葉登峰 李志安

不同病灶甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析

葉登峰 李志安

目的分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中尤其是多灶性患者中的必要性。方法回顧性分析174例甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床資料。結(jié)果174例甲狀腺微小乳頭狀癌患者均行不同形式手術(shù)。單灶性與多灶性患者分別128例、46例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別 29.7%、52.2%，侵犯甲狀腺包膜發(fā)生率分別為9.4%、21.7%。多灶性患者較單灶性患者更容易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （χ2=8.26，P＜0.05），多灶性患者較單灶性患者更容易出現(xiàn)侵犯甲狀腺包膜（χ2=4.68，P＜0.05）。結(jié)論多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及侵犯甲狀腺包膜發(fā)生率較高，手術(shù)應(yīng)常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，單灶性甲狀腺微小癌患者也建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

甲狀腺微小乳頭狀癌 多灶性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

甲狀腺癌中＞80%屬于甲狀腺乳頭狀癌（PTC），且甲狀腺癌發(fā)病的增加也以PTC為主，在國內(nèi)PTC的新發(fā)病例中約38.2%［1］為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。根據(jù)WHO的定義，PTMC是指腫瘤直徑≤1cm的PTC。PTC又以多灶性甲狀腺乳頭狀癌（MPTC）發(fā)生率較高。本文探討中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在PTMC手術(shù)中尤其是多灶性患者中的必要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年6月本院PTMC患者174例，男38例，女136例；年齡18～44歲，平均39.2歲。病程2周～11年，平均26.8個月。術(shù)前均無聲音嘶啞、腫瘤侵犯局部并發(fā)癥，聲帶檢查無異常。常規(guī)甲狀腺彩超檢查，根據(jù)病灶分為單灶組128例及多灶組46例。

1.2 手術(shù)方式 174例PTMC均行手術(shù)治療?；紓?cè)甲狀腺全切術(shù)+峽部切除123例（單側(cè)單灶癌），患側(cè)甲狀腺全切術(shù)+峽部切除+對側(cè)次切28例（單側(cè)多灶癌）雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)8例（峽部癌），雙側(cè)甲狀腺全切除15例（雙側(cè)癌）。所有病例同時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。18例因頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)改良清掃術(shù)。174例PTMC均經(jīng)術(shù)中冷凍切片及術(shù)后常規(guī)石蠟病理切片證實(shí)。根據(jù)病灶分為單灶組及多灶組，見表1。

表1 微小癌不同病灶術(shù)后情況［n（%）］

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腫瘤單灶組和多灶組患者在頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.26，P＜0.05），侵犯甲狀腺包膜發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.68，P＜0.05），頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.35，P＞0.05）

表2 微小癌不同病灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜侵犯情況（n）

3 討論

PTC是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占所有甲狀腺癌的80%左右。其惡性程度較低，發(fā)展緩慢、病程較長、預(yù)后較好，但易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率15%～50%，淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移更高，達(dá)70%～80%［2］。多發(fā)病灶是PTC臨床特征之一，發(fā)生率18%～87%，全組為26.4%（46/174），符合此臨床特征。Li等［3］研究發(fā)現(xiàn)，多灶性甲狀腺乳頭狀癌組的包膜侵犯率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于單灶性甲狀腺乳頭狀癌組。Salter等［4］報道，一組甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)陽性患者中80%為多灶性甲狀腺乳頭狀癌。Konturek等［5］對接受甲狀腺全切術(shù)及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 28 例多灶性甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，25例（89.3%）同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，表明多灶性是分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。且多數(shù)學(xué)者［6］研究發(fā)現(xiàn)MPTC更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩組資料亦支持該結(jié)論。Wu等［7］對美國不同醫(yī)院、地區(qū)438位外科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示，70.3%的外科醫(yī)生贊成對單發(fā)PTMC僅作單側(cè)甲狀腺腺葉切除，若PTMC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，89.5%的外科醫(yī)生支持全甲狀腺切除；85.4%對多灶性PTMC選擇全甲狀腺切除。PTMC若出現(xiàn)甲狀腺包膜外侵犯，患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率會相對增加。因此，對PTMC單灶性患者術(shù)中明確診斷后癌灶位于單側(cè)實(shí)行患側(cè)甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)；癌灶位于甲狀腺峽部，行雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)。對于術(shù)中冷凍切片結(jié)果不完全排除惡變可能，建議行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除，避免因石蠟切片病理檢查為惡性病變而再次手術(shù)，從而增加患者再次手術(shù)時損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的幾率。術(shù)中需仔細(xì)探查結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量、結(jié)節(jié)有無包膜、頸部淋巴結(jié)有無腫大等，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。單灶組128例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者占 29.7%（38/128），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較高，因此建議加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。多灶組中甲狀腺包膜侵犯發(fā)生率及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比單灶組患者明顯為高，多灶組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險明顯提高，對于這類患者，更應(yīng)重視中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。建議多灶性PTMC雙側(cè)患者行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。而多灶性PTMC在單側(cè)的患者，無論對側(cè)有無良性結(jié)節(jié)行患側(cè)甲狀腺全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，懷疑復(fù)發(fā)時再切除殘余甲狀腺。所有PTMC患者若臨床體格檢查及術(shù)前影像學(xué)提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需同時行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。腫瘤侵犯甲狀腺包膜是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要影響因素之一，孫輝等［8］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯甲狀腺包膜是側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，因此腫瘤侵犯甲狀腺包膜時，建議術(shù)中頸血管外側(cè)旁淋巴結(jié)活檢，以指導(dǎo)合理的手術(shù)方式，避免腫瘤殘留，初次手術(shù)治療十分重要，合理的手術(shù)方式可有效減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的發(fā)生。

綜上所述，PTMC頸淋巴結(jié)清掃術(shù)指征及清掃范圍在國內(nèi)外同行間存在一定程度的爭議，本資料表明多灶性PTMC發(fā)生率高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及侵犯甲狀腺包膜發(fā)生率較高，手術(shù)是首選治療方式，應(yīng)常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，而單灶性PTMC也建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，所有PTMC患者，若腫瘤侵犯甲狀腺包膜，建議作術(shù)中頸血管旁淋巴結(jié)活檢，以指導(dǎo)合理的手術(shù)方式，避免腫瘤殘留。

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［8］孫輝,李世杰,張大奇,等.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的探討. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2013, 17(12)： 2160-2163.

ObjectiveTo discuss the necessity of lymph node dissection of central group in the patients with papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）especially multifocal PTMC patients.Methods174 cases with PTMC were retrospectively reviewed in the second hospital of Shaoxing.Results174 cases with PTMC underwent different forms of surgery.Of 128 patients with solitary PTMC and of 46 patients with multifocal PTMC，the neck lymph node metastasis rate was 29.7%、52.2%，the violation of thyroid capsule rate was 9.4%、21.7%. There was signifi cance of cervical lymph node metastasis and violation of thyroid capsule between solitary PTMC group and multifocal PTMC group.ConclusionThe neck lymph node metastasis rate and the violation of thyroid capsule rate were much higher in multifocal PTMC patients，the lymph node dissection of central group should be performed routinely for multifocal PTMC patients，and should also be advised for solitary PTMC patients.

Papillary thyroid microcarcinoma Multifocal Lymphatic metastasis Lymph node excision

312000 浙江省紹興第二醫(yī)院腫瘤外科