朱珠 彭丹 陳澤慧 陳安林 周小仙 楊歡

布魯氏菌病患者臨床回顧分析

朱珠 彭丹 陳澤慧 陳安林 周小仙 楊歡

目的 了解布魯氏菌病的臨床特點和診療情況，以降低臨床布病誤診率。方法回顧性分析確診的18例布魯氏菌病患者的臨床資料，包括流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療情況與預(yù)后等。結(jié)果18例患者中，72.2%患者有羊、牛、貓等動物密切接觸史;患病年齡和科室分布不集中，臨床表現(xiàn)初期不典型，入院時誤診率高;實驗室檢查顯示100%血培養(yǎng)陽性;確診后以抗布魯氏菌為主的綜合治療，效果良好；隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論臨床上布病誤診率高，特別是散發(fā)地區(qū)，臨床醫(yī)生需加強布病診療意識，才能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最大程度地控制布病流行和保證人們的健康。

布魯氏菌病；臨床特點；接觸史；誤診率

布魯氏菌病是一種由布魯氏桿菌引起的人畜共患疾病，屬于國家法定B類傳播性疾病。布魯氏桿菌屬于高致病性病原微生物，其傳染性極強，可通過食用未煮熟的乳制品、牲畜肉類以及密切接觸患病動物分泌物、尸體等多種方式傳播給人類。一旦人感染布病，患者臨床癥狀十分復(fù)雜多變，而最常見的臨床癥狀是高熱、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛[1]。如果病情遷延，可能導(dǎo)致敗血癥，甚至累及多個器官系統(tǒng)功能受損。由于布魯氏菌病與臨床上多個系統(tǒng)疾病具有相似的特點和癥狀，所以該病誤診和漏診率高[2]。本文收集近3年內(nèi)收治的18例布魯氏菌病患者進行研究，從流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等方面進行回顧性研究，以幫助提高布魯氏菌病的診療率，對避免臨床醫(yī)生漏診、誤診具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診的18例布魯氏菌病患者，所有病例均嚴(yán)格按照中國衛(wèi)生部發(fā)布的布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即密切接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和鑒別診斷等各方面進行。

1.2 研究方法 采用回顧性方法，調(diào)查患者的病史、發(fā)病情況、實驗室檢查、治療結(jié)果和并發(fā)癥。布魯氏菌通過以下幾個方面進行診斷：(1)發(fā)病前有無密切接觸史等；(2)疑似的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)損害、淋巴結(jié)腫大、肝脾大等；(3)血液、骨髓、腦脊液等體液和組織標(biāo)本中分離出布魯氏菌；(4)排除其他疾病。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點 18例布魯氏菌病患者中，男10例(55.6%)，女8例(44.4%)；有羊、牛、貓等動物密切接觸史13例(72.2%)，另外5例無明顯接觸史(27.8%)?；颊叻植家赞r(nóng)村居多，有16例(88.9%)，而城鎮(zhèn)居民僅占11.1%。發(fā)病年齡分散，在3～60歲，無明顯年齡段集中特點。見表1。

表1 布魯氏菌病患者年齡分布及構(gòu)成比

2.2 患者科室分布 布魯氏菌病患者分別分布的科室有6個，其中感染科最多，占33.3%，而消化內(nèi)科最少，僅1例(5%)。見表2。

表2 布魯氏菌病患者科室分布及構(gòu)成比

2.3 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

2.3.1 臨床表現(xiàn):確診的18例布魯氏菌病患者中，臨床發(fā)病表現(xiàn)各異，病情變化復(fù)雜多樣。以原因不明的發(fā)熱為病因收治入院12例(占66.7%)，其中伴有淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大4例；合并血常規(guī)異常2例；以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的3例；因持續(xù)性腹部不適為發(fā)病原因，伴或不伴有肝功能異常4例；以頸部包塊為首發(fā)癥狀1例。

2.3.2 實驗室檢查:根據(jù)細菌學(xué)檢查，18例患者中血培養(yǎng)陽性18例，占100%；骨髓細菌培養(yǎng)陽性3例，占16.7%，均檢出菌種為羊布魯氏桿菌，未進行分型的鑒定。

2.4 診治情況與預(yù)后 18例患者入院時誤診率100%，分別診斷為肝功能異常、肺部感染、膿毒癥、髖關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎、急性白血病、淋巴瘤。經(jīng)確診布魯氏菌病后，18例患者積極配合治療，給予營養(yǎng)支持、對癥治療(包括降溫退熱、保肝降酶等)以及抗布魯氏菌綜合治療。針對布魯氏菌病治療采用一線藥物多西環(huán)素合并利福平維持治療6周，或者聯(lián)合鏈霉素2～3周，效果不佳者，合用復(fù)方新諾明或者三代頭孢菌素。一段時間治療后患者身體情況好轉(zhuǎn)，體溫、肝功能正常，于院外繼續(xù)服藥治療，并門診隨訪。隨訪已出院6個月患者均已治愈，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

布魯氏菌病是最常見的人畜共患傳染病，全球每年超過50萬人感染，并呈現(xiàn)上升趨勢[4]。據(jù)統(tǒng)計，任何年齡人群對布魯氏菌病都有易感性，流行于任何季節(jié)，而國外布魯氏菌病流行的地區(qū)以15～35歲年齡段為主，比例占53.4%[5]，而本調(diào)查中患病者主要為40歲以上中老年，這可能與研究中的這部分人群主要從事牛羊等動物的飼養(yǎng)和宰殺有關(guān)，增加了與傳染源的接觸機會。布魯氏菌病主要通過接觸、呼吸道以及食入未熟的奶制品等傳播，我們發(fā)現(xiàn)18例布魯氏菌病患者中多數(shù)居住于農(nóng)村，且 72.2%布魯氏菌病患者有羊、牛、貓等動物密切接觸史。由此看來，與傳染源接觸的多與少，直接影響著疾病的感染率和人群分布特征。

