楊麗峰，任 潔，李學文

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老年高血壓住院病人的臨床特點及血壓治療情況

楊麗峰，任 潔，李學文

目的 探討老年高血壓住院病人的臨床特點及血壓治療情況。方法 回顧性分析2013年7月—2015年1月山西大醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年高血壓病人資料，根據(jù)年齡分為高齡老年組和低齡老年組，分析兩組高血壓病人的一般情況、入出院的血壓水平、降壓藥物的服用情況及臨床事件發(fā)生率；按入院時的收縮壓水平將兩組病人分為A組(≥150 mmHg)、B組(<150 mmHg)。分析各組高血壓病人入院、出院的血壓水平及降壓藥物的服用情況。結(jié)果 與低齡老年組的基線資料比較，高齡老年組高血壓病史較長，體重指數(shù)、血紅蛋白較低，更多病人合并腦血管病、外周動脈疾病、腎功能不全及房顫/房撲。高齡老年組和低齡老年組入院時收縮壓(SBP)分別為(140.38±19.51)mmHg、(139.22±17.71)mmHg，舒張壓(DBP)分別為(74.36±10.15)mmHg、(76.40±11.13)mmHg，出院時SBP分別為(129.79±14.31) mmHg、(128.55±10.79)mmHg，DBP分別為(72.27±8.16)mmHg、(72.86±7.76)mmHg，兩組比較收縮壓及舒張壓水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組使用降壓藥物的種類相近，高齡老年組和低齡老年組分別為2.14±1.06、2.13±1.03(P>0.05)，兩組住院期間的臨床事件比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高齡老年組和低齡老年組入院時SBP≥150 mmHg的病人分別占34.97%、31.01%，住院期間SBP、DBP變化幅度較入院時明顯(P<0.01)，高齡老年組和低齡老年組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出院時SBP≥150 mmHg的病人高齡老年組、低齡老年組分別占13.19%、3.58%，較低血壓水平SBP<130 mmHg，高齡老年組和低齡老年組分別占41.21%和45.58%，DBP≤60 mmHg，高齡老年組和低齡老年組分別占13.19%、11.73%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 臨床工作中對高齡老年高血壓的治療比較積極，降壓達標率高，但在治療中未根據(jù)年齡及一般狀況進行細化區(qū)分，應(yīng)引起重視。

高血壓；高齡老年人；低齡老年人；降壓治療

老年高血壓的患病率高達60%～80%[1-2]，高血壓使老年病人心肌梗死、腎衰竭、卒中、心源性死亡的發(fā)生風險較血壓正常者增加2倍～4倍[3-4]，但既往涉及高齡老年人的研究較少，且結(jié)論不一致，所以關(guān)于高齡老年高血壓的治療還有許多問題尚待明確，臨床實踐中降壓不充分(未降壓或降壓不達標)和降壓過度(降壓目標值不合理)同時存在。該研究旨在了解高齡老年高血壓病人的治療現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2013年7月—2015年1月山西大醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年高血壓病人。排除繼發(fā)性高血壓、入院時合并急性腦卒中者、24 h內(nèi)死亡或自動出院者、再次入院者，急性心肌梗死、急性心力衰竭或心功能Ⅳ級、急性肝腎功能衰竭病人，共入選病人686例。高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[5]：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；病人既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓雖然<140/90 mmHg，也診斷為高血壓。老年定義：80歲<年齡≥65歲；高齡老年定義：年齡≥80歲[6]。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 記錄病人住院時的身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)，吸煙史(吸煙定義：≥1支/天，時間≥1年)、飲酒史[飲酒定義：酒精攝入量>25 g/d(男性)、15 g/d(女性)][5]，記錄既往病史以及降壓用藥種類及數(shù)目、因血壓低而停藥/減藥例數(shù)和合并疾病(包括糖尿病、血脂異常、冠心病、心力衰竭、腎功能不全、腦血管疾病、外周動脈疾病)，分別參照2013中國2型糖尿病防治指南[7]、2007年中國成人血脂異常防治指南[8]、2011年急性心肌梗死診斷和治療指南[9]、中國心力衰竭診斷和治療指南2014[10]、2007中國腦血管疾病防治指南[11]、八年制內(nèi)科學第三版教材關(guān)于外周動脈疾病的診斷[12]。

