褚勤麗 仲艷 沈燕

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

風(fēng)濕免疫科多重耐藥菌感染的分析與管理干預(yù)

褚勤麗 仲艷 沈燕

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 探討風(fēng)濕免疫科發(fā)生多重耐藥感染的相關(guān)因素及相應(yīng)的護(hù)理對策。方法對2013年4月-2014年7月收治風(fēng)濕免疫科的330例感染病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，做相應(yīng)的藥物敏感試驗(yàn)，分析發(fā)生多重耐藥菌感染的相關(guān)因素。結(jié)果330例中發(fā)生多重耐藥菌感染26例，發(fā)生率為7.88%。發(fā)生多重耐藥菌感染的相關(guān)因素為基礎(chǔ)疾病重、住院時間長、免疫功能低下、侵襲性操作、不合理使用抗菌藥物等。結(jié)論根據(jù)分析結(jié)果采取相應(yīng)的管理干預(yù)，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生。

多重耐藥菌; 院內(nèi)感染; 管理干預(yù)

Multiple drug resistant bacteri； Nosocomial infection; Management intervention

多重耐藥菌(MDRO)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備與診療技術(shù)的不斷更新，廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，嚴(yán)重威脅病患及其周圍人群的健康。風(fēng)濕免疫病患者由于免疫功能紊亂、機(jī)體抵抗力低下，病情遷延、反復(fù)，長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，易引發(fā)醫(yī)院感染及出現(xiàn)耐藥。筆者對2013年1月-2014年7月發(fā)生在我院風(fēng)濕免疫科的330例感染病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，做相應(yīng)的藥物敏感試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例26例。經(jīng)及時采取有效的消毒隔離措施，加強(qiáng)各級人員的管理和培訓(xùn)，有效預(yù)防和控制了多重耐藥菌的傳播，避免了院內(nèi)交叉感染?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月-2014年7月收治的26例感染多重耐藥菌的患者，其中男18例，女8例。年齡66～85歲，平均年齡73.50歲。平均住院天數(shù)25.90 d。下呼吸道感染18例，泌尿道感染6例，血液感染2例。留置尿管9例，氣管切開5例，使用呼吸機(jī)3例，深靜脈導(dǎo)管7例。使用抗菌藥物種類≥2種18例，<2種8例。

1.2 培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃公司ATB微生物鑒定儀；藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果按美國NCCLS 2000年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查方法 對患者資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，搜集內(nèi)容包括:一般資料、病原菌的種類、感染部位、侵襲性操作和使用抗菌藥物種類等。

1.4 結(jié)果

1.4.1 多重耐藥菌病原菌分布及構(gòu)成比 26份送檢標(biāo)本檢出病原菌30株，病原菌檢出率從高到低依次為白假絲酵母菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。病原菌種類及構(gòu)成比， 見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比(n=30)

1.4.2 本組26例多重耐藥菌感染患者經(jīng)積極防控，未出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)，經(jīng)過10～14 d隔離及治療護(hù)理后，26例患者連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本(每次間隔時間>72 h)均未檢測出多重耐藥菌，解除隔離，原發(fā)病治療效果滿意，均好轉(zhuǎn)出院。

2 管理干預(yù)措施

2.1 行政干預(yù) 健全管理制度，在醫(yī)院層面將多重耐藥菌感染防控成果納入醫(yī)院績效考核管理中，完善對于多重耐藥菌監(jiān)測和管理的獎懲制度，加大醫(yī)院感染管理和抗生素合理應(yīng)用在醫(yī)療質(zhì)量考核中的比重，積極學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件，確保院感部和藥事管理委員會對抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)控力度，建立更加合理有效的抗生素應(yīng)用規(guī)程，展開多重耐藥菌的監(jiān)測，多方面進(jìn)行控制和管理。同時依托于臨床一線的醫(yī)生和護(hù)士，建立多重耐藥菌感染管理監(jiān)控小組，對日常各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作建立管理制度。

2.2 加強(qiáng)專業(yè)分層培訓(xùn) 提高認(rèn)識適當(dāng)增加醫(yī)院感染管理項(xiàng)目的投入，感染管理監(jiān)控小組對醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工、保潔員三個層面各有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，考核，要求科室全體工作人員熟練掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施，包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、抗生素規(guī)范使用等。以及向感控部門報(bào)告MDRO感染的情況，并在科室內(nèi)督促檢查預(yù)防和控制MDRO感染措施的落實(shí)情況，根據(jù)存在的問題制訂相應(yīng)的整改措施。使全體工作人員認(rèn)識到防控措施的重要性，在工作中積極配合，提高責(zé)任心，糾正錯誤的認(rèn)知和行為，提高工作依從性，從被動防控轉(zhuǎn)為主動防控。

2.3 密切監(jiān)控，規(guī)范上報(bào)流程 加強(qiáng)住院患者M(jìn)DRO感染的監(jiān)測，尤其對以老年患者為主的易感人群，包括免疫能力低下、侵入性醫(yī)療操作、住院時間長、多種抗菌藥物治療無效、創(chuàng)口愈合困難等患者，這些高?；颊呷簯?yīng)當(dāng)密切進(jìn)行觀察。每月對病房室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，積極開展MDRO感染目標(biāo)性監(jiān)測。建立監(jiān)測—報(bào)告—防控的立體機(jī)制[2]，保證信息互通，檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌之后應(yīng)當(dāng)及時反饋給相關(guān)科室，并上報(bào)到醫(yī)院感染管理辦公室，對疑似樣本應(yīng)再次進(jìn)行核實(shí)或送疾控中心進(jìn)行甄別，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。一旦發(fā)現(xiàn)確診病例，必須立刻上報(bào)?？剖易o(hù)士接到報(bào)告后，予以相應(yīng)登記并立即上報(bào)醫(yī)生、科主任、護(hù)士長，由醫(yī)生開具“接觸隔離”醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)接觸隔離措施的實(shí)施及相關(guān)健康宣教。醫(yī)院感染中心負(fù)責(zé)對感染病例的跟蹤，直至分泌物培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果陰性(每次間隔>72 h)、臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

