劉海云 高進(jìn)喜 陳 淵 羅明枝 王守森

(福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350025)

·臨床研究·

神經(jīng)電生理監(jiān)測異常肌肉反應(yīng)在面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用

劉海云 高進(jìn)喜*陳 淵 羅明枝 王守森

(福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350025)

目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測在面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年7月～2015年3月，采用面神經(jīng)側(cè)方擴(kuò)散法，對(duì)126例面神經(jīng)微血管減壓術(shù)進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測。 結(jié)果 126例中123例術(shù)前記錄到典型異常肌肉反應(yīng)(abnormal muscle responses,AMR)波形，經(jīng)手術(shù)后AMR消失。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)面肌痙攣癥狀消失119例(94.4%)，殘余輕微癥狀7例(5.6%)。 結(jié)論 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測有利于面肌痙攣微血管減壓術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的判斷和減壓效果的預(yù)估。

面肌痙攣； 微血管減壓術(shù)； 神經(jīng)電生理監(jiān)測

面肌痙攣是以面神經(jīng)支配的肌肉發(fā)作性或陣發(fā)性抽搐為特點(diǎn)，病期長，自動(dòng)痊愈機(jī)會(huì)小。大量研究證實(shí)微血管壓迫是面肌痙攣的病因?qū)W基礎(chǔ)，其中壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管以小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈為主。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療特發(fā)性面肌痙攣的最有效方法。電生理監(jiān)測因有利術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的判斷和減壓效果的預(yù)估而廣泛應(yīng)用于MVD手術(shù)。現(xiàn)將我科2013年7月～2015年3月在126例面肌痙攣MVD手術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)效果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，男73例，女53例。年齡23～72歲，(47.3±13.6)歲。左側(cè)70例，右側(cè)56例。一側(cè)眼輪匝肌陣發(fā)不自主抽搐，漸擴(kuò)展至口角及一側(cè)面部肌肉抽搐，病程4個(gè)月～6年，中位數(shù)3年。按Cohen Alert面肌痙攣分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)2例(外部刺激引起瞬目增多或出現(xiàn)面肌顫動(dòng))，2級(jí)65例(眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無功能障礙)，3級(jí)59例(痙攣明顯，有輕微功能障礙)，4級(jí)0例(嚴(yán)重痙攣和功能障礙)。術(shù)前常規(guī)行三維時(shí)間飛躍法磁共振體層血管造影(three dimensional-time of flight-magnetic resonance tomographic angiography, 3D-TOF-MRTA)檢查腦血管情況及其與面神經(jīng)的關(guān)系(圖1)，初步判定壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管，排除面肌痙攣繼發(fā)因素，如橋小腦角區(qū)占位[1]、面神經(jīng)炎后遺癥、顱腦外傷、腦干血管瘤等。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全部面肌痙攣MVD手術(shù)中。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，健側(cè)耳后乙狀竇后入路。顯微鏡下經(jīng)小腦絨球小結(jié)節(jié)葉入路顯露面神經(jīng)，判明責(zé)任血管，分離血管與面神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜粘連，生物膠及滌綸棉粘至巖骨后內(nèi)側(cè)面，并在面神經(jīng)根部與動(dòng)脈之間墊以滌綸片[2]，探查面神經(jīng)根部與責(zé)任血管充分分離，并經(jīng)術(shù)中電生理證實(shí)異常肌肉反應(yīng)(abnormal muscle responses,AMR)波消失。

1.3 神經(jīng)電生理監(jiān)測方法

采用美國Cadwell公司的cascade 16通道術(shù)中電生理監(jiān)測儀。監(jiān)測時(shí)用刺激面神經(jīng)顴支，從頦肌記錄AMR的方法。均用細(xì)針狀電極，刺激電極位于內(nèi)耳道與外眼角連線中點(diǎn)，記錄電極插入頦肌肌腹上。接地電極置于上肢肩胛處。刺激參數(shù)：刺激源為100～150 μs方波沖動(dòng)，波寬0.1 ms，頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度5～30 mA，濾波10～3000 Hz。

