郭美珠，黃國(guó)毅，嚴(yán) 驊

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

嚴(yán)世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類(lèi)分析

郭美珠1，黃國(guó)毅2，嚴(yán) 驊2

應(yīng)用中醫(yī)門(mén)診電子病歷共收集嚴(yán)世蕓教授門(mén)診醫(yī)案835份，通過(guò)SQL server軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析，藥物分成35類(lèi)。對(duì)嚴(yán)世蕓教授治療慢性心力衰竭，得出以下結(jié)論：以“心”為主，兼顧它臟；重視氣血理論；衷中參西，發(fā)揮藥之新效。

慢性心力衰竭；嚴(yán)世蕓；聚類(lèi)分析

嚴(yán)世蕓教授現(xiàn)為全國(guó)名老中醫(yī)，上海市名中醫(yī)。嚴(yán)教授一直從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近40年，對(duì)心力衰竭等心血管疾病有自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本課題應(yīng)用中醫(yī)門(mén)診電子病歷共收集嚴(yán)世蕓教授門(mén)診慢性心功能不全醫(yī)案835份， 并通過(guò)SAS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)嚴(yán)教授的用藥進(jìn)行了聚類(lèi)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 嚴(yán)世蕓教授835份慢性心功能不全醫(yī)案均來(lái)自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、岳陽(yáng)醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、文獻(xiàn)館。病人共106例，其中男40例，女66例；年齡25歲～90歲；就診次數(shù)1次～25次。按基礎(chǔ)疾病分類(lèi)：擴(kuò)張型心肌病45份，病毒性心肌炎35份，風(fēng)濕性心臟病56份，高血壓性心臟病82份，肥厚型心肌病18份，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病546份，肺源性心臟病53份；按心功能分類(lèi)：心功能Ⅰ級(jí)25份，心功能Ⅱ級(jí)494份，心功能Ⅲ級(jí)302份，心功能Ⅳ級(jí)14份。

1.2 方法 全部醫(yī)案均輸入中醫(yī)門(mén)診電子病歷；建立數(shù)據(jù)表：將“中藥”定義為列變量，用各自的代碼表示，若已錄入某-數(shù)值．該數(shù)值不變，若未錄入通過(guò)語(yǔ)法判斷賦值為“0”：新建一個(gè)文本文件；將數(shù)據(jù)表復(fù)制到新建的文本文件中：通過(guò)SAS統(tǒng)計(jì)軟件的ImportData將文本文件導(dǎo)入到SAS中[1]，命名為SAS．julei。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件(9.3版本)提供的VARCLUS過(guò)程對(duì)用藥次數(shù)>30的中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié) 果

聚類(lèi)分析根據(jù)觀察指標(biāo)所表現(xiàn)的數(shù)量特征、按照相似程度的大小加以歸類(lèi)。分析結(jié)果應(yīng)當(dāng)仔細(xì)考查，看其是否符合實(shí)際。本研究中，用藥次數(shù)>30次中藥 通過(guò)VARCLUS過(guò)程進(jìn)行分析，共分為三十五類(lèi)。其中第三十一類(lèi)中僅包含1種中藥，不予討論。

第一類(lèi)包含5種中藥：黃芩、半夏、制大黃、龍骨、牡蠣。黃芩、制大黃清瀉肝膽之熱，半夏燥濕化痰，龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神。嚴(yán)老師常將此組合用于肝膽火旺，痰熱型失眠的治療。

第二類(lèi)包含7種中藥：冬瓜子、金蕎麥、蘆根、薏仁、魚(yú)腥草、炙麻黃、紫苑。冬瓜子、金蕎麥、魚(yú)腥草、薏仁清肺化痰，蘆根清熱潤(rùn)肺止咳；炙麻黃宣肺止咳，紫 苑止咳化痰。嚴(yán)老師常將此組合用于痰熱型咳嗽的治療。

第三類(lèi)包含6種中藥：合歡皮、黃柏、首烏藤、遠(yuǎn)志、知母、朱燈芯。黃柏、知母清泄肝熱；合歡皮、首烏藤、朱燈芯安神解郁、遠(yuǎn)志開(kāi)竅化痰，寧心安神。嚴(yán)老師常將此組合用于肝血虧虛型的不寐病人的治療。

