李臻 吳欣娟 侯桂英 趙潔 劉艷梅 王巍 黃貴喜 常湛 耿廣

PCI 治療急性心肌梗死患者Tp-ec、Tp-e/QT及心率震蕩值的變化及意義的探討

李臻 吳欣娟 侯桂英 趙潔 劉艷梅 王巍 黃貴喜 常湛 耿廣

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震蕩(HRT)的動態(tài)變化及其對惡性心律失常事件的預測價值。方法應用心電圖及24小時動態(tài)心電圖記錄70例STEMI患者(觀察組)急診PCI術后24 h內(nèi)、1周、1個月、3個月的心電信息，測算各時間段Tp-ec、Tp-e /QT比值及HRT(震蕩起始(TO)和[震蕩斜率(TS)]值。并與同期未行介入治療的STEMI患者56例(對照組)進行對比分析。并隨訪3個月內(nèi)的惡性心律失常事件(MAE)的發(fā)生情況。結果發(fā)生MAE患者的Tp-ec、Tp-e /QT比值均較無MAE者明顯延長，TO值明顯高于無MAE者，而TS值明顯低于無MAE者(P<0.05)。與對照組比較，觀察組Tp-ec、Tp-e /QT比值及HRT值在PCI術后24 h內(nèi)即可獲得顯著改善，Tp-ec、Tp-e /QT比值明顯縮短，TO值明顯降低，而TS值明顯升高(P<0.05)，且這種趨勢在隨后的3個月中得以持續(xù)保持。結論Tp-ec、Tp-e /QT比值及心率震蕩可能成為STEMI患者預測惡性心律失常事件及評估PCI術預后的具有前景的無創(chuàng)心電指標。

心肌梗死；Tp-ec；Tp-e /QT比值；心率震蕩；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；惡性心律失常

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一種嚴重威脅患者生命健康的疾病。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)的廣泛應用，STEMI患者的死亡率有所下降，但惡性心律失常事件(malignant arrhythmia events，MAE)的發(fā)生率仍然很高，是導致此類患者心源性猝死的重要原因之一[1]。目前心血管領域的研究熱點仍是尋找能夠準確預測MAE發(fā)生及評價PCI術預后的無創(chuàng)檢查指標[2]。Tp-e 間期與心電圖T波頂點到終點的時間相一致，能夠較準確的反映人心室肌跨室壁復極離散度(TDR)[3]。Tp-ec，特別是Tp-e/QT有望成為預測MAE發(fā)生的更有前景的指標[4]。STEMI時自主神經(jīng)功能紊亂與MAE及心源性猝死的發(fā)生有密切的關系[5]，竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)反映竇房結的雙向變時功能，能量化評價心臟自主神經(jīng)功能[6]。HRT在預測STEMI猝死的高?；颊咧杏泻芨叩膬r值[7,8]。目前聯(lián)合應用Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT評價急診PCI對STEMI患者的急性期及遠期影響及評估此類患者預后的研究較少。本研究主要觀察STEMI患者急診PCI后Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT等心電預測指標的動態(tài)變化，探討這些指標與MAE發(fā)生率的相關性及PCI術后循環(huán)再灌注的有效性，為臨床尋找準確、無創(chuàng)的預測指標提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年2月于石家莊市第二醫(yī)院心內(nèi)科和急診科治療的126例確診為STEMI的患者為研究對象。其中男72例，女54例；年齡(56.0±18.6)歲。前間壁心肌梗死29例，(廣泛)前壁心肌梗死38例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死46例，側壁心肌梗死13例。納入對象均符合STEMI診斷標準：(1)缺血性胸痛癥狀持續(xù)時間≥30 min；(2)心電圖可見ST-T動態(tài)演變(2個或以上肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，相鄰2個或以上胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV)或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯；(3)心肌酶譜升高至少達正常上限2倍以上，并有動態(tài)演變或肌鈣蛋白陽性。排除標準：合并肺源性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、心房撲動或纖顫、家族遺傳性離子通道疾病(如長QT綜合征、Brugada綜合征)、束支傳導阻滯、預激綜合征、血鉀異常、植入臨時或永久起搏器、Ⅱ度或完全竇房或房室傳導阻滯、1個月內(nèi)服用過可能影響QT間期或T波形態(tài)的藥物者。將126例STEMI患者分為觀察組和對照組，觀察組70例在入院后90 min內(nèi)行急診PCI治療。對照組56例因各種原因未行急診PCI治療，接受單純藥物治療。

