于俊秀 趙傳林 張彥波 成紅剛

(山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，聊城 252000)

·病例報(bào)告·

自擴(kuò)張金屬支架置入治療結(jié)腸造口狹窄1例

于俊秀*趙傳林①?gòu)垙┎?成紅剛

(山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，聊城 252000)

2015年10月，1例腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后患者出現(xiàn)結(jié)腸造口狹窄導(dǎo)致腸梗阻，多次手指擴(kuò)張無(wú)效后，經(jīng)結(jié)腸造口置入記憶合金網(wǎng)狀支架，狹窄及腸梗阻第2天解除，3周后去除支架，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)狹窄復(fù)發(fā)。支架置入術(shù)應(yīng)成為治療結(jié)腸造口狹窄的首選方法。

結(jié)腸； 造口； 狹窄； 支架

結(jié)腸造口狹窄是腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥，目前采用的單純擴(kuò)張方法一般不奏效。2015年10月，我們采用經(jīng)結(jié)腸造口放置自擴(kuò)張金屬支架治療1例，取得成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，48歲。因直腸癌行腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles術(shù)式)，腹膜外隧道式乙狀結(jié)腸造口。術(shù)后12天出現(xiàn)腹痛、腹脹，予以胃腸減壓、持續(xù)靜脈泵入生長(zhǎng)抑素、灌腸等治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，4天后CT檢查提示自結(jié)腸造口以上全結(jié)腸及部分小腸擴(kuò)張(圖1)。造口指檢提示：造口腸管在穿越腹壁處形成狹窄，長(zhǎng)約3 cm，小指通過(guò)困難，造口處皮膚切口無(wú)狹窄。遂用手指逐步擴(kuò)張?jiān)炜谥聊苓M(jìn)入示指，置入引流管，引出大量稀便后，腹痛腹脹緩解，次日再次引流，腹脹基本消失。以后每日示指擴(kuò)張一次，但造口狹窄沒(méi)有緩解跡象，擴(kuò)張時(shí)患者疼痛強(qiáng)烈，擴(kuò)張6天后，經(jīng)結(jié)腸造口造影檢查，造影劑不能從造口流出(圖2)，繼續(xù)擴(kuò)張6天，仍然無(wú)效，決定經(jīng)結(jié)腸造口置入支架治療狹窄。

定制記憶合金網(wǎng)狀支架，直徑3 cm，長(zhǎng)10 cm，兩端呈蕈狀膨出。介入導(dǎo)管室X線顯影下，經(jīng)造口置入導(dǎo)絲，上行受阻時(shí)注射造影劑，顯示梗阻近端，在導(dǎo)絲配合下，放置導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，沿導(dǎo)絲跟進(jìn)支架推進(jìn)器，定位準(zhǔn)確后釋放支架(圖3)。術(shù)后當(dāng)日支架最狹窄處可以進(jìn)入小指。術(shù)后1日內(nèi)患者感左下腹隱痛不適，不需要止痛劑，X線檢查提示支架擴(kuò)張(圖4)，可以順利通過(guò)示指，排出成型大便，恢復(fù)半流質(zhì)飲食。術(shù)后2日疼痛消失。術(shù)后3日支架擴(kuò)張直徑達(dá)2.5 cm左右，造口處腸管血運(yùn)良好(圖5)，恢復(fù)普通飲食，出院。支架置入術(shù)后14天支架自行脫落，重新于X線顯影下置入，1周后去除，病人能耐受普通飲食，腸造口排便正常，無(wú)出血史，指檢提示造口通暢。隨訪3個(gè)月，結(jié)腸造口排便正常，指撿未見(jiàn)造口狹窄。

圖1 CT提示結(jié)腸及小腸擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸造口狹窄 圖2 經(jīng)結(jié)腸造口造影檢查提示造影劑不能通過(guò)結(jié)腸造口 圖3 經(jīng)結(jié)腸造口置入自擴(kuò)張網(wǎng)狀金屬支架完成后即時(shí)圖像 圖4 網(wǎng)狀金屬支架置入術(shù)后1日，支架已擴(kuò)張 圖5 支架置入術(shù)后造口外觀