1.2.2 血壓檢測 檢測入院即刻和出院當天的第一次血壓值。

1.2.3 血生化檢測 檢測住院72 h內(nèi)的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血尿酸(UA)、

尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、空腹血糖(FBG)、血鉀、內(nèi)生肌酐清除率(eGFR，按Cockcroft-Gault公式計算[13])。

1.2.4 分組及方法 根據(jù)年齡分為高齡老年組和低齡老年組；根據(jù)入院收縮壓水平分為A組(≥150 mmHg)、B組(<150 mmHg)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共入選病人686例，其中高齡老年組183例，低齡老年組503例，兩組基線資料比較見表1～表3；與低齡老年組相比，高齡老年組高血壓病史更長，體重指數(shù)、血紅蛋白(Hb)較低，較多病人合并腦血管病、外周動脈疾病、房顫/房撲，合并糖尿病、冠心病比例差異無統(tǒng)計學意義，但高齡老年組血運重建的比例較低；入院時高齡老年組、低齡老年組收縮壓水平分別為(140.38±19.51)mmHg 、(139.22±17.71)mmHg，舒張壓水平分別為(74.36±10.15)mmHg、(76.40±11.13)mmHg，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組合并的臨床情況比較 %

表3 兩組生化指標比較(±s)

2.2 入院后血壓水平的變化與降壓藥物使用 入院時SBP≥150 mmHg者，高齡老年組、低齡老年組分別占34.97%和31.01%，住院期間收縮壓及舒張壓水平有明顯變化(P<0.01)；入院時SBP<150 mmHg者， 住院期間收縮壓及舒張壓水平無明顯變化(P>0.05)。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

高齡老年組、低齡老年組入院時、出院時平均降壓藥使用種類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組 病人住院期間臥床的人數(shù)分別占11.50%和3.40%(P<0.05)；出院時SBP≥150 mmHg的病人高齡老年組、低齡老年組分別占13.19%、3.58%，較低血壓水平SBP<130 mmHg，高齡老年組、低齡老年組分別占41.21%和45.58%，DBP≤60 mmHg，高齡老年組、低齡老年組分別占13.19%和11.73%(P>0.05)；高齡老年組、低齡老年組住院期間終點事件發(fā)生率(包括死亡、卒中、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)分別為1.65%與0.40%，因血壓低減藥、停藥的比例分別為3.85%與3.59%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表4 入院后兩組的血壓變化 (±s) mmHg

表5 兩組的用藥情況與事件發(fā)生率

3 討 論

隨著人口老齡化的進程，老年人群的比例不斷增長，高血壓發(fā)病率亦隨增齡而增加，雖然老年病人高血壓發(fā)生心血管事件風險大于年輕人，但由于老年人有較多的合并癥(如癌癥、慢性呼吸道疾病、慢性腎臟疾病、癡呆等)，降壓治療的潛在益處可能被這些影響因素所弱化，降壓治療的獲益下降[14]。另外老年高血壓人群主要表現(xiàn)為單純收縮期高血壓[15]，降壓治療常常面臨體位性低血壓情況，因其有潛在暈厥、跌倒及受傷風險，治療的獲益與風險需要結(jié)合病人情況進行綜合評估[16]。

