吳南順 盛庭立 楊 帆 吳丹梅

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

·臨床論著·

垂體后葉素液體分離法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用*

吳南順 盛庭立 楊 帆 吳丹梅**

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

目的 探討垂體后葉素液體分離法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將2010年2月～2014年12月349例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)按擲硬幣法分為2組：垂體后葉素液體分離組(n=162)將稀釋的垂體后葉素注射于子宮肌瘤的包膜內(nèi),游離出部分肌瘤組織后,將腹腔鏡用穿刺針插入瘤體與包膜間,形成“水墊”，緊貼瘤體包膜一邊加壓注射稀釋垂體后葉素的生理鹽水，一邊鈍性分離出肌瘤；直接剝離組(n=187)均不注射"水墊",直接鈍性分離剝除肌瘤。 結(jié)果 液體分離組手術(shù)時(shí)間明顯短于直接剝離組[(56.5±10.2)min vs. (90.5±11.9)min，t=-28.426，P=0.000]；術(shù)中出血量顯著減少[(20.5±5.5 )ml vs. (50.5±5.8)ml，t=-49.358，P=0.000]，抗生素使用時(shí)間明顯縮短[(3.3±1.5)d vs. (4.6±2.5)d，t=-5.778，P=0.000]。2組肛門排氣時(shí)間[(20.9±3.7)h vs. (21.1±3.9)h，t=-0.489，P=0.625]和住院時(shí)間[(7.9±1.8 )d vs. (8.1±2.0)d,t=-0.976，P=0.330]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素液體分離法可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中出血量，且操作簡(jiǎn)單，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

液體分離法； 子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，發(fā)病年齡20～50歲，常伴有月經(jīng)不調(diào)、白帶異常、腰腹部酸痛等癥狀，可嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，并可能導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等不良后果[1]。目前，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已在臨床廣泛開展，對(duì)于肌壁間子宮肌瘤，臨床醫(yī)生大多數(shù)選擇腹腔鏡下從子宮肌層直接剝離肌瘤，但這種剝離方式伴隨術(shù)中出血多，瘤腔縫合困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題已引起廣泛關(guān)注，導(dǎo)致手術(shù)麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加及術(shù)后患者恢復(fù)不順利。2010年2月～2014年12月我們?cè)?49例腹腔鏡下剝離子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中分別采用垂體后葉素-液體分離法(垂體后葉素液體分離組，n=162))和直接剝離法(直接剝離組，n=187)，本文將2種方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，術(shù)前均告知手術(shù)方式，簽署手術(shù)同意書，患者知情同意。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡31～48歲；月經(jīng)規(guī)律，無(wú)異常陰道流血、腹痛等臨床癥狀，但子宮肌壁間肌瘤直徑≥5 cm，患者要求手術(shù)治療，無(wú)其他合并癥；無(wú)激素類藥物服用史，無(wú)子宮腺肌癥，實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖、胸片均無(wú)異常；術(shù)前婦科陰道彩超檢查提示單發(fā)子宮肌壁間肌瘤，直徑5～10 cm。符合條件的患者按擲硬幣法分組，正面進(jìn)入垂體后葉素液體分離組，反面進(jìn)入直接剝離組。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

組別年齡(歲)肌瘤直徑(cm)腹部手術(shù)史(例)垂體后葉素液體分離組(n=162)48.1±9.48.6±4.315直接剝離組(n=187)47.9±9.59.1±5.117t(χ2)值t=0.197t=-0.982χ2=0.003P值0.8440.3270.957

1.2 方法

所有病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成 。2組患者術(shù)前0.5 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。采用氣管插管全身麻醉，膀胱截石位。術(shù)前導(dǎo)尿，宮腔置入舉宮器。常規(guī)建立CO2氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。臍孔上緣為腹腔鏡孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)腹直肌外緣與臍水平下兩橫指交叉處、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)為操作孔。常規(guī)檢查盆、腹腔情況，觀察子宮大小及附件情況。

1.2.1 直接剝離法 切開子宮肌瘤表面的漿膜層、肌層以及包膜，切開長(zhǎng)度為肌瘤直徑的2/3，充分暴露肌瘤組織，沿包膜與肌瘤之間的間隙用腹腔鏡止血鉗鈍性分離，一邊牽拉一邊剝離肌瘤。