2 討論

結(jié)腸造口狹窄多由于造口周?chē)庋拷M織增生、瘢痕形成導(dǎo)致，可發(fā)生于造口后各個(gè)時(shí)期，發(fā)生率2%～15%[1]，術(shù)后早期(3周內(nèi))發(fā)生率約為4.6%[2]。一般采用擴(kuò)張法處理造口狹窄，患者痛苦較大，效果也較差，最終往往需要手術(shù)解除狹窄[3,4]。本例置入自擴(kuò)張金屬支架處理結(jié)腸造口狹窄，取得了立竿見(jiàn)影的效果，并且由于支架持續(xù)緩慢擴(kuò)張，患者僅有1天左下腹隱痛，無(wú)須止痛劑。類(lèi)似方法的文獻(xiàn)報(bào)道只有2篇英文個(gè)案報(bào)告[5,6]。

記憶合金支架已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療食管、結(jié)直腸狹窄等，并被證實(shí)安全有效，因此，利用支架治療腸造口狹窄是完全可行的。但是，不同于狹窄的食管、結(jié)腸，造口腸管周?chē)嬖诟贡隈：?，支架置入后，有造口腸壁受壓而影響血運(yùn)之虞。本例未發(fā)生擴(kuò)張支架影響造口腸管血運(yùn)情況，可能與支架擴(kuò)張是緩慢進(jìn)行的有關(guān)。腸蠕動(dòng)可能造成支架向外脫出，因此，支架近端應(yīng)制成蕈狀膨出，防止支架脫出，必要時(shí)可以將支架遠(yuǎn)端固定于造口托盤(pán)上。即使發(fā)生支架脫出，也可以重新裝入支架推進(jìn)器，再次置入。本例隨訪3個(gè)月，狹窄未復(fù)發(fā)，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果尚待隨訪。因此，自擴(kuò)張金屬支架可以取代擴(kuò)張術(shù)，成為處理結(jié)腸造口狹窄的首選方法。

1 Shabbir J,Britton DC. Stoma complications: a literature overview. Colorectal Dis,2010,12(10): 958-964.

2 Parmar KL,Zammit M,Smith A,et al. A prospective audit of early stoma complications in colorectal cancer treatment throughout the Greater Manchester and Cheshire colorectal cancer network. Colorectal Dis,2011,13(8): 935-938.

3 汪建平,詹文華,主編. 胃腸外科手術(shù)學(xué). 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2005.802.

4 Keighley MR,Williams NS,主編. 鄭 偉,李 榮,主譯. 結(jié)直腸與肛門(mén)外科學(xué). 第1版. 北京:北京大學(xué)出版社,2013. 258.

5 Kreth F,Stuker D,Maksimovic O,et al. Placement of a self-expandable metal stent in a case of malignant stoma stenosis. Gastrointest Endosc,2009,70: 1281-1282.

6 Kim WH,Kwon CI,Kim JW,et al. Insertion of a self-expanding metal stent for a stomal stenosis. Endoscopy,2012,44(Suppl 2): E143-144.

(責(zé)任編輯：王惠群)

Self-expanding Metallic Stent Placement for Colonic Stoma Stenosis: Case Report

YuJunxiu*,ZhaoChuanlin,ZhangYanbo*,etal.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000,China

YuJunxiu,E-mail:yujxcn@sohu.com

Colon; Stoma; Stenosis; Stent

*通訊作者，E-mail：yujxcn@sohu.com

①介入科

D

1009-6604(2016)09-0863-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.026

2016-02-18)

【Summary】 In October 2015,a patient presented colonic stoma stenosis after laparoscopic rectal surgery for cancer,which led to intestinal obstruction. After repeated finger dilation therapy which turned to be ineffective,a self-expandable metal stent was implanted in the colonic stoma. The colonic stoma stenosis and intestinal obstruction was relieved on the next day. The stent was removed 3 weeks later. After 3 months of follow-up,no occurrence of colonic stoma stenosis was observed.