第四類(lèi)包含5種中藥：白術(shù)、白芍、茯苓、附子、豬苓。白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，白芍柔肝利水，茯苓、豬苓利水滲濕、附子溫陽(yáng)散寒。嚴(yán)老師常將此用于水飲凌心的心衰治療。

第五類(lèi)包含4種中藥：佛手、六神曲、雞內(nèi)金、山楂。佛手疏肝理氣，六神曲、雞內(nèi)金、山楂消食化積和胃。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰胃痛、胃痞的治療。

第六類(lèi)中包含4種中藥：地膚子、白鮮皮、刺猬皮、徐長(zhǎng)卿。地膚子、白鮮皮清熱解毒，除濕止癢；刺猬皮、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰皮膚瘙癢的治療。

第七類(lèi)包含3種中藥：茶樹(shù)根、景天三七、苦參。茶樹(shù)根、景天三七止血散瘀，養(yǎng)心安神。苦參有“奎尼丁”樣效應(yīng)。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰心律失常的治療。

第八類(lèi)包含5種中藥：地龍、葛根、地鱉蟲(chóng)、骨碎補(bǔ)、淫羊藿。地龍活血通絡(luò)，葛根活血化瘀，地鱉蟲(chóng)破血逐瘀，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血，淫羊藿補(bǔ)腎壯骨。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰腎陽(yáng)虛瘀血內(nèi)停的治療。

第九類(lèi)包含5種中藥：山茱萸、山藥、牡丹皮、熟地黃、澤瀉。山茱萸補(bǔ)肝陰，山藥補(bǔ)脾陰，牡丹皮瀉肝火，熟地黃補(bǔ)腎陰，澤瀉瀉腎濁。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰肝腎虧虛的治療。

第十類(lèi)包含5種中藥：補(bǔ)骨脂、車(chē)前子、紅參、鹿角、臍帶。補(bǔ)骨脂、鹿角補(bǔ)腎壯陽(yáng)，車(chē)前子利水，紅參大補(bǔ)元?dú)?，臍帶填補(bǔ)腎精。嚴(yán)老師常將此組合用于氣虛水停的治療。

第十一類(lèi)包含4種中藥：赤石脂、鉤藤、天麻、珍珠母。赤石脂、鉤藤、天麻。赤石脂R-squared with Own Cluster值與R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，結(jié)合用藥實(shí)際，故舍去。天麻平肝潛陽(yáng)，鉤藤清熱平肝，珍珠母平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰肝陽(yáng)上亢頭暈頭痛的治療。

第十二類(lèi)包含2種中藥：沙苑子、白蒺藜。白蒺藜平肝潛陽(yáng)，沙苑子補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰肝腎虧虛、肝陽(yáng)上亢，頭痛、眩暈的治療。

第十三類(lèi)包含2種中藥：瓜蔞皮、薤白。薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，瓜蔞皮開(kāi)胸散結(jié)，嚴(yán)老師常將此組合用于心衰氣滯痰濁型胸痹的治療。

第十四類(lèi)包含3種中藥：白芥子、全蝎、蜈蚣。白芥子利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛。全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰痰濁血瘀型胸痹的治療。

第十五類(lèi)包含3種中藥：三棱、莪術(shù)、生蒲黃。三棱、莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛，生蒲黃活血止血。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰瘀血阻滯型胸痹病人的治療。

第十六類(lèi)包含2種中藥：巴戟天、當(dāng)歸。巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰更年期病人的治療。

第十七類(lèi)包含2種中藥：鱉甲、夏枯草。鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，夏枯草清熱散結(jié)。嚴(yán)老師常將此組合用于痰熱郁結(jié)擴(kuò)張型心肌病病人的治療。

第十八類(lèi)包含2種中藥：陳皮、升麻。R-squared with Own Cluster值偏大，R-squared with Next Clo sest值、1-R2Ratio值均偏小，結(jié)合用藥實(shí)際，故舍去。

第十九類(lèi)杜仲、狗脊、覆盆子、續(xù)斷。杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；覆盆子補(bǔ)益肝腎，固精縮尿；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，續(xù)筋骨。嚴(yán)老師常將此組合用于肝腎虧虛型腰脊酸痛病人的治療。