1.2 數(shù)據(jù)采集方法 STEMI患者在入院后常規(guī)行十二導聯(lián)或十八導聯(lián)心電圖檢查，同時住院期間行床旁心電監(jiān)測，并由專職醫(yī)生記錄。于術后24 h、1周、1個月及3個月均行24 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查，并由專業(yè)醫(yī)生保存數(shù)據(jù)并分析。對研究對象隨訪3個月觀察MAE的發(fā)生狀況，MAE定義為Lown分級Ⅲ級以上的室性期前收縮、室性心動過速和心室顫動等引發(fā)血液動力學及心電不穩(wěn)定事件和猝死。對MAE的心電圖、心電監(jiān)測及Holter進行記錄。根據(jù)有無發(fā)生MAE分為MAE組及無MAE組，分析MAE與所研究心電指標之間的關系。

1.3 治療方法 STEMI患者根據(jù)病情應用藥物如抗凝及抗血小板聚集、β-阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、他汀類及硝酸酯類等，對于糖尿病、高血壓、心力衰竭等STEMI的危險因素均按照治療指南處理。觀察組于胸痛發(fā)作12 h內(nèi)行球囊擴張及支架植入術，梗死相關冠狀動脈管腔PCI術后殘余狹窄<20%，術后即刻梗死相關血管(IRA)血流均達到TIMI 2～3級。

2 結果

2.1 一般資料 共納入126例STEMI患者，其中觀察組70例和對照組56例，觀察組和對照組在年齡、性別構成、梗死部位以及主要危險因素(糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙)、藥物治療等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT與MAE發(fā)生的關系 隨訪3個月對照組56例STEMI患者發(fā)生MAE者11例(19.6%)，死亡1例，其余10例為其他惡性心律失常(短陣室性心動過速4例，Holter及心電監(jiān)測所示頻發(fā)、成對或多源性室性期前收縮6例)。發(fā)生MAE患者的Tp-ec、Tp-e/QT比值均較無MAE者明顯延長，MAE組的TO值明顯高于無MAE組，而TS值明顯低于無MAE組，差異有統(tǒng)計學意義。。表明Tp-ec、Tp-e/QT比值的延長及HRT的減弱與MAE的發(fā)生密切相關。見表1。

類別Tp-ec(ms)Tp-e/QTTO(%)TS(ms/RR)無MAE(n=45)115.9±6.50.272±0.024-0.12±2.122.93±0.64MAE(n=11)129.5±6.7*0.324±0.021#1.51±1.721.62±0.32#

注：與無MAE比較，*P<0.05，#P<0.01

2.3 觀察組與對照組不同時期Tp-ec及Tp-e/QT比值比較 2組24 h內(nèi)、1周末、1個月末、3個月末測得的Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震蕩(TO及TS值)，與對照組相比，觀察組Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震蕩值在PCI術后24 h內(nèi)即可獲得顯著改善，Tp-ec、Tp-e/QT比值明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并這種趨勢在隨后的3個月中得以繼續(xù)保持。見表2。

組別24h1周1個月3個月觀察組(n=70)Tp-ec(ms)104.9±7.2*99.2±5.7*92.4±6.2*87.1±5.7* Tp-e/QT0.248±0.022*0.24±0.0140.22±0.0130.222±0.011*對照組(n=56)Tp-ec(ms)118.6±6.9106.6±5.898.8±6.392.9±5.4 Tp-e/QT0.286±0.0290.26±0.0160.24±0.0150.237±0.014

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 觀察組與對照組不同時期TO及TS值比較 2組24 h內(nèi)、1周末、1個月末、3個月末測得的TO值明顯降低，而TS值明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并這種趨勢在隨后的3個月中得以繼續(xù)保持。見表3。

組別24h1周1個月3個月觀察組(n=70)TO(%)-2.32±2.03*-2.41±2.16-2.48±2.23-2.51±2.16 TS(ms/RR)11.65±5.3713.64±5.6714.32±6.3914.96±6.83對照組(n=56)TO(%)0.24±1.620.18±1.72-0.72±2.18-1.23±2.09 TS(ms/RR)2.65±1.183.06±1.584.98±2.836.21±3.98

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

MAE事件在急性STEMI患者中發(fā)生率很高，是目前心源性猝死的重要原因。近年來研究表明，一些無創(chuàng)心電指標對預測MAE及心源性猝死的發(fā)生具有重要價值。Tp-ec、Tp-e/QT的延長及HRT現(xiàn)象減弱或消失是急性心肌梗死時主要的心電表現(xiàn)，是STEMI后惡性心律失常、心源性猝死的重要觸發(fā)因素。但目前聯(lián)合觀察急診PCI術后不同時間段Tp-ec、Tp-e/QT及HRT值的動態(tài)改變，進而探討PCI對此類患者早期及遠期預后影響的研究較少。