雖然針對高齡老年高血壓較大規(guī)模的RCT研究-HYVET[17]研究顯示，降壓治療使心衰、腦卒中、心源性死亡及全因死亡率均下降。但該研究人群為相對健康的高齡老年人，對體質(zhì)弱且多合并癥的高齡老年高血壓如何管理，目前尚無隨機對照試驗依據(jù)。高齡老年高血壓的薈萃分析[14]顯示：降壓治療使收縮壓<150 mmHg的病人卒中、主要心血管事件及心力衰竭發(fā)生率降低，但心血管死亡無獲益，全因死亡率增加6%。因此，對高齡老年高血壓，尤其一般狀況較差者是否積極治療仍存在一些困惑。鑒于健康狀況( 衰弱程度) 可能影響降壓治療的目標值和獲益程度，有學者[18]推薦對于≥80 歲高血壓病人，降壓治療前完成衰弱程度評估，對評價結(jié)果提示健康的病人，開始降壓治療；對于有衰弱風險的病人，應(yīng)進一步完成老年綜合評估[19]，以確定是否適合降壓治療。然而，目前國際、國內(nèi)尚缺少衰弱程度對高齡高血壓降壓方案和預(yù)后影響的大規(guī)模前瞻性、隨機對照研究的證據(jù)。如何將衰弱評估應(yīng)用于高齡高血壓的治療中，尚無統(tǒng)一模式。我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：≥80 歲的高血壓病人并發(fā)癥顯著增多，經(jīng)過評估，約32.0%屬于衰弱狀態(tài)[20]。本研究中高齡老年組、低齡老年組病人住院期間臥床的人數(shù)分別占11.5%和3.4%(P<0.01)，提示高齡老年組有較多病人處于衰弱狀態(tài)，降壓治療時應(yīng)酌情評估。 ACCROD研究觀察了強化降壓(SBP<120 mmHg)及標準降壓(SBP<140 mmHg)對糖尿病病人心血管風險的影響，結(jié)果顯示強化降壓組的心血管風險沒有比常規(guī)治療組降低。而近期公布的SPRINT研究結(jié)果[21]，對≥50歲且伴有至少一個其他心血管危險因素的高血壓病人，強化降壓(SBP<120 mmHg)與標準降壓(SBP<140 mmHg)相比，卒中風險降低30%，死亡率降低25%。這兩個研究結(jié)論不同，事實上兩研究入選人群有別，前者針對合并糖尿病的高血壓病人，后者入選人群與HYVET研究相似，因而SPRINT研究的結(jié)果不能簡單外推在高齡、體弱的個體及多種合并癥的老年病人。另外，SPRINT研究提示無并發(fā)癥的高血壓人群，強化降壓獲益更多，但強化降壓獲益的同時，其不良反應(yīng)如低血壓、暈厥、電解質(zhì)異常及急性腎損傷事件發(fā)生率也明顯提高。本研究中高齡與低齡老年組住院期間終點事件發(fā)生率(包括死亡、卒中、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)分別為1.64%和0.40%，因血壓低減藥、停藥的比例分別為3.83%和3.58%。盡管差異無統(tǒng)計學意義，但高齡老年組的終點事件發(fā)生率相對較高。

近期的兩項研究發(fā)現(xiàn)，更低的目標值并沒有為高齡老年病人帶來獲益，反而可能增加風險[22-23]。目前國內(nèi)外的指南建議對于老年高血壓病人血壓目標值<150/90 mmHg，低于80歲者降壓目標值在140 mmHg～159 mmHg之間，耐受者可繼續(xù)降低，對于血壓的下限值沒有做具體規(guī)定，但高齡老年人降壓不宜過快，目標血壓不宜低于130/60 mmHg是目前的專家共識[24]。該研究中高齡老年高血壓組與低齡老年高血壓組相比，健康狀況較差，較多病人合并腦血管病、外周動脈疾病、腎功能不全、房顫/房撲，而兩組的平均血壓水平及降壓藥物的使用數(shù)量無差別。盡管兩組病人根據(jù)入院血壓水平總體血壓變化基本是合理的，出院時血壓達標率較高，SBP≥150 mmHg的病人高低齡組分別占13.19%和3.58%；但出院時較低血壓水平SBP<130 mmHg，高齡老年組與低齡老年組分別占41.21%和45.58%，DBP≤60 mmHg，高齡老年組與低齡老年組分別占13.19%和11.73%，血壓偏低的水平(尤其收縮壓)比例較高；住院期間兩組的事件發(fā)生率雖無統(tǒng)計學差異，但因為觀察時間較短，出院后較長期的結(jié)果不詳?？傮w而言對高齡老年高血壓的治療比較積極，在治療中未根據(jù)年齡及病人的一般狀況進行細化區(qū)分，應(yīng)引起重視。