1.2.2 垂體后葉素液體分離法 切開子宮肌瘤表面的漿膜層、肌層以及包膜，切開直徑為肌瘤組織的1/2～2/3，暴露部分肌瘤組織，穿刺針刺入肌瘤與包膜之間的組織間隙內(nèi)，高壓注射分離液體(垂體后葉素與生理鹽水按1∶10稀釋配置)，形成“水墊”，通過液體的滲透作用和張力作用促使囊壁肌瘤與子宮壁之間自然分離至分離液體漲滿外溢為止。然后一邊以腹腔鏡有齒抓鉗牽拉肌瘤組織一邊剝離肌瘤。

完整剝除肌瘤后，均以1號(hào)可吸收線連續(xù)貫穿縫合肌壁間及基底部，拉緊縫線關(guān)閉瘤腔，然后間斷褥式縫合漿肌層。肌瘤經(jīng)腹腔鏡組織粉碎機(jī)粉碎成條索狀取出。術(shù)后常規(guī)縮宮素靜脈滴注(10 U，2次/d，共3 d)，抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常情況下停用抗生素，術(shù)后留置尿管12～24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從靜脈復(fù)合麻醉開始到停止麻醉的時(shí)間)，術(shù)中出血量(吸引器吸引量-沖洗液用量)，術(shù)后抗生素使用時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)并發(fā)癥，切口愈合拆線)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血、輸血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，均未行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。垂體后葉素液體分離組手術(shù)時(shí)間比直接剝離組患者明顯縮短(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于直接剝離組(P<0.05)。術(shù)后2組患者均順利恢復(fù)，均無(wú)發(fā)熱、腸梗阻、盆腔內(nèi)出血、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，A組抗生素使用時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05),見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后抗生素使用時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)垂體后葉素液體分離組(n=162)56.5±10.220.5±5.520.9±3.73.3±1.57.9±1.8直接剝離組(n=187)90.5±11.950.5±5.821.1±3.94.6±2.58.1±2.0t值-28.426-49.358-0.489-5.778-0.976P值0.0000.0000.6250.0000.330

3 討論

腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤的剝離過程中出血多是影響手術(shù)進(jìn)程、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，是手術(shù)的主要難點(diǎn)之一，也是婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的常見原因[1]，手術(shù)安全性與肌瘤大小、位置及腹腔鏡手術(shù)技巧密切相關(guān)[2]。Sizzi等[3]對(duì)2050例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)中出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血的多少及嚴(yán)重程度與子宮肌瘤的位置有關(guān)，肌壁間肌瘤導(dǎo)致術(shù)中出血最多，處理最為棘手。術(shù)中盡量減少組織分離時(shí)的出血量成為非常重要的技術(shù)目標(biāo)。創(chuàng)面電凝止血是多數(shù)術(shù)者普遍最常用的一種止血手段，但創(chuàng)面電凝過度是很多術(shù)者經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，電凝過度的結(jié)果是術(shù)后發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面感染、愈合不良、延遲愈合、甚至不愈合等[4，5]。部分腹腔鏡技術(shù)較成熟的醫(yī)院在子宮肌瘤剔除前先解剖分離出子宮動(dòng)脈并結(jié)扎，以減少剔除肌瘤過程中的出血[6]，但是子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈等有廣泛的血管吻合，多數(shù)情況下，雖然阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈后通過側(cè)支循環(huán)仍可獲得足夠的血供，不會(huì)發(fā)生壞死且保持正常的功能[7]，但這種方法對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，而且各種解剖的變異或盆腔粘連等因素會(huì)導(dǎo)致暴露、分離子宮動(dòng)脈的難度增加，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前，也有很多學(xué)者習(xí)慣在子宮肌瘤剔除前在子宮肌層注射垂體后葉素,使血管平滑肌和子宮平滑肌產(chǎn)生收縮，降低血流的速度，在一定程度上控制出血[8]，但應(yīng)用垂體后葉素后會(huì)導(dǎo)致血壓升高，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[9]；另一方面，垂體后葉素的平滑肌和血管收縮效果可使術(shù)中短時(shí)間內(nèi)創(chuàng)面的血管減少出血，但是藥物效果消失后，子宮肌瘤剝離的創(chuàng)面仍會(huì)顯著出血。如果術(shù)中因垂體后葉素的短期效應(yīng)而忽視一些出血的血管和創(chuàng)面，術(shù)后在藥物效果消失后可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。基于以上止血方法的一些缺陷，我們認(rèn)為在肌瘤剝離過程中減少組織創(chuàng)面的出血才是最佳的措施，也是最直接的途徑。