心室肌由組織學相似但電生理特性不同的三種心肌細胞構成，即心外膜細胞、中層心肌細胞(M細胞)、心內(nèi)膜細胞。動作電位時限(APD)最短的是心外膜細胞，與心電圖T波的頂點相一致。APD最長的是M細胞，最晚結束復極，與心電圖T波終點相一致。在心內(nèi)、外膜細胞層與M細胞層之間形成的復極時程的差異即稱為跨壁復極離散度(TDR)[3]。STEMI患者惡性心律失常的發(fā)生主要機制是跨心室壁折返，急性心肌梗死時跨室壁折返的形成受各層心肌細胞傳導性、興奮性及代謝水平差異的影響，其中起決定性作用的因素是跨壁各層心肌細胞復極不一致性，即TDR。TDR是反映心室復極異質(zhì)性的關鍵指標。TDR顯著增加是急性心肌梗死患者MAE發(fā)生的電生理基礎，它與MAE的發(fā)生密切相關[9,10]。TDR在體表心電圖量化為T波頂點至終點的時間，即Tp-e，它更能反映三層心室肌不同步性造成的TDR的差異。Tp-e目前已可以無創(chuàng)性預測長、短QT綜合征、Brugada綜合征等心律失常的預后，有研究表明，Tp-e/QT比值在不同心率、不同體質(zhì)及不同種族中均能保持相對的恒定，已成為更有前景的反映TDR的無創(chuàng)心電指標之一，對MAE及心源性猝死的發(fā)生有著重要的預測價值[4]。本研究結果顯示，發(fā)生MAE的STEMI患者的Tp-ec、Tp-e/QT比值較無MAE者明顯延長，表明Tp-ec及Tp-e/QT比值與MAE發(fā)生密切相關，提示Tp-ec及Tp-e/QT比值對STEMI患者發(fā)生MAE的判斷具有較高的預測價值，為STEMI患者急性期的MAE高風險評估提供了理論依據(jù)。Haarmark等[11]研究表明，PCI術前梗死相關導聯(lián)T波頂點至終點的距離是STEMI患者死亡終點有效的預測指標。這與本研究結果一致。

STEMI早期室性心律失常的發(fā)生機制是由依賴于復極1期的瞬時外向鉀電流Ito的跨室壁2相折返引起[12]?？缡冶陔娏骷?相折返是STEMI患者MAE發(fā)生的主要電生理基礎。急診PCI是指在發(fā)病12 h內(nèi)對急性心肌梗死患者行直接PCI術，是目前STEMI血管再通的首選治療方式。急診PCI術可迅速再通閉塞的冠狀動脈，增加梗死區(qū)的心肌血供，恢復冬眠及頓抑心肌細胞的電活動及生理代謝，改善心室肌復極的不同步性，從而使Tp-ec、Tp-e/QT比值降低。Rollando 等[13]研究表明，STEMI 患者在越早的再灌注時間窗內(nèi)行PCI治療越能夠提升其7年內(nèi)的存活率。本研究結果顯示，STEMI 患者行急診PCI治療后Tp-ec及Tp-e/QT比值立即得到改善，與未行PCI治療的患者相比，PCI治療后不同時期Tp-ec及Tp-e/QT比值均顯著下降，并且這一效果在3個月內(nèi)得到有效保持，表明急診PCI治療明顯優(yōu)于單純藥物治療，因而顯著降低MAE的發(fā)生。PCI術后Tp-ec、Tp-e/QT比值降低亦反映了循環(huán)再灌注的有效性。

引起STEMI患者發(fā)生MAE的因素除了心肌細胞急性嚴重缺血所致心電活動不穩(wěn)定，心肌急性缺血時自主神經(jīng)平衡被破壞，即交感神經(jīng)興奮性異常增高和支配心室不同部位的交感神經(jīng)興奮程度不均一，均可導致惡性室性心律失常的發(fā)生。HRT是指在室性期前收縮后，竇性心律先發(fā)生加速，隨后發(fā)生減速的雙相漲落式變化。HRT通過TO值和TS值量化評價自主神經(jīng)功能。急性心肌梗死早期的惡性心律失常及心源性猝死的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂有著很高的相關性，它亦是發(fā)生惡性室性心律失常的觸發(fā)器，而HRT能夠量化評價心臟自主神經(jīng)功能[5,6]。有研究表明，竇性HRT現(xiàn)象不受心功能異常、抗心律失常藥物及室性早搏的多少等因素的影響，對預測心肌梗死后MAE及猝死的發(fā)生具有很高的價值[7,8]。急性心肌梗死時心肌缺血及壞死區(qū)域心臟結構及電生理改變，引起交感神經(jīng)的持續(xù)激活，迷走神經(jīng)的功能受到抑制，心臟壓力反射異常遲鈍，導致心率震蕩現(xiàn)象的減弱或消失，而最終增加MAE及心源性猝死的危險性[5]。本研究結果顯示發(fā)生MAE的STEMI患者的TO值明顯高于未發(fā)生MAE者，而TS值明顯低于未發(fā)生MAE者。表明MAE組較無MAE組HRT減弱或消失現(xiàn)象更甚，為HRT預測STEMI患者發(fā)生MAE事件及評估預后提供依據(jù)。本研究結果亦顯示，與對照組相比，STEMI患者的心率震蕩值在PCI術后即可獲得改善，TO值明顯降低，而TS值明顯升高，并在隨后的3個月中均能保持這種狀態(tài)。提示急診PCI治療可顯著改善心臟自主神經(jīng)功能。其機制：(1)急診PCI使急性缺血缺氧導致的冬眠心肌和頓抑心肌得到及時挽救，改善電生理及心臟結構的改變，進而明顯改善自主神經(jīng)平衡。(2)冠狀動脈循環(huán)再灌注可改善遠期心功能，從而修復交感神經(jīng)的長期激活狀態(tài)。(3)冠狀動脈血流恢復，限制了梗死面積的進展，可抑制左心室的重構。因而相比于單純藥物治療，急診PCI可降低STEMI患者MAE的發(fā)生率，進而降低此類患者的心源性猝死率。