第二十類(lèi)包含2種中藥：谷芽、麥芽。谷芽、麥芽消食和中。嚴(yán)老師常用于心衰腹痛、腹脹或納差消化不良的治療。

第二十一類(lèi)中包含3種中藥：牛膝、千年健、秦艽。牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，千年健、秦艽祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)。嚴(yán)老師常將此組合用于肝腎不足腰膝酸軟乏力的治療。

第二十二類(lèi)包含4種中藥：川芎、生曬參、桃仁、酸棗仁。川芎活血行氣，生曬參大補(bǔ)元?dú)?，桃仁活血化瘀，酸棗仁養(yǎng)血安神。嚴(yán)老師常將此組合用于氣虛血瘀型胸痹心痛、夜寐不寧，心功能不全的治療。

第二十三類(lèi)包含2種中藥：郁金、石菖蒲。郁金開(kāi)竅化痰，活血化瘀，石菖蒲開(kāi)竅醒神，聰耳明目。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰痰濁閉阻的治療。

第二十四類(lèi)藥包含3種中藥：麻黃、通草、細(xì)辛。麻黃溫散寒邪，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，通草通血脈。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰陽(yáng)虛寒凝病人手足厥冷的治療。

第二十類(lèi)中包含以下6種中藥：枸杞子、桂枝、虎杖、黃芪、青皮、石斛。枸杞子、桂枝、虎杖、黃芪、青皮、石斛R-squared with Own Cluster值與R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，結(jié)合用藥實(shí)際，故舍去。

第二十六類(lèi)包含3種中藥：阿膠、地黃、郁李仁。阿膠養(yǎng)陰補(bǔ)血，地黃清熱養(yǎng)陰，郁李仁潤(rùn)腸通便。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰心陰虧虛心律失常的治療。

第二十七類(lèi)包含2種中藥：麥冬、五味子。麥冬養(yǎng)心陰清熱、五味子補(bǔ)益心腎，寧心安神。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰心陰虧虛不寐的治療。

第二十八類(lèi)包括3種中藥：柴胡、甘草、枳殼。柴胡疏肝理氣，枳殼行氣消脹，甘草調(diào)和諸藥。嚴(yán)老師常將此組合用于肝郁氣滯脅痛、乳脹的治療。

第二十九類(lèi)包括3種中藥：丹參、甘松、桑寄生。丹參活血養(yǎng)血，甘松所含纈草酮有抗心律失常作用；桑寄生有類(lèi)似異搏定樣藥理作用，有鎮(zhèn)靜及舒張冠脈，增加冠脈血流量及抗垂體后葉素樣作用。嚴(yán)老師常將此組合用于心衰、心律失常的治療。

第三十類(lèi)中包含2種中藥：生大黃、梔子。生大黃瀉下通便，梔子清利肝膽濕熱。嚴(yán)老師常將此組合用于慢性心衰濕熱型黃疸治療。

第三十二類(lèi)包含2種中藥：磁石、威靈仙，與臨床實(shí)際不符，故棄去。

第三十三類(lèi)包含2種中藥：黃連、肉桂。黃連清心瀉火，肉桂引火歸原，交泰丸也。嚴(yán)老師常將此組合用于慢性心衰心腎不交的不寐治療。

第三十四類(lèi)包含2種中藥：大腹毛、干姜。大腹毛行氣寬中，干姜溫中散寒，嚴(yán)老師常將此組合用于慢性心衰寒型胃痛治療。

第三十五類(lèi)包含以下中藥：桔梗、杏仁、枇杷葉、前胡。桔梗宣肺利咽祛痰，杏仁止咳平喘，枇杷葉清肺止咳，前胡降氣化痰，疏散風(fēng)熱。嚴(yán)老師常用于慢性心衰咳嗽咳痰的治療?？傮w聚類(lèi)分析詳見(jiàn)表1。