麻醉前清醒狀態(tài)下進(jìn)行刺激，并記錄AMR的潛伏期、波幅和刺激量作為基線。術(shù)中主要記錄階段為剪開硬腦膜前、剪開硬腦膜后釋放腦脊液時(shí)、釋放腦脊液后、松解蛛網(wǎng)膜時(shí)、松解蛛網(wǎng)膜后、暴露責(zé)任血管、分離面神經(jīng)與責(zé)任血管、墊入聚四氟乙烯墊片后、注入生理鹽水后、縫合硬腦膜前、縫合硬腦膜后。術(shù)中其余時(shí)段每3～5 min記錄AMR一次。若術(shù)中出現(xiàn)原有AMR波幅下降或消失，則加大刺激量，最大電量加至100 mA，仍未引出AMR則判定AMR波形消失。特別于墊入聚四氟乙烯墊片后觀察AMR波幅下降或消失有助于手術(shù)醫(yī)生判斷減壓成功。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測結(jié)果

123例麻醉前引出AMR(圖2)，其中18例于剪開硬腦膜后AMR消失，17例于釋放腦脊液后AMR消失(圖3)，9例于松解蛛網(wǎng)膜后AMR消失，77例墊入聚四氟乙烯墊片減壓后AMR消失(圖4)，2例墊入聚四氟乙烯墊片減壓后AMR消失而縫合硬腦膜后AMR又出現(xiàn)(圖5)，予重新探查，經(jīng)調(diào)整棉片位置后AMR消失。3例麻醉前未引出AMR(患者均有多次行肉毒素注射治療史)。

圖1 右側(cè)小腦后下動(dòng)脈(R-PICA)與右側(cè)面神經(jīng)(R-FN)關(guān)系密切，考慮為責(zé)任血管圖2 麻醉前引出AMR波形(箭頭所指2～4號(hào)線上潛伏期為8 ms的多相波即為AMR波) 圖3 釋放腦脊液時(shí)AMR消失(1～15號(hào)線均可見潛伏期為10 ms的AMR波，16號(hào)線為釋放腦脊液后AMR波消失成一直線) 圖4 墊入聚四氟乙烯墊片減壓后AMR消失(1～5號(hào)線均可見潛伏期為10 ms的AMR波，18號(hào)線為墊入聚四氟乙烯墊片波形消失成一直線) 圖5 縫合硬腦膜后AMR又出現(xiàn)(22～24號(hào)線顯示AMR波消失成一直線，25號(hào)線為縫合硬腦膜后又出現(xiàn)潛伏期為12 ms的低波幅AMR波)

2.2 手術(shù)效果

術(shù)后1個(gè)月面肌痙攣癥狀消失119例(94.4%)，余7例(5.6%)殘留輕微癥狀，術(shù)前Cohen Alert分級(jí)3級(jí)，術(shù)后1級(jí)。此7例中，1例術(shù)前未引出AMR，3例剪開硬腦膜后AMR消失，3例釋放腦脊液后AMR消失。

3 討論

20世紀(jì)80年代，Hopf等[3]觀察到對(duì)面肌痙攣病人患側(cè)面神經(jīng)分支的電刺激可以在同側(cè)另一分支支配的肌肉記錄到一種潛伏期為9～10 ms的遲發(fā)性混合肌肉動(dòng)作電位，而非受刺激分支所支配肌肉出現(xiàn)的潛伏期為3～4 ms的直接動(dòng)作電位，后來把這種遲發(fā)性電活動(dòng)稱為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)(lateral spread response，LSR)或AMR[4,5]，是原發(fā)性面肌痙攣病人特征性的電生理表現(xiàn)?，F(xiàn)今手術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣多采用MVD，隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的研究及發(fā)展，LSR監(jiān)測漸漸應(yīng)用于MVD中。

