高美瑩 王金銳 苗立英

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100083)

·病例報告·

超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮注射凝血酶治療肝穿刺活檢術(shù)后出血1例報告

高美瑩 王金銳 苗立英*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100083)

本文報道2015年6月1例肝穿刺活檢術(shù)后肝破裂出血，經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)肝臟活動性出血的位置，并在超聲造影引導(dǎo)下對出血處行經(jīng)皮局部注射凝血酶治療，成功止血。

超聲造影； 超聲引導(dǎo)； 凝血酶； 肝破裂

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)是臨床診斷肝局灶性及彌漫性病變的重要微創(chuàng)方法之一，肝破裂出血為嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約為0%～5.3%，死亡率約為0%～0.4%[1]。一旦發(fā)生嚴(yán)重的肝破裂出血，必須進(jìn)行及時有效的治療。傳統(tǒng)的治療方法主要為動脈栓塞和開腹探查手術(shù)[2]，但存在放射線輻射損傷、操作時間長等缺點。2015年6月，我們對1例肝穿刺活檢術(shù)后肝破裂出血行超聲造影引導(dǎo)下凝血酶注射治療，取得成功，報道如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，因超聲提示肝S8段6.0 cm×5.6 cm×5.3 cm低回聲腫物，腫物周邊及內(nèi)部可見少量血流信號，為確診肝腫物性質(zhì)，行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)。術(shù)前檢查凝血功能正常。用BARD自動活檢槍18G組織切割活檢針穿刺取材，取出白色組織2條，組織長度均為1.7 cm，送組織學(xué)檢查。常規(guī)超聲未見明顯活動性出血。術(shù)后臥床休息。術(shù)后2 h出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀，復(fù)查腹部超聲，見肝前間隙厚約1.0 cm不均勻稍高回聲區(qū)，提示肝前間隙血凝塊(圖1)、盆腔少量積血。血紅蛋白從術(shù)前138 g/L下降為121 g/L，血壓112/64 mm Hg。明確診斷為肝穿刺活檢術(shù)后肝破裂出血。即刻靜脈注射止血劑、輸液等治療，但血紅蛋白進(jìn)行性下降，術(shù)后5 h血紅蛋白降為90 g/L，血壓106/67 mm Hg，仍存在活動性出血?？紤]肝穿刺活檢破口小，征得患者同意先試采用超聲造影引導(dǎo)局部注射凝血酶治療觀察療效。

首先行超聲造影檢查尋找出血部位。使用Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。使用注射用六氟化硫微泡(SonoVue，荷蘭Bracco公司，國藥準(zhǔn)字J20130045)行常規(guī)超聲造影，經(jīng)左肘靜脈團注造影劑2.0 ml，9 s后，于穿刺處的肝臟表面見高回聲造影劑持續(xù)向肝外緩慢溢出(圖2A)，局部肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)延續(xù)至被膜的條狀無增強區(qū)(圖2B)，提示為肝破裂的活動性出血處，于體表標(biāo)記該位置。再在超聲引導(dǎo)下用22G PTC針經(jīng)皮穿刺，針尖抵達(dá)造影劑溢出處肝表面，緩慢注射凝血酶80 U(長春遠(yuǎn)大國奧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22021551)(圖3)，即刻可見局部肝臟表面形成片狀中等回聲的血凝塊，超聲造影條件下觀察，無高回聲造影劑繼續(xù)向肝外溢出。

操作用時4 min 28 s，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適。治療后2、4、6、8 h血紅蛋白分別為109、107、102、104 g/L，無明顯持續(xù)下降，提示原活動性出血部位成功止血。

肝穿刺活檢術(shù)后病理傾向為良性肝細(xì)胞增生性結(jié)節(jié)，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生或肝細(xì)胞腺瘤不能除外，目前未見明確惡性腫瘤。術(shù)后觀察1周，病情平穩(wěn)出院。隨訪2個月，無明顯不適癥狀，超聲示肝前間隙血凝塊范圍消失，原肝內(nèi)腫物無明顯變化。

圖1 經(jīng)皮肝穿刺活檢前后二維聲像圖。A.穿刺前肝S8段腫物(M)；B.穿刺后腫物未見明顯變化，肝前間隙血凝塊(HMA)厚約1.0 cm 圖2 超聲造影顯示肝臟出血位置。A.箭頭所示處可見高回聲造影劑持續(xù)向肝外溢出，為活動性出血的部位，無增強區(qū)為血凝塊(HMA)；B.箭頭所示為肝實質(zhì)內(nèi)延續(xù)至被膜的條狀無增強區(qū)，為肝穿刺活檢所致肝內(nèi)損傷處 圖3 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射止血劑。箭頭所示為針尖到達(dá)肝臟活動性出血處，局部注射凝血酶。即刻可見局部肝臟表面形成片狀中等回聲的血凝塊(HMA)