布魯氏菌屬于高致病性微生物，菌體表面抗原為脂多糖、外膜蛋白等，它能逃逸宿主細胞，如巨噬細胞、胎盤滋養(yǎng)層細胞、樹突狀細胞等的殺傷作用，并能穿透細胞膜進入細胞內(nèi)生存繁殖[6]。布魯氏菌的毒力因子很多，包括脂多糖(LPS)、四型分泌系統(tǒng)(T4SS)、雙組分調(diào)控系統(tǒng)(BvrR/Bvrs)等[7]，這些因子保護布魯氏菌在宿主細胞中可以形成復(fù)制囊泡，并且得以生存。布魯氏菌的致病表現(xiàn)與這些因子有十分密切的關(guān)系，一旦細菌侵入、定植于人和動物體內(nèi)，布魯氏菌將下調(diào)提呈細胞的提呈與吞噬能力，影響細胞成熟，或者下調(diào)細胞凋亡和相關(guān)細胞因子的分泌等，通過一系列機制，引起各種復(fù)雜多樣的臨床癥狀。羊、牛、豬等動物致病主要表現(xiàn)為不孕不育、流產(chǎn)等，人患病以波狀熱、關(guān)節(jié)損害、肝脾大為首發(fā)癥狀[8]，嚴(yán)重者會器官受損，甚至引發(fā)多器官衰竭(MODS)而死亡，所以布魯氏菌病的流行與傳播嚴(yán)重地阻礙了畜牧業(yè)的發(fā)展，并威脅著人類的健康。

國內(nèi)醫(yī)院檢驗微生物室開展的常規(guī)實驗室檢查主要包括免疫學(xué)檢查和細菌學(xué)檢查。其中免疫學(xué)方法有虎紅平板凝集試驗(RBPT)、試管凝集試驗(SAT)，補體結(jié)合試驗(CFT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等[9]，而細菌學(xué)培養(yǎng)是最為傳統(tǒng)的方法，也是診斷布魯氏菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。從血液、體液、骨髓、關(guān)節(jié)積液等中檢出布魯氏菌病原體是診斷布魯氏菌病的最直接證據(jù)。本組18例經(jīng)細菌學(xué)培養(yǎng)陽性比例為100%，由于醫(yī)院開展技術(shù)、檢驗成本等綜合因素限制，未進行免疫學(xué)檢查。但從血液和骨髓中找到布魯氏菌即可確診，不需要免疫學(xué)檢查再次驗證。

布魯氏菌是兼性胞內(nèi)寄生菌，針對布魯氏菌病的藥物治療，其原則遵循早期、聯(lián)合、足量、足療程[10]，有利于徹底高效殺死細菌。現(xiàn)如今，布魯氏菌病的治療方法多種多樣，我國臨床上多以抗菌藥物為主，輔以其他手段，對急性期布魯氏菌病的治療效果較好。本文中18例患者多采用多西環(huán)素聯(lián)合其他抗菌藥物治療，治療效果好，出院后繼續(xù)口服用藥至規(guī)定療程，治愈率100%?；颊哂盟幤陂g，注意利福平引起的肝功能損害，鏈霉素可能使腎功能受損，隨訪18例患者無并發(fā)癥發(fā)生。

1 Xavier MN，Winter MG，Spees AM，et al.CD +4 T cell-derived IL-10 promotes Brucella abortus persistence via modulation of macrophage function．PLoS Pathog，2013，9: 1-17．

2 Golshani M，Rafati S，Jahanian-Najafabadi A，et al.In silico design， cloning and high level expression of the fusion protein encoding L7 /L12 and truncated Omp31 Brucella proteins.Res.Pharm.Sci，2015，48:271-273．

3 2007 WS.布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn).2007．

4 Olsen SC，Palmer MV.Advancement of knowledge of Brucella over the past 50years.Vet Pathol，2014，51: 1076-1089．

5 Buzgan T，Karahocagil MK，Irmak H，et al.Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature.International Journal of Infectious Diseases，2010，14: e469-e478．

6 Roop RM，Gaines JM，Anderson ES，et al.Survival of the fittest: how Brucella strains adapt to their intracellular niche in the host.Medical microbiology and immunology，2009，198: 221-238．

7 Celli J.The changing nature of the Brucella-containing vacuole.Cellular microbiology，2015，17: 951-958．

8 Zhao ZP，Yan F，Ji WH，et al.Identification of immunoreactive proteins of Brucella melitensis by immunoproteomics.Science China Life Sciences，2011，54: 880-887．

9 Galińska EM，Zagórski J.Brucellosis in humans-etiology，diagnostics，clinical forms.Ann Agric Environ Med，2013，20: 233-238．

10 鄒洋,馮曼玲,王非,等.布氏桿菌病藥物治療現(xiàn)狀分析. 中國全科醫(yī)學(xué),2012,15:2332-2335.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.031

項目來源：貴州省科技廳基金資助項目(編號：黔科合LH[2015]7480號)；貴州省中醫(yī)藥管理局項目(編號：QZYY-2015-107)

563000 貴州省遵義市，貴州省遵義醫(yī)學(xué)院(朱珠、彭丹、周小仙)；遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科(陳澤慧、陳安林、楊歡)

R 516.7

A

1002-7386(2016)24-3787-02

2016-06-28)