本研究存在一定局限性：首先，該研究為單中心的住院人群，樣本量較??；其次，資料為回顧性，對血壓的測量來源于病案記載，不能保證測壓標準一致；因降壓藥的種類較多，只對使用藥物的種類進行了分析，未能對各類藥物的平均使用劑量給予分析；沒有進行隨訪，較長期的預(yù)后不詳，另外病人對降壓治療的耐受情況、藥物治療的副作用不清楚，結(jié)果存在一定的局限性。

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(本文編輯郭懷印)

Clinical Characteristics and Antihypertensive Therapy in Elderly Hypertensive Inpatients

Yang Lifeng，Ren Jie，Li Xuewen

Shanxi Academy of Medical Sciences，Shanxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，Shanxi，China

Objective To investigate the clinical characteristics and antihypertensive therapy in elderly inpatients with hypertension. Methods By retrospective analysis elderly inpatients with hypertension in the Department of Cardiology，Shanxi Dayi Hospital from July 2013 to January 2015，according to age divided into very elderly group and young elderly group，analysis the general situation of the two groups of patients with hypertension，admission and discharge blood pressure levels and incidence of clinical events taking antihypertensive drugs；according to the admission systolic blood pressure (≥150 mmHg or <150 mmHg) of the two groups of patients were divided into group A and group B，to analyze the blood pressure level and the use of antihypertensive drugs in patients with hypertension. Results Compared with the baseline data of the young elderly group，the history of hypertension in the very elderly group was longer，lower hemoglobin，lower body mass index (BMI)，more patients with cerebral vascular disease，peripheral artery disease，renal insufficiency，atrial flutter and atrial fibrillation. The systolic blood pressure (SBP)on admission were 140.38 mmHg±19.51 mmHg vs 139.22 mmHg±17.71 mmHg， diastolic blood pressure (DBP)were 74.36 mmHg±10.15 mmHg vs 76.40 mmHg±11.13 mmHg in group A and group B.The discharge SBP were 129.79 mmHg±14.31 mmHg vs 128.55 mmHg±10.79 mmHg，DBP were 72.27 mmHg±8.16 mmHg vs 72.86 mmHg±7.76 mmHg.There was no difference in SBP and DBP levels between two groups(P>0.05). Similar to the use of antihypertensive drugs in two groups of species，the very elderly and young elderly group were 2.14±1.06 vs 2.13±1.03 (P<0.05)，there was no significant difference in clinical events during hospitalization (P>0.05). The proportion of patients with more than 150 mmHg SBP on admission was 34.97% and 31.01% in two groups，respectively.The changes of hospitalization BP was significant compared with admission BP (P<0.01)，there was no difference between the very elderly and young elderly group (P<0.05). The proportion of patients with more than 150 mmHg SBP on discharge was 13.19% and 3.58% in two groups，respectively. The proportion of patients with less than 130 mmHg SBP accounted for 41.21% and 45.58% in the very elderly and young elderly group，respectively. The proportion of patients with less than 60 mmHg DBP accounted for 13.19% and 11.73% in the very elderly and young elderly group，respectively. Conclusion In clinical work，the treatment of hypertension in the very elderly is more positive，the control rate of blood pressure is good，but the treatment is not based on age and general situation of specialization.It should be paid attention to.

hypertension；very elderly people；young elderly people；antihypertensive therapy

山西醫(yī)學科學院/山西大醫(yī)院(太原 030032)，E-mail：ylf_814@163.com

引用信息：楊麗峰，任潔，李學文.老年高血壓住院病人的臨床特點及血壓治療情況[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2676-2680.

R544.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.030

1672-1349(2016)22-2676-05

2016-09-16)