常軍霞 張芳 王樂 張會(huì)紅

·藥物研究·

血培養(yǎng)常見病原菌分布特征及耐藥性分析

常軍霞 張芳 王樂 張會(huì)紅

目的 了解某院2012至2015年住院患者血培養(yǎng)中常見病原菌的分布及耐藥性。方法用Bact/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警之后用Microscan Walkaway96plus微生物儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，部分藥敏用K-B紙片法補(bǔ)充，藥敏紙片全部購(gòu)自O(shè)xoid公司。 采用 WHONET5.6 軟件進(jìn)行分析。結(jié)果臨床送檢的11 688份血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出非重復(fù)病原菌 702 株,檢出率為6.0%。其中革蘭陽(yáng)性菌394株占56.1%，革蘭陰性菌308株占43.9%。年齡分布主要集中在71～80歲和61～70歲患者；科室分布主要在ICU、消化科、血液科以及腫瘤科。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為42.9%(15/35)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)檢出率為50.2%(151/301)，MRSA 、MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺敏感率均為100%；耐亞胺培南革蘭陰性菌32株占10.4%，有14株(14/32)來(lái)自ICU。結(jié)論該院血培養(yǎng)病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次是大腸埃希菌，且耐藥情況復(fù)雜，定期進(jìn)行分析總結(jié)血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥情況，有助于指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。

血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性；抗菌藥物；病原菌分布

血流感染(blood stream infection，BSI)2012是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病原微生物侵入血液釋放毒素，病情進(jìn)展非常迅速、病死率高[1,2]。近年來(lái)由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑以及侵入性診療操作技術(shù)的廣泛使用，血流感染的發(fā)生率逐年增加[3]。目前血培養(yǎng)被公認(rèn)為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)分離病原菌及對(duì)其進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，有助于臨床有目的性地用藥，提高治愈率，降低患者病死率。然而，傳統(tǒng)的血培養(yǎng)方法所需時(shí)間較長(zhǎng)，為了使感染患者的病情得到及時(shí)控制，經(jīng)驗(yàn)用藥就顯得相當(dāng)重要。由于在不同地區(qū)及不同時(shí)間，血培養(yǎng)病原菌分布差異較大，耐藥譜也各不相同[4-6]，由于細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重?？蓪?dǎo)致治療失敗，為了使經(jīng)驗(yàn)用藥有據(jù)可循，回顧性統(tǒng)計(jì)分析了2012至2015年各科室送檢的血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離的病原菌及耐藥情況，以便為臨床合理用藥提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2012至2015年本院住院患者無(wú)菌抽取的血液標(biāo)本，成人采用中和抗菌藥物血培養(yǎng)瓶同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，兒童采用中和抗菌藥物兒童血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本11 688 份，分離出首次非重復(fù)病原菌702株。

1.2 標(biāo)本采集與培養(yǎng) 按《臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作》[7]2版要求將采集的血液注入血培養(yǎng)瓶，置于Bact/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警后，無(wú)菌抽取菌液接種血平皿、巧克力平皿、中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基，同時(shí)涂片革蘭染色鏡檢置CO2孵箱35℃培養(yǎng)18～24 h，取純培養(yǎng)菌落進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。若血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)7 d未陽(yáng)性報(bào)警，則報(bào)告“經(jīng)7 d(35℃)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)”。