我科在監(jiān)測中觀察到術(shù)中監(jiān)測首先要考慮及處理好多重因素影響，如：全身麻醉中肌松劑的使用情況；手術(shù)中設(shè)備故障、電源周波干擾；患者是否有肉毒素治療史；未暴露責(zé)任血管前AMR波形消失。這些因素均可導(dǎo)致監(jiān)測失敗。因此，必須在監(jiān)測前做好評(píng)估，術(shù)中與麻醉師及術(shù)者及時(shí)做好溝通與反饋，從而提高監(jiān)測成功率。本組墊入聚四氟乙烯墊片后AMR波即刻消失的77例術(shù)后痙攣癥狀消失，提示術(shù)中監(jiān)測AMR波形可以為判斷術(shù)后療效提供依據(jù)。Kim等[6]觀察到未明確責(zé)任血管前AMR波消失的病例較減壓后AMR波消失者預(yù)后差，并建議對(duì)于前一種情況應(yīng)更仔細(xì)地尋找責(zé)任血管，特別是當(dāng)存在多根責(zé)任血管時(shí)，可防止發(fā)生遺漏。我們監(jiān)測中44例分別在剪開硬腦膜后、釋放腦脊液后及松解蛛網(wǎng)膜后AMR消失，其術(shù)后仍殘留輕微癥狀。2例墊入聚四氟乙烯墊片AMR已消失而縫合硬腦膜后AMR又出現(xiàn)，這種操作過程中腦脊液壓力的變化或許改變了面神經(jīng)和責(zé)任血管在壓迫點(diǎn)上的微小變化。有研究報(bào)道這一可逆性的變化起到相當(dāng)于減壓的作用[7,8]。這作為AMR應(yīng)用于MVD術(shù)中監(jiān)測的缺點(diǎn)，提示我們MVD術(shù)中從剪開硬腦膜前至減壓完畢注入生理鹽水縫合硬腦膜后觀察AMR是否出現(xiàn)很重要[9]。在手術(shù)過程中要做到實(shí)時(shí)監(jiān)測，特別是縫合硬腦膜后AMR又重新出現(xiàn)者應(yīng)予以重視，防止有遺漏的責(zé)任血管并確保充分減壓。本組2例墊入聚四氟乙烯墊片AMR已消失而縫合硬腦膜后AMR又出現(xiàn)，立即重新探查，調(diào)整棉片位置，AMR消失，其術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月隨訪面肌痙攣癥狀消失，因此，評(píng)定面神經(jīng)減壓是否充分應(yīng)在置入聚四氟乙烯墊片后觀察AMR消失與否，若置入聚四氟乙烯墊片后AMR消失，可以認(rèn)為面神經(jīng)減壓充分。

隨著監(jiān)測病例的增多，我們體會(huì)到部分患者即使責(zé)任血管與面神經(jīng)完全分開，AMR或臨床癥狀并未立即消失，肌痙攣癥狀可延遲數(shù)周或數(shù)月。國內(nèi)外多篇報(bào)道顯示面神經(jīng)遠(yuǎn)端壓迫是造成術(shù)后患者延遲治愈原因之一[10，11]。特別是當(dāng)存在多根責(zé)任血管時(shí)，可防止發(fā)生遺漏。我們認(rèn)為麻醉前引出AMR波形，術(shù)中使責(zé)任血管與面神經(jīng)完全分開后AMR波消失可以作為面神經(jīng)減壓充分的實(shí)時(shí)指標(biāo)，能在一定程度上反映減壓效果，并可以在術(shù)中幫助尋找責(zé)任血管，以及判斷責(zé)任血管減壓充分[12]。因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中可起到良好的輔助指導(dǎo)作用，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(修回日期：2016-02-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Intraoperative Neural Electrophysiological Monitoring of Abnormal Muscle Responses During Microvascular Decompression Surgery for Hemifacial Spasm

LiuHaiyun,GaoJinxi,ChenYuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,FuzhouGeneralHospital,Fuzhou350025,China

GaoJinxi,E-mail: 13859090327@163.com

Objective To explore the importance of neural electrophysiological monitoring of abnormal muscle response (AMR) during microvascular decompression surgery for hemifacial spasm. Methods A total of 126 patients with hemifacial spasm who underwent lateral spread response (LSR) monitoring during microvascular decompression surgery between July 2013 and March 2015 were analyzed. Results Typical AMR was observed in 123 out of 126 cases before operation, all of which disappeared after operation. Disappearance of hemifacial spasm was noted in 119 patients (94.4%). Mild symptoms remained in 7 patients (5.6%). Conclusion Neural electrophysiological monitoring is helpful to differentiate the responsible vessel and to assess the effects of decompression during surgery.

Hemifacial spasm; Microvascular decompression; Neural electrophysiological monitoring

A

1009-6604(2016)06-0532-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.015

2015-09-13)

*通訊作者，E-mail：13859090327@163.com