綜上所述，STEMI 患者Tp-ec、Tp-e/QT比值越高，心率震蕩減弱程度越大，此類患者發(fā)生MAE的風險越大。Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震蕩有可能成為預測STEMI患者MAE及其預后的具有前景的無創(chuàng)心電指標，為預測STEMI患者急性期的MAE高風險提供了理論依據(jù)。急診PCI能明顯改善HRT、縮短Tp-ec、Tp-e/QT比值，因此急診PCI能改善心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能和提高心肌電穩(wěn)定性，從而降低心肌梗死后MAE發(fā)生的風險。PCI術后Tp-ec、Tp-e/QT比值的降低及HRT的改善亦反映了循環(huán)再灌注的有效性。本研究的局限性：本研究為回顧性研究，樣本量較小，且觀察時間有限，并受缺血再灌注等影響，結論的推廣需要前瞻性大樣本實驗予以證實。

1 Mao Yuanjie,Takeshi Tokudome,Kentaro Otani,et al.Ghrelin prevents incidence of malignant arrhythmia after acute myocardial.Endocrinology,2012,153:3426-3434.

2 Ailema AA,Margarita DS.Electrical signs predictors of malignant ventricular arrhythmias.Revista Cubana de Cardiologiay Cirugia Cardiovascular,2012,18: 66-71.

3 Glukov AV,Fedorov VV,Lou Q,et al.Transmural dispersion of repolarization in failing and nonfailing human ventricle.Circ Res,2010,106: 981-991.

4 Gapta P,Patel C,Patel H,et al.T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis.J Electrocardiol,2008,41: 567-574.

5 Huikuri HV,Exner DV,Kavanagh KM,et al. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near fatal arrhythmic events.Heart Rhythm,2010,7: 229-235.

6 Morley-Davies A,Dargie HJ,Cobbe SM,et al.Heart rate turbulence: A novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure.Eur Heart J,2000,21:408-416.

7 Cygankiewicz I.Heart rate turbulence.Prog Cardiovasc Dis,2013,56:160-171.

8 Huikuri HV,Stein PK.Heart rate variability in risk stratification of cardiac patients.Prog Cardiovasc Dis,2013,56:153-159.

9 Letsas KP,Weber R,Astheimer K,et al.Tpeak-Tend interval and Tpeak-Tend/QT ratio as markers of ventricular tachycardia inducibility in subjects with Brugada ECG phenotype.Europe,2010,12:271-274.

10 姚青海，王東琦，崔長棕，等.急性心肌缺血時肥厚左心室跨壁復極離散度及心率失常發(fā)生機制.臨床心血管病雜志，2008，24:385- 388.

11 Haarmark C,Hansen PR,Vedel Larsen E,et al.The prognostic value of the Tpeak-Tend interval in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction.J Electrocardiol,2009,42:555-556.

12 Antzelevitch C,Yan GX.J wave syndromes.Heart Rhythm,2010,7:549-586.

13 Rollando D,Puggioni E,Robotti S,et al.Symptom onset to balloon time and mortality in the first seven years after STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention.Heart,2012,98:1738-4172.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.014

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20160770)

050051 河北省石家莊市第二醫(yī)院(李臻、吳欣娟、劉艷梅、王巍、黃貴喜、常湛)；河北省石家莊市第五醫(yī)院(侯桂英)；河北省靈壽縣中西醫(yī)結合醫(yī)院(趙潔)；河北省胸科醫(yī)院(耿廣)

R 542.22

A

1002-7386(2016)24-3734-04

2016-07-11)