1.3 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用Microscan Walkaway96plus微生物儀對(duì)純培養(yǎng)菌落進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，針對(duì)不同細(xì)菌選擇不同的鑒定及藥敏板，判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI)2016的標(biāo)準(zhǔn)判定[8]。細(xì)菌分離用血瓊脂、中國(guó)藍(lán)、巧克力培養(yǎng)基由天津金章公司生產(chǎn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)及銅綠假單胞菌 (ATCC27853)，均購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用CLSI 2016的判定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用WHONET 5.6軟件對(duì)所得藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌檢出率、構(gòu)成比及年齡分布 2012年送檢血培養(yǎng)2 962份，檢出首次非重復(fù)病原菌145株，檢出率為4.9%；2013年送檢血培養(yǎng)2 679份，檢出首次非重復(fù)病原菌153株，檢出率 為5.7%；2014年送檢血培養(yǎng)2 998份，檢出首次非重復(fù)病原菌192株，檢出率為6.4%；2015年送檢血培養(yǎng)3 049份，檢出首次非重復(fù)病原菌212株，檢出率為7.0%，4年平均檢出率為6.0%。在3年檢出的702株病原菌中，71～80歲患者143株(23.0%)，61～70歲患者123株(20.0%)；其中革蘭陽(yáng)性菌394株(56.1%)，革蘭陰性菌308株(43.9%)。見表1。

2.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的病區(qū)分布 702株血培養(yǎng)陽(yáng)性患者主要分布于重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)179株(25.5%)、消化科48株(6.8%)、血液科47株(6.7%)、腫瘤科29株(4.1%)、腎內(nèi)科25株(3.6%)。

表1 702株血培養(yǎng)檢出病原菌種類構(gòu)成比

2.3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 血培養(yǎng)檢出葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性:共檢出金葡菌35株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA)15株，檢出率為42.9%(15/35)。MRSA 對(duì) β-內(nèi)酰胺類和其他所測(cè)藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-succeptible staphylococcus aureus， MSSA)，對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。本組資料中共檢出凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)301株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus，MRCNS)151株，檢出率為50.2%(151/301)。 甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-succeptible coagulase negative staphylococcus，MSCNS)與MSSA對(duì)抗菌藥物的敏感性相似。MRCNS 對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺100%敏感，對(duì)其他測(cè)試藥物耐藥率明顯高于MSCNS。見表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

2.3.2 血培養(yǎng)檢出腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性:共分離腸球菌屬細(xì)菌49株，其中有1株是對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥的鶉雞腸球菌；其中屎腸球菌占65.3%(32/49)，糞腸球菌占28.6%(14/49)。見表3。

2.4 主要的革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 連續(xù)4年血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本共分離出常見陰性桿菌依次為：大腸埃希菌132株、肺炎克雷伯菌51株、鮑曼不動(dòng)桿菌30株、銅綠假單胞菌26株。見表4。

3 討論

針對(duì)連續(xù)4年送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，統(tǒng)計(jì)分析同一病人首次非重復(fù)病原菌，來(lái)自消化科、血液科及腫瘤科分離率最高的分別均為大腸埃希菌，而來(lái)自ICU血培養(yǎng)標(biāo)本中有57.6%(137/238)為凝固酶陰性葡萄球菌，這提示血培養(yǎng)分離菌存在人群及科室的差異，相關(guān)科室要根據(jù)患者人群血培養(yǎng)病原菌譜的分布特征、患者機(jī)體免疫狀況及其基礎(chǔ)疾病等臨床信息，分析判斷患者可能的感染途徑，選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行治療。

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

在檢出的首次非重復(fù)病原菌702株中，革蘭陽(yáng)性球菌占60.4%，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌檢出率高于革蘭陰性桿菌(39.6%)，與2012年CHINET血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果相仿[9]。

表4 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 %

在血培養(yǎng)分離菌中占第一位的是凝固酶陰性葡萄球菌，占所有分離株的42.9%，血培養(yǎng)分離的凝固酶陰性葡萄球菌中有32%～44%的菌株是真正的血流感染致病菌[10]，是污染還是感染需要結(jié)合患者臨床情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合分析。這可能因?yàn)槟堂戈幮云咸亚蚓侨梭w皮膚表面正常定值菌，在血標(biāo)本采集和鑒定過程中易造成污染，因此要結(jié)合患者臨床癥狀、血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間及檢出病原菌的次數(shù)排除污染菌[11]。因此為了鑒別排除污染及提高陽(yáng)性檢出率，應(yīng)大力提高臨床雙抽4瓶血培養(yǎng)送檢率。

