張金山 李 龍 刁 美 葉 茂 李 頎 李 旭 孔赤寰 管考平

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

·臨床研究·

經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療小兒中高位肛門閉鎖*

張金山 李 龍**刁 美 葉 茂 李 頎 李 旭 孔赤寰 管考平

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

目的 探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療小兒中高位肛門閉鎖的可行性。 方法 2012年4月～2013年12月20例先天性肛門閉鎖接受經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)(SILS組)，2011年1月～2012年3月傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療30例中高位肛門閉鎖患兒作為對照組。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后開始進食時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 SILS組20例手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)者。SILS組手術(shù)時間(136±36)min，與對照組(151±40)min無明顯差異(t=-1.351，P=0.183)；SILS組術(shù)中出血量(12.5±2.3)ml，明顯少于對照組(15.3±5.0)ml(t=-2.339，P=0.024)；SILS組術(shù)后住院時間(7.4±4.0)d，與對照組(7.4±2.0)d無明顯差異(t=0.000，P=1.000)；SILS組術(shù)后開始進食時間(9.1±1.7)h，較對照組(10.3±1.6)h明顯縮短(t=-2.534，P=0.015)。2組術(shù)后無吻合口漏、直腸尿道瘺憩室。SILS組20例術(shù)后隨訪1～20個月(平均9.7月)，對照組30例隨訪21～36個月(平均28.5月)，2組患兒控制肛門排便良好，無便秘、便失禁及污便者。 結(jié)論 經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)是治療小兒中高位肛門閉鎖的有效方法，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

肛門閉鎖； 經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)； 小兒

繼傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)后，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS )逐漸成為小兒外科手術(shù)的一個新領(lǐng)域。SILS在減少手術(shù)切口的基礎(chǔ)上，與傳統(tǒng)腹腔鏡操作技術(shù)無明顯的差別。但由于手術(shù)暴露空間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)小，手術(shù)器械的操作范圍較傳統(tǒng)腹腔鏡局限等因素，導(dǎo)致SILS對術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)要求更高。因此，當(dāng)前SILS的應(yīng)用僅局限在有較多腹腔鏡操作經(jīng)驗的外科中心。2012年4月～2013年12月我們采用SILS輔助肛門成形術(shù)治療20例小兒中高位肛門閉鎖(SILS組)，并與2011年1月～2012年3月30例采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(對照組)進行比較，旨在探討SILS輔助肛門成形術(shù)的可行性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

SILS組均為男性，年齡1 d～21個月(中位數(shù)3.5個月)?；純壕虺錾鬅o肛門入院，19例肛門閉鎖患兒出生后1～2 d行腸造瘺術(shù)，1例中位肛門閉鎖(出生后24 h倒立側(cè)位片或經(jīng)尿道逆行造影顯示直腸盲端位于恥尾線與坐骨尖線之間；高位肛門閉鎖指直腸盲端位于恥尾線以上)出生后1 d行一期肛門成形術(shù)。對照組男28例，女2例。所有患兒均因生后無肛門入院，生后1～2 d行腸造瘺術(shù)，中位肛門閉鎖21例，高位肛門閉鎖9例。所有患兒均伴有直腸尿道瘺。術(shù)前所有患兒均行逆行膀胱造影和下消化道造影明確肛門閉鎖和直腸尿道瘺的位置(圖1)。2組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①逆行膀胱造影和下消化道造影明確為中高位肛門閉鎖；②腹腔粘連較輕，不影響腹腔鏡手術(shù)視野暴露。

組別年齡(月)*性別肛門閉鎖位置腸造瘺男女中位(伴尿道球部瘺)高位(伴尿道膜部或前列腺部瘺)是否SILS組(n=20)3.5月(1d～21個月)200137191對照組(n=30)6個月(1～22個月)282219300Z(χ2)值Z=-1.895χ2=0.138P值0.0580.510**0.7100.400*

