There were 189 cases of transumbilical SILA (transumbilical group) and 123 cases of traditional three-port laparoscopic appendectomy (three-port group). Patients with incomplete records,combination with other surgery,pregnancy appendicitis,acute appendicitis over 72 hours were excluded. Intraoperative and postoperative data of two groups were compared. Results No conversion to open surgery was required in both groups. The operation time,postoperative exhaust time,and postoperative hospital stay had no significant differences between the transumbilical group and the three-port group [(45.5±12.7) min vs. (46.3±17.8) min,t=-0.461,P=0.650; (1.4±0.5) d vs. (1.5±0.6) d,t=-1.588,P=0.112; (3.8±1.6) d vs. (4.1±1.9) d,t=-1.554,P=0.121]. The cosmetic scores at 3 months after surgery was higher in the transumbilical group than that in the three-port group [(4.5±0.6) points vs. (4.2±0.5) points,t=4.585,P=0.000]. No significant differences were identified in the incidence of complications and pathological types between the two groups. Conclusion SILA is technically feasible and safe with better cosmetic effects.

Appendectomy; Laparoscopic surgery; Transumbilical surgery; Sngle-incision

*通訊作者，E-mail：wusd@sj-hospital.org

A

1009-6604(2016)09-0784-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.005

2015-12-21)