葡萄球菌根據(jù)藥敏特點(diǎn)一般分為甲氧西林耐藥菌株和甲氧西林敏感菌株；金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為42.9%，MRSCN檢出率為50.2%，耐甲氧西林葡萄球菌提示臨床對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥。在所有耐甲氧西林葡萄球菌中，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，兩者對(duì)MRSA和MRCNS仍保持高度抗菌活性，提示臨床萬(wàn)古霉素和利奈唑胺仍可為治療葡萄球菌導(dǎo)致血流感染的首選抗菌藥物。

由于屎腸球菌與糞腸球菌為醫(yī)院感染的重要病原菌 ，對(duì)頭孢菌素、克林霉素、復(fù)方新諾明的天然耐藥，導(dǎo)致臨床治療效果差。對(duì)氨芐西林、青霉素及萬(wàn)古霉素等細(xì)胞壁活性藥物敏感的腸球菌，如果發(fā)生高水平氨基糖苷類耐藥(high level aminoglyeoside resistant，HLAR)時(shí)，則意味著細(xì)胞壁活性藥物聯(lián)合氨基糖苷類治療不再具有協(xié)同殺菌作用，使得臨床選擇用藥更加困難。由于糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物敏感性的差異[12]，屎腸球菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率高于糞腸球菌(P<0.05)，提示檢驗(yàn)人員對(duì)腸球菌屬應(yīng)準(zhǔn)確地鑒定細(xì)菌菌種，及時(shí)地報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床正確合理選用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

由于過度及濫用抗菌藥物等不合理用藥，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌是重癥危重患者、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的血培養(yǎng)中最常分離到的非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 。在鮑曼不動(dòng)桿菌中耐亞胺培南菌株的分離率較高20%(6/30)，銅綠假單胞菌中耐亞胺培南的占15.4%(4/26)，大腸埃希菌中耐亞胺培南的占2.3%(3/132)，肺炎克雷伯菌中耐亞胺培南的占7.8%(4/51)。耐亞胺培南的陰性桿菌共有32株，主要來(lái)自ICU (14株)，3株來(lái)自消化科，神經(jīng)外科、血液科及綜合科各2株，可能與這幾個(gè)科室患者多合并基礎(chǔ)疾病，病情相對(duì)較重，長(zhǎng)期及大量使用抗菌藥物有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌同屬不發(fā)酵糖革蘭陰性菌 ，前者對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性較后者更嚴(yán)重 ，這可能與其復(fù)雜的耐藥機(jī)制有關(guān)[13,14]。在檢出的30株鮑曼不動(dòng)桿菌中，耐美羅培南者高于耐亞胺培南者(20株：6株)；而在檢出的26株銅綠假單胞菌中，耐亞胺培南者高于耐美羅培南者(4株：1株)，有待后續(xù)對(duì)比研究。本監(jiān)測(cè)中對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌引起的臨床嚴(yán)重感染應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果謹(jǐn)慎選用抗菌藥物 。

綜上所述，血流感染是嚴(yán)重感染性疾病，易導(dǎo)致患者死亡，病原菌種類多，耐藥情況復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)疑似敗血癥、菌血癥及膿毒血癥患者及時(shí)送檢血培養(yǎng)。為了排除檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性及假陰性的干擾，應(yīng)嚴(yán)格按照血培養(yǎng)操作規(guī)程采集送檢血培養(yǎng)，推薦雙抽4瓶同時(shí)送檢。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視血培養(yǎng)病原菌及耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本采用三級(jí)報(bào)告模式，盡早為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，后續(xù)研究期望結(jié)合患者臨床情況以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合統(tǒng)計(jì)分析，以期找出能夠提示臨床的早期指標(biāo)，以期為臨床醫(yī)生提供及時(shí) 、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，有利臨床早期有針對(duì)性地用藥。

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