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

**Fisher檢驗

1.2 方法

SILS組：患兒仰臥位，臀部以上放置于手術(shù)操作臺上，臀部以下放置于可移動操作臺上，轉(zhuǎn)截石位時將可移動操作臺移走即可。術(shù)者站立于患兒頭部方向的身體左側(cè)，助手站于患兒頭部方向的身體右側(cè)(圖2)。首先，縱行切開臍窩皮膚1.5 cm，臍窩分開至腹腔，置入一個5 mm trocar。 然后在皮膚切口內(nèi)，在臍窩左右1 cm外置入2個3 mm trocar。 鏡下游離直腸遠端至直腸尿道瘺管處(圖3)。為暴露盆腔和直腸尿道瘺，術(shù)中將膀胱后壁懸吊于前腹壁上(圖4)。為避免尿道損傷，距尿道0.5 cm開始沿遠端直腸的黏膜下層剝離，當(dāng)發(fā)現(xiàn)瘺管變細時，Hem-o-lok夾閉瘺口或5-0 PDS線修補瘺口(圖5)，將瘺管與直腸組織分離。從盆腔側(cè)，沿左右恥骨尾骨肌的中縫，游離約1.0 cm深。游離直腸近端，使其達到盆底水平，保證直腸與肛周皮膚無張力吻合。轉(zhuǎn)截石位，電刺激肛穴，在電刺激儀引導(dǎo)下，經(jīng)肛門外括約肌中心縱行切開皮膚1.5 cm。暴露盆底肌，沿肌肉的中心向上分離約1.5 cm深后，腹腔鏡監(jiān)視下從盆底肌中心用止血鉗貫通盆底隧道(圖6)。將近端直腸經(jīng)止血鉗脫出隧道至?xí)?，?-0 PDS將其與會陰皮膚相吻合。術(shù)后肛門留置肛管1根。術(shù)前患兒常規(guī)插尿管，若插尿管困難，術(shù)中行膀胱造瘺術(shù)導(dǎo)尿。

傳統(tǒng)腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)見文獻[1]。

術(shù)后2周開始擴肛治療，至術(shù)后3個月。擴肛方法：根據(jù)患兒肛門口大小開始選擇6～8號擴肛棒，擴肛時先用潤滑油(植物油等)涂抹擴肛棒，將擴肛棒輕柔插入肛門至擴肛棒標志處(深約5 cm)，每次留置擴肛棒5～10 min，一日2次。待該擴肛棒可順利插入肛門后選擇較大擴肛棒繼續(xù)擴肛，直到擴至14號以上擴肛棒為止。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(切皮開始至關(guān)閉手術(shù)切口)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間(出院標準：患兒肛門及腹部切口愈合良好，無感染、出血、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生，可正常進食，無發(fā)熱、嘔吐、腹脹等不適表現(xiàn))、開始進食時間。

2 結(jié)果

SILS組20例手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)者。6例因術(shù)中插尿管困難，行膀胱造瘺術(shù)治療，術(shù)后第6天行膀胱造影，明確無尿道瘺憩室存在后夾閉造瘺管，術(shù)后第7天拔除造瘺管，排尿通暢。術(shù)后無吻合口漏、尿道瘺憩室發(fā)生。術(shù)后2周觀察臍部手術(shù)瘢痕基本與正常肚臍無明顯差別(圖7)。2組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間無顯著性差別(P>0.05)，SILS組術(shù)中出血量和術(shù)后開始進食時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。SILS組20例隨訪1～20個月(平均9.7月)，患兒控制肛門排便良好，無便秘、便失禁及污便者；對照組30例隨訪21～36個月(平均28.5月)，患兒排便良好，無便秘、便失禁及污便者。

圖1 下消化道造影明確直腸尿道瘺的位置 圖2 手術(shù)人員和設(shè)備的位置 圖3 腹腔鏡下游離直腸遠端至直腸尿道瘺管處 圖4 將膀胱后壁懸吊于前腹壁，暴露盆腔(a.懸吊前；b.懸吊中；c.懸吊后) 圖5 用5-0 PDS修補直腸尿道瘺 圖6 腹腔鏡監(jiān)視下用止血鉗貫通盆底隧道 圖7 SILS術(shù)后2周患兒臍部切口痊愈，與正常肚臍無明顯差別

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)開始進食時間(h)SILS組(n=20)136±3612.5±2.37.4±4.09.1±1.7對照組(n=30)151±4015.3±5.07.4±2.010.3±1.6t值-1.351-2.3390.000-2.534P值 0.183 0.0241.000 0.015

