張曉丹， 劉國興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建寧德 352100)

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呋塞米聯(lián)合甘露醇治療頑固性心力衰竭的臨床療效

張曉丹， 劉國興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建寧德 352100)

目的：觀察小劑量呋塞米靜脈泵入聯(lián)合甘露醇治療頑固性心力衰竭的臨床效果。方法：選取頑固性心力衰竭患者58例，控制體力活動及鈉鹽攝入、避免精神刺激，常規(guī)予以吸氧、在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上將患者隨機分為對照組和觀察組，各29例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈注射呋塞米；觀察組在常規(guī)治療上基礎(chǔ)上小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入+甘露醇緩慢靜脈滴注，連續(xù)治療1周，觀察患者治療前后紐約心臟協(xié)會心功能分級(Newyork heart association，NYHA)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、每日尿量及血肌酐(serum creatinine，Scr)的變化情況。結(jié)果：觀察組患者治療后心功能分級、左室射血分數(shù)、尿量、中心靜脈壓均好于對照組(P<0.05)，兩組治療前后血肌酐水平無明顯變化。結(jié)論：小劑量呋塞米靜脈泵入聯(lián)合甘露醇可有效改善頑固性心力衰竭患者心功能，減輕利尿劑抵抗，增加尿量，安全、有效。

呋塞米；甘露醇；頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是各種不同類型心臟病的終末階段，一般指的是去除誘因、臥床休息、限鹽、氧療、強心利尿等常規(guī)治療措施后仍無明顯效果者，病情易反復(fù)，預(yù)后差，治療困難，死亡率較高。頑固性心力衰竭的臨床治療目標主要是減輕癥狀、延緩疾病發(fā)展和降低死亡率。筆者發(fā)現(xiàn)在心衰常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予小劑量呋塞米靜脈泵入聯(lián)合甘露醇靜脈滴注應(yīng)用取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014年3月至2015年1月我院收治的頑固性心力衰竭患者58例，包括冠心病33例，風(fēng)濕性心臟病6例，高血壓性心臟病5例，肺心病11例，擴張性心肌病3例，入選標準：心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，在積極治療心力衰竭和基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上給予足量利尿劑治療，尿量仍<800 mL。排除標準：嚴重感染者，嚴重心律失常者，嚴重肝腎功能異常者，心源性休克者等。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組29例。對照組男18例、女11例，年齡50～73歲、平均年齡64.9歲。觀察組中男17例、女12例，年齡51～72歲、平均年齡66.3歲。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均給予臥床休息、低鹽飲食、吸氧、避免精神刺激、治療基礎(chǔ)病，對照組靜脈注射呋塞米常規(guī)治療，80 mg/d。觀察組在常規(guī)治療上基礎(chǔ)上30 mg呋塞米持續(xù)靜脈泵入(5 mL/h)，并聯(lián)合甘露醇125 mL緩慢靜脈點滴。經(jīng)過1周的治療，對比兩組患者心功能分級(Newyork heart association，NYHA)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、每日尿量及血肌酐(serum creatinine，Scr)的變化。

1.3療效判定 顯效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅱ級以上；有效：患者臨床癥狀改善，心功能改善Ⅰ～Ⅱ級；無效：患者臨床癥狀無明顯改善或加重，心功能無改善[1]?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100 %。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 治療1周后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組療效比較

2.2兩組各指標變化比較 治療1周后，觀察組患者心功能分級、左室射血分數(shù)、尿量、中心靜脈壓較前好轉(zhuǎn)明顯，對比對照組組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組血肌酐水平無明顯差異。見表2。

表2 兩組治療后各項指標比較

3 討論

心力衰竭是一種慢性進行性疾病，發(fā)病率較高，5年的存活率與惡性腫瘤相仿。而頑固性心力衰竭不同于治療措施不力或方法不當(dāng)所導(dǎo)致的嚴重心力衰竭，一般有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，是嚴重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，雖然通過心衰各階段的常規(guī)治療措施，仍難以控制心衰癥狀，常常需要應(yīng)用擴張血管藥物、ACEI抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥等，不能安全出院，且反復(fù)住院，需等待心臟移植及應(yīng)用心臟機械輔助裝置來控制心衰，預(yù)后極差。而現(xiàn)階段對于頑固性心力衰竭治療手段有限，且心臟移植、機械輔助泵等非藥物治療手段尚不能在病人中普及，心臟供體緊張、費用高等都是需要解決的問題。同時頑固性心衰合并難治性水腫，尤其是右心衰竭為主，是當(dāng)前頑固性心衰臨床治療中最難解決的問題之一，患者常常存在利尿劑抵抗，大劑量利尿劑效果差，造成水鈉潴留，液體淤積在組織間隙，造成有效血容量減少，導(dǎo)致臟器灌注不足，尤其是腎臟，進而引起腎衰，腎衰又加重心衰，惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭直至死亡。頑固性心衰另外一個爭議較大的治療即是非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用，此類藥物雖能增強心肌收縮力、改善心衰癥狀，但遠期死亡率增加。當(dāng)前頑固性心衰的治療尚沒有特效手段，臨床上應(yīng)秉著改善患者癥狀、盡量減少并發(fā)癥的原則選擇最佳治療方案。

小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入可以維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，可以避免血容量驟減及血壓下降引起的腎臟低灌注，對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldostoronesy stem,RASS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的影響也較小。同時呋塞米持續(xù)泵入可保證在腎小管中呋塞米濃度恒定，利尿效果佳，進而增加水鈉排泄，改善心功能，療效優(yōu)于靜脈注射。而甘露醇可增加腎臟血流量和血漿滲透壓，降低血液粘稠度，從而增減心腦、肺、腎等臟器血液灌注，改善心肌缺血，增強心肌收縮力，增加心搏出量，增加腎血流量和腎小球濾過率，促進排鈉利尿，改善心衰癥狀[2]。相關(guān)研究表明小劑量甘露醇并不增加腎損害，且呋塞米應(yīng)用后保持足夠尿量沖刷腎小管，避免甘露醇結(jié)晶積聚在腎小管，能夠有效保護腎功能[3]。在連續(xù)靜脈泵入呋塞米及聯(lián)合應(yīng)用甘露醇時，甘露醇采用半量輸入，從結(jié)果上看，血肌酐水平無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，對腎臟功能并沒有造成損害。

本研究結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對照組，治療后觀察組的心功能分級、左室射血分數(shù)、中心靜脈壓較對照組均有改善，說明小劑量呋塞米聯(lián)合甘露醇應(yīng)用可有效改善頑固性心力衰竭患者的臨床癥狀，且對于腎功能的影響較小。

綜上所述，小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合甘露醇應(yīng)用可增加心肌收縮力、增加心輸出血量、改善心功能，對于頑固性心衰患者不失為一種良好的選擇，但本研究中的患者雖然腎功能沒有嚴重受損，但因樣本量不夠大，在腎功能方面的影響仍有待商榷，因此不推薦嚴重腎功能障礙患者應(yīng)用該方法。今后我們在臨床工作中除了注意觀察利尿劑不同給藥途徑的利尿效果之外，還應(yīng)重視應(yīng)用利尿劑同時給予不同劑量甘露醇靜脈滴注時腎功能的變化，力爭找到一個最佳治療方案，減少藥物不良反應(yīng)，延長病人壽命、提高生活質(zhì)量。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[2] 紹新.20%甘露醇利尿作用3例臨床觀察分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(12):2996-2997.

[3] 沈海寧.呋塞米預(yù)防甘露醇性急性腎功能衰竭的臨床觀察[J].青海醫(yī)藥雜志,2004,34(8):42-43.

2016-09-15)