表1 總體聚類(lèi)分析

3 討 論

3.1 “心”為主，兼顧它臟 從以上可以看出嚴(yán)老師用藥所涉及的種類(lèi)多、范圍廣，這與慢性心衰疾病的性質(zhì)相關(guān)。心為五臟六腑之大主，慢性心衰可由心病累及肺、肝、脾、腎等其他臟腑，也可由肺、肝、脾、腎等其他臟腑病變累及于心。所以嚴(yán)老師治心而不唯“心”，以心為主，兼顧他臟他腑而達(dá)扶正祛邪之目的。心主神明，五臟藏神，神安則寐安，神不安則不能眠。從第一類(lèi)、第三類(lèi)、第二十二類(lèi)、第三十三類(lèi)藥物可見(jiàn)一斑。第一類(lèi)藥物取于柴胡加龍骨牡蠣湯，第二十二類(lèi)藥物取于酸棗仁湯，第三十三類(lèi)藥物取于交泰丸。心肺相互影響，久病咳喘，痰氣壅塞，不能朝會(huì)百脈，病變由肺及心；反之，心衰陽(yáng)氣衰憊，外邪襲肺，心衰繼發(fā)感染，病變由心及肺。從用藥聚類(lèi)第二類(lèi)、第三十五類(lèi)可見(jiàn)心肺相關(guān)。肺主皮毛，風(fēng)熱濕毒浸淫皮膚可見(jiàn)皮膚瘙癢，用藥見(jiàn)第六類(lèi)。心脾關(guān)系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃強(qiáng)健，則氣血充盛，生機(jī)活躍，病變臟腑功能易復(fù)，病邪易除。相反，脾胃虛損，則氣血衰少，臟腑功能失常，生機(jī)衰敗，病勢(shì)纏綿。從用藥聚類(lèi)第五類(lèi)，第二十類(lèi)、第三十四類(lèi)可以看出心脾相關(guān)。心肝母子相關(guān)。肝失疏泄，氣血運(yùn)行失常，心脈瘀阻；心病及肝，子盜母氣，瘀血積于脅下而成癥瘕。肝膽濕熱而生黃疸。從聚類(lèi)分析第十一類(lèi)、第十二類(lèi)、第二十八類(lèi)、第三十類(lèi)可以看出心肝相關(guān)。

心腎相關(guān)，溫陽(yáng)為先。心陽(yáng)根植于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)隆盛，心氣心陽(yáng)充沛。一旦心氣心陽(yáng)受損，窮必及腎，必然累及腎陽(yáng)。心腎陽(yáng)氣衰微可繼發(fā)產(chǎn)生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又進(jìn)-步損傷陽(yáng)氣，所以治療慢性心衰嚴(yán)老師以益氣溫陽(yáng)為第一要?jiǎng)?wù)。在推崇溫陽(yáng)的同時(shí)，講究陰陽(yáng)互濟(jì)，補(bǔ)腎填精。嚴(yán)老師常用補(bǔ)腎填精之品有生地、臍帶等。如第四類(lèi)藥物(取于真武湯)、第八類(lèi)、第九類(lèi)、第十類(lèi)、第十六類(lèi)、第十九類(lèi)、第二十一類(lèi)、第二十四類(lèi)、第二十六類(lèi)、第二十七類(lèi)。

3.2 重視氣血理論 嚴(yán)老師認(rèn)為：在心衰的發(fā)生發(fā)展演變過(guò)程中貫穿氣血失調(diào)的病理機(jī)制。從用藥聚類(lèi)第八、十四、十五、二十二可以看出溫陽(yáng)活血、通絡(luò)化瘀、行氣活血、益氣活血法的運(yùn)用。

3.3 衷中參西，發(fā)揮藥之新效 第七類(lèi)、第二十九類(lèi)藥物似乎令人費(fèi)解，嚴(yán)老師融入西學(xué)，取其現(xiàn)代藥理作用，發(fā)揮新效，成為嚴(yán)老師在慢性心衰抗心律失常的治療中的特色用藥。

[1] 賀佳，陸健.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中的 SAS統(tǒng)計(jì)分析[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002：11-22.

(本文編輯郭懷印)

上海市衛(wèi)生局資助課題(No.2010L100A)

1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 201999)，E-mail：gmz.2007@aliyun.com；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院。

引用信息：郭美珠，黃國(guó)毅，嚴(yán)驊.嚴(yán)世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類(lèi)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2710-2713.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.043

1672-1349(2016)22-2710-04

2016-06-13)