3 討論

2000年Georgeson等[2]首次采用腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療小兒高位肛門閉鎖，此后腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療小兒肛門閉鎖的重要手術(shù)方式，由于創(chuàng)傷小、處理直腸泌尿系瘺方便、辨認盆底肌中心準確和對肌肉損傷小等優(yōu)點，逐漸替代傳統(tǒng)的骶會陰或后縱入路肛門成形術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)逐漸成為外科發(fā)展的新領(lǐng)域，大多采用經(jīng)陰道或胃途徑進行，已有報道用于小兒先天性巨結(jié)腸病的治療[3]。雖然該技術(shù)在外觀上無明顯瘢痕，但其經(jīng)胃或陰道途徑進行手術(shù)，對胃或陰道造成創(chuàng)傷，故此技術(shù)目前仍受到一定的限制。很多外科醫(yī)生意識到經(jīng)臍入路可以達到NOTES相似的手術(shù)效果。另外，臍部原本就是人類出生后臍帶脫落所形成的瘢痕，SILS選擇經(jīng)臍入路達到美觀和微創(chuàng)治療的效果。通過對SILS與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸直腸手術(shù)中的效果進行meta分析顯示[4]，由經(jīng)驗豐富的術(shù)者施行SILS是安全和有效的，并且較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更有助于患者的康復(fù)。目前，SILS已成功應(yīng)用于小兒膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)及巨結(jié)腸的治療，術(shù)后效果滿意[5～7]。

SILS組采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，較易被有傳統(tǒng)腹腔鏡操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生掌握。本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間無顯著性差異(P>0.05)，SILS組術(shù)中出血量和術(shù)后開始進食時間明顯少于/短于對照組(P<0.05)。SILS組患兒術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，可見，SILS輔助的肛門成形術(shù)在治療小兒中高位肛門閉鎖方面是安全和有效的。

由于SILS正處于發(fā)展階段，當(dāng)前對SILS的禁忌證和適應(yīng)證并無明確的意見。SILS已成功用于闌尾切除、巨結(jié)腸根治術(shù)、膽總管囊腫切除、胰腺腫瘤切除等手術(shù)中[6～9]，治療效果與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)無明顯差別?？梢?，SILS與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)適用范圍相同，傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)治療的疾病可采用SILS治療，但因技術(shù)難度大，實施困難，仍有待進一步探索。禁忌證方面仍遵循傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的禁忌證。

專業(yè)的SILS手術(shù)器械可以降低手術(shù)操作的難度，更易操作，同時縮短手術(shù)時間，但醫(yī)療費用較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)高。應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械進行SILS，對于習(xí)慣了多孔腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)生起初開展有一定難度。傳統(tǒng)腹腔鏡以病變?yōu)橹行牡摹傲庑畏▌t”是trocar放置的主要原則，這樣更有利于術(shù)野的暴露。但經(jīng)臍SILS將所有的trocar均放置于臍部，似乎違背“菱形法則”，增加術(shù)野暴露困難；將操作器械與腹腔鏡的trocar幾乎放置在同一位置上，導(dǎo)致術(shù)者與扶鏡者之間在操作空間上產(chǎn)生沖突，進一步增加手術(shù)難度。為降低操作難度，我們的經(jīng)驗是：①小兒腹腔空間狹小，腹腔鏡鏡頭不需大幅度擺動即可暴露操作空間，這是小兒SILS較成人的優(yōu)勢之一。②為增加暴露空間，可應(yīng)用器官懸吊的方法。本研究中采用懸吊膀胱的方法，增加盆腔的暴露空間，暴露直腸尿道瘺的位置，避免術(shù)后尿道瘺并發(fā)癥的發(fā)生(圖4)。③臍窩中心置入5 mm trocar用于放置腹腔鏡，臍窩左右1 cm外置入2個3 mm trocar用于放置操作器械，使3個trocar的位置與病變部位形成菱形，使其更符合“菱形法則”。④腹腔鏡選用超長鏡身，操作器械也選用長器械。一方面更有利于操作空間形成菱形，增加操作的靈活性；另一方面，增加術(shù)者與扶鏡者之間的操作距離，減少操作時對方帶來的妨礙。本研究中，術(shù)者與扶鏡者分別位于患者頭向的左右兩側(cè)，進一步減少術(shù)者和助手操作空間的沖突。