液體分離技術(shù)目前較多應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)[10]、泌尿外科腎臟手術(shù)[11]、輸精管分離[12]和眼科晶狀體手術(shù)[13]等，在婦科偶爾用于卵巢良性腫瘤剝除術(shù)[14]、輸卵管切開取胚術(shù)[15]。我們用水分離技術(shù)處理子宮肌壁間肌瘤的剝離，操作簡(jiǎn)單易掌握，無(wú)須特殊手術(shù)器械，體會(huì)如下。①切開肌瘤的包膜前必須明確肌瘤的部位、大小、類型，以便選擇合適的切口，便于分離操作和剝除后的縫合操作。②分離肌瘤與包膜時(shí)層次一定要清楚，在包膜內(nèi)分離利用液體的張力分離時(shí)，組織層次清楚，手術(shù)視野清晰，不需要使用暴力牽拉，分離后的血管撕裂及離斷少，可明顯減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的安全性。③肌壁間肌瘤相對(duì)位置較深，包膜較厚，周圍組織緊密，利用液體分離操作是最佳的選擇。④由于垂體后葉素的局部作用，瘤體表面的血管會(huì)收縮集中，暴露明顯，可邊分離瘤體邊將肌瘤表面的血管束電凝后切斷，剝離至肌瘤基底部時(shí)，充分顯露蒂部組織，如蒂部組織厚，可以套扎后再切除肌瘤，以防包膜內(nèi)血管回縮導(dǎo)致難以暴露縫扎止血。

本研究顯示應(yīng)用垂體后葉素液體分離法可顯著減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，患者也因此能獲得良好的術(shù)后恢復(fù)過程，雖然2組住院時(shí)間上無(wú)明顯差異，但垂體后葉素液體分離組能顯著減少抗生素的應(yīng)用，節(jié)約住院費(fèi)用。

綜上所述，垂體后葉素液體分離技術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中視野清晰，顯著控制術(shù)中出血，值得在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2016-01-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application Value of Pituitrin Liquid Chromatography in Laparoscopic Hysteromyomectomy

WuNanshun,ShengTingli,YangFan,etal.

DepartmentofGynecology,TheNinthPeople’sHospitalofChongqing,Chongqing400700,China

WuDanmei,E-mail:liaowangyang2007@163.com

Objective To explore the application value of pituitrin liquid chromatography in laparoscopic hysteromyomectomy. Methods A total of 349 patients receiving laparoscopic hysteromyomectomy from February 2010 to December 2014 were dived into two groups randomly by using the coin toss method. For pituitrin liquid separating group (n=162), the dilution of pituitrin was injected into the uterine fibroid membrane. After the disconnection of part of myoma tissues, a laparoscopic puncture needle was inserted between the tumor and the capsule to make a "water pillow". With pressure injection of saline with pituitrin next to the fibroid membrane, the myoma was blunt dissected. For control group (n=187), blunt dissection of the myoma was performed directly without injection of "water-pillow". Results As compared to the control group, the liquid separating group had significantly shortened operation time [(56.5±10.2) min vs. (90.5±11.9) min,t=-28.426,P=0.026], significantly less intraoperative bleeding amount [(20.5±5.5) ml vs. (50.5±5.8) ml,t=-49.358,P=0.000], significantly reduced time of antibiotic use [(3.3±1.5) d vs. (4.6±2.5) d,t=-5.778,P=0.000], and significantly shortened anal exhaust time [(20.9±3.7) h vs. (21.1±3.9) d,t=-0.489,P=0.025]. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups[(7.9±1.8) d vs. (8.1±2.0) d,t=-0.976,P=0.330]. Conclusions Application of pituitrin liquid chromatography in laparoscopic hysteromyomectomy offers a high clinical value. It can obviously shorten the operation time and control the intraoperative bleeding.

Liquid chromatography; Hysteromyomectomy; Laparoscopic surgery

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012-2-284)

A

1009-6604(2016)03-0221-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.008

2015-06-24)

**通訊作者，E-mail：liaowangyang2007@163.com