2.4 手衛(wèi)生管理 多重耐藥菌主要以接觸方式傳播，工作人員、護(hù)工及患者的手衛(wèi)生是造成院內(nèi)感染的重要原因。有資料顯示MDRO產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30%～40%是通過醫(yī)院工作人員的手。而有效地洗手可降低50%的感染率[3]。因此，必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識，要求各類人員自覺執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，堅(jiān)持接觸一位患者洗一次手或快速手消一次。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施深靜脈置管、留置導(dǎo)尿、吸痰、機(jī)械通氣等操作時，要當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，盡量避免感染的危險因素。

2.5 嚴(yán)控侵入性操作，合理使用抗生素 感染主要來自各種導(dǎo)管(靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管，引流管，氣管插管等)[4]，故要嚴(yán)格掌握各項(xiàng)侵入性操作適應(yīng)證，盡量避免不必要的侵入性操作;并做好侵入性操作后的管理，及時拔除不必要的導(dǎo)管，減少留置時間。長時間置管患者，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。同時加強(qiáng)抗菌藥物的管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施給藥方案。并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，盡量縮短用藥時間，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施 多重耐藥菌可交叉?zhèn)鞑ィ鸨┌l(fā)流行，因此一旦出現(xiàn)MDRO感染患者，護(hù)士應(yīng)參照接觸隔離的要求實(shí)施隔離并記錄：(1)對確診多重耐藥菌感染患者要進(jìn)行晨會交班，使全體工作人員知曉患者耐藥情況。(2)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，在患者床尾掛藍(lán)色“接觸隔離”警示牌，病歷夾表面粘貼耐藥菌標(biāo)識。(3)盡量實(shí)行單間隔離，條件不允許時可床旁隔離，同種多重耐藥菌感染患者可同室收治，患者床邊備手套、口罩、速干手消毒劑，必要時穿隔離衣，患者產(chǎn)生的垃圾一律用醫(yī)用垃圾袋收集處理。(4)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械設(shè)備如體溫表、血壓計(jì)、聽診器等專人專用，推車、輪椅等不能專用的物品每日使用后擦拭消毒并登記。(5)病房及其周圍環(huán)境每日空氣消毒30～60 min，病房用專用拖布拖地，室內(nèi)輸液架、床、椅、門把手、呼叫器等物品用含氯消毒液1 000 mg/L專用抹布擦拭，2次/d，并做記錄。(6)對患者和家屬積極進(jìn)行健康教育，盡量限制陪客，要求相對固定陪護(hù)人員，陪護(hù)人員要做好個人防護(hù)，接觸患者時戴口罩，接觸患者污染物時戴手套，探視者在離開病房前必須使用快速手消毒劑或肥皂水和流動水洗手。(7)患者出院后對隔離房間里所有物體表面進(jìn)行徹底消毒。(8)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施診療操作時，將多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

3 討論

風(fēng)濕性疾病常引起肺部受累，導(dǎo)致肺纖維化。此外，風(fēng)濕病患者由于自身免疫功能紊亂，免疫抑制劑、激素等使用，多合并有血細(xì)胞減少、低蛋白血癥，因而極易發(fā)生呼吸道感染。本資料顯示：下呼吸道感染18例，占69.23%，提示風(fēng)濕科患者醫(yī)院感染以呼吸道感染多見，與夏娟等[5]報(bào)道相仿。調(diào)查中白假絲酵母菌23.33%，占分離菌的首位，已位于風(fēng)濕科患者醫(yī)院感染的第2位。革蘭氏陰性桿菌是風(fēng)濕病患者醫(yī)院感染的首位病原菌，與徐青麗[6]報(bào)道一致。在革蘭氏陰性桿菌中，大腸埃希菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，因大腸埃希菌常在患者免疫力低下時感染機(jī)體，改換定植部位游走到腸外組織或器官而引起內(nèi)源性機(jī)會性感染，其本身具有噬菌體原，能夠幫助抵抗β內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥的抗菌作用，因而表現(xiàn)為多重耐藥[7]。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(2):65-66.

[2] BelloneA,LascioHR.Chest physical therapy in paricnts whih acute ex-acerbarion of chronic bronchitis:effectiveness of thress methods[J].Archphys Med Rehabil,2000,81(5):558-560.

[3] 宋立紅，賈會學(xué)，賈建俠，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素的調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(1):35-37.

[4] 趙紅梅.多重耐藥菌感染患者的護(hù)理體會[J].全科護(hù)理，2009，7(8):2023.

[5] 夏娟,鮑惠紅,吳竹群.風(fēng)濕病患者醫(yī)院下呼吸道感染原因分析及對策[J].中華醫(yī)院感染雜志，2011，21(6):1116-1117.

[6] 徐青麗.風(fēng)濕免疫科住院患者醫(yī)院感染的分析與對策[J].中華醫(yī)院感染雜志，2010,20(8):1084-1085.

[7] 寧立芬.大腸埃希菌臨床科室分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染雜志，2014,24(3)：532-533.

褚勤麗(1979-)，女，浙江湖州，本科，主管護(hù)師，從事外科護(hù)理工作

沈燕，E-mail:48036374@qq.com

R473.5

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.011

2015-08-06)