2 討論

超聲引導(dǎo)肝穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，在一項1961例的研究[1]中，超聲引導(dǎo)肝穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為1.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.5%。但由于操作者經(jīng)驗水平、肝腫瘤位置及患者凝血功能等因素的影響，仍有部分患者會發(fā)生嚴(yán)重的肝出血。本例術(shù)前凝血功能正常，但腫瘤位置靠近肝被膜，穿刺部位過淺，肝包膜損傷局部難以閉合，可能是導(dǎo)致本例發(fā)生肝穿刺活檢術(shù)后出血的主要原因。

超聲造影劑是一種血池造影劑，可以反映組織的血流灌注情況，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器破裂的診斷，其診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于二維超聲，且與增強CT有較好的一致性[3]。我們應(yīng)用超聲造影檢查，不僅可以顯示無增強的肝實質(zhì)損傷區(qū)，更能迅速發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位(表現(xiàn)為高回聲的造影劑持續(xù)向肝外溢出)，為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射凝血酶治療提供了準(zhǔn)確的信息。

凝血酶能使纖維蛋白原降解，生成纖維蛋白單體并聚合，釋放一系列凝血因子，并促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，從而促使出血部位止血[4]。凝血酶已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)止血、消化道出血止血、假性動脈瘤栓塞等治療中，療效肯定，安全性好[5，6]。在肝實質(zhì)損傷止血方面已有一些動物實驗和臨床試驗初步證實凝血酶的有效性。湯雨等[7]報道，對肝臟經(jīng)皮穿刺術(shù)后活動性出血的實驗動物給予超聲造影引導(dǎo)蛇毒凝血酶局部注射治療，活動性出血即刻停止，腹腔游離出血量明顯少于局部注射等量生理鹽水的對照組。Lv等[8]用蛇毒凝血酶和α-氰基丙烯酸酯黏合膠聯(lián)合注射，治療肝臟及脾臟的閉合性創(chuàng)傷，取得了良好的效果。

本例為肝穿刺活檢術(shù)后出血，肝臟破口較小，且患者生命體征較平穩(wěn)，可先試行創(chuàng)傷較小的止血方法。首先應(yīng)用超聲造影迅速發(fā)現(xiàn)活動性出血的位置，進(jìn)而在超聲造影引導(dǎo)下對出血處局部注射凝血酶，同時利用超聲造影評估止血效果。另外，超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮凝血酶注射治療具有微創(chuàng)、便捷的優(yōu)點，可以在床邊實施，減少不必要的患者搬動，為治療破口不大的肝破裂提供新的快捷、有效的方法。

1 Mueller M,Kratzer W,Oeztuerk S,et al.Percutaneous ultrasonographically guided liver punctures:an analysis of 1961 patients over a period of ten years.BMC Gastroenterol,2012,12:173.

2 金 平,李子龍,楊建科,等.創(chuàng)傷性肝破裂的非手術(shù)和手術(shù)處理.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3)：320-322.

3 Menichini G,Sessa B,Trinci M,et al.Accuracy of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the identification and characterization of traumatic solid organ lesions in children:a retrospective comparison with baseline US and CE-MDCT.Radiol Med,2015,120(11):989-1001.

4 歐光武,李 威.尖吻蝮蛇類凝血酶的研究現(xiàn)狀.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(12)：9-11.

5 張 憲,劉紅升,蘇 琴,等.不同聯(lián)合用藥方案救治非甾體類抗炎藥物致上消化道出血的臨床療效.中國急救醫(yī)學(xué),2015,35(8):712-714.

6 朱明煒,曹金鐸,賈振庚，等.蛇毒血凝酶在腹部手術(shù)中止血作用以及對凝血功能的影響.中華外科雜志,2002,40(8)：581-584.

7 湯 雨,韓增輝,于 銘，等.超聲造影引導(dǎo)止血劑局部注射對實驗動物肝臟活動性出血的治療觀察.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2010,7(8)：1397-1402.

8 Lv F,Tang J,Luo Y,et al.Percutaneous treatment of blunt hepatic and splenic trauma under contrast-enhanced ultrasound guidance.Clin Imaging,2012,36(3):191-198.

(修回日期：2016-03-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Contrast Enhanced Ultrasound-guided Percutaneous Injection of Thrombin in the Treatment of Hemorrhage After Percutaneous Liver Biopsy: Case Report

GaoMeiying,WangJinrui,MiaoLiying.

DepartmentofUltrasound,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MiaoLiying,E-mail:liyingmiao@aliyun.com

Contrast-enhanced ultrasound; Ultrasound guidance; Thrombin; Hepatic rupture

，E-mail：liyingmiao@aliyun.com

D

1009-6604(2016)05-0472-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.025

2015-12-20)

【Summary】 This paper reported a patient suffering from hemorrhage after percutaneous liver biopsy treated by contrast enhanced ultrasound-guided percutaneous injection of thrombin in June 2015. Firstly, we performed contrast-enhanced ultrasound examination to find the position of active bleeding. And then, percutaneous injection of thrombin was performed under the guidance of ultrasonography. The active bleeding was stopped successfully.