雖然當(dāng)前傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是小兒微創(chuàng)外科領(lǐng)域的主要方面，但隨著人們對微創(chuàng)或無創(chuàng)的不斷追求，SILS將在小兒外科領(lǐng)域有廣闊的發(fā)展空間。本研究結(jié)果顯示SILS輔助肛門成形術(shù)治療小兒中高位肛門閉鎖方面效果滿意，值得有傳統(tǒng)腹腔鏡操作經(jīng)驗的小兒外科醫(yī)師應(yīng)用。

1 侯文英，李 龍，劉樹立，等.腹腔鏡輔助中位肛門閉鎖成形術(shù)11例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007,7(5)：439-441.

2 Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-a new technique. J Pediatr Surg, 2000, 35(6):927-931.

3 Li N, Zhang W, Yu D, et al. NOTES for surgical treatment of long-segment Hirschsprung’s disease: report of three cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013, 23(12):1020-1023.

4 Lv C, Wu S, Wu Y, et al. Single-incision laparoscopic versus traditional multiport laparoscopic colorectal surgery-a cumulative meta-analysis and systematic review. Int J Colorectal Dis, 2013, 28(5):611-621.

5 許 軍，趙 磊，徐力善，等.不同器械經(jīng)臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1):38-42.

6 Deie K, Uchida H, Kawashima H, et al. Single-incision laparoscopic-assisted appendectomy in children: exteriorization of the appendix is a key component of a simple and cost-effective surgical technique. Pediatr Surg Int, 2013, 29(11):1187-1191.

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9 Chrestiana D, Sucandy I. Current state of single-port laparoscopic cholecystectomy in children. Am Surg, 2013, 79(9):897-898.

(修回日期：2015-12-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transumbilical Single-incision Laparoscopic Assisted Anorectoplasty for Middle and High Imperforate Anus

ZhangJinshan,LiLong,DiaoMei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the feasibility of transumbilical single-incision laparoscopic assisted anorectoplasty in the treatment of middle and high imperforate anus. Methods Twenty children aged 1 day-21 months (mean age, 5 months) with imperforate anus underwent SILS-assisted anorectoplasty between April 2012 and December 2013. There were 13 children with middle imperforate anus and 7 with high level. Another thirty children with middle and high imperforate anus undergoing conventional laparoscopic surgery were enrolled as the control group. The duration of operation, blood loss, the postoperative hospital stay, and the time to postoperative diet were compared between the SILS group and the control group. Results The SILS-assisted anorectoplasty was successfully performed in all the patients. No case needed a conversion to either conventional laparoscopic or open surgery. There was no significant difference between the SILS group (136±36) min and the control group (151±40) min in operative time (t=-1.351,P=0.183). The intraoperative blood loss was significantly less in the SILS group (12.5±2.3) ml than in the control group [(15.3±5.0) ml,t=-2.339,P=0.024]. No significant difference was seen in the duration of hospital stay between the SILS group (7.4±4.0) d and the control group [(7.4±2.0) d,t=0.000,P=1.000]. The SILS group had significantly shorter time to postoperative diet (9.1±1.7) h than the control group [(10.3±1.6) h,t=-2.534,P=0.015]. No anastomotic leakage or rectourethral fistula diverticulum occurred in both groups. The SILS group was followed for 1-20 months (mean, 9.7 months) and the control group was followed for 21-36 months (mean, 28.5 months). During the follow-up period, all the patients had normal defecation and no constipation, incontinence or soiling was encountered in both groups. Conclusion SILS-assisted anorectoplasty is an effective and safe technique for the treatment of middle and high imperforate anus.

Imperforate anus; Transumbilical single-incision laparoscopic surgery; Children

北京市優(yōu)秀人才青年骨干項目(項目編號：201400002149G224)；領(lǐng)軍人才(領(lǐng)軍人才-李龍-201311)

A

1009-6604(2016)05-0424-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.011

2015-07-25)

**通訊作者，E-mail：lilong23@126.com