唐起嵐 婁小平 王愛霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河南 鄭州 450052)

?？谱o理質(zhì)量指標在神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用

唐起嵐 婁小平 王愛霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河南 鄭州 450052)

目的 探討專科護質(zhì)量指標在神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者護理質(zhì)量管理中的作用。方法以醫(yī)院護理常規(guī)為基礎(chǔ)，建立包括吞咽障礙評估、護理操作、護理記錄、吞咽障礙宣教、交接班五個方面的護理質(zhì)量標準及細則。運用這五方面的?？浦笜藢ι窠?jīng)內(nèi)科吞咽障礙的護理質(zhì)量進行管理，比較?？瀑|(zhì)量指標開始實施時(2014年11月)和實施半年后(2015年4月)，吞咽障礙護理質(zhì)量中吞咽障礙評估正確率、護士操作正確率、患者及照顧者相關(guān)知識知曉率、護理記錄書寫合格率、交接班合格率的情況。結(jié)果?？瀑|(zhì)量指標實施后，各方面得分均高于實施前，吞咽障礙護理質(zhì)量高于實施前。結(jié)論吞咽障礙?？瀑|(zhì)量指標的實施，使吞咽障礙的護理工作規(guī)范化、標準化，能提高神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者的護理質(zhì)量，有助于對吞咽障礙患者的護理管理。

吞咽障礙； ?？瀑|(zhì)量指標； 護理質(zhì)量

Dysphagia; Specialized quality Indicators; Nursing quality

吞咽障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。吞咽障礙的發(fā)生增加了患者誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、再次中風(fēng)及死亡的發(fā)生率，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，增加家庭及社會負擔[1-2]。護士是最多且最直接接觸患者的醫(yī)務(wù)人員，其專科護理質(zhì)量水平，對患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。以往，我院的護理質(zhì)量評價體系中涉及吞咽障礙的部分較粗泛，缺乏規(guī)范的標準和評價吞咽障礙護理質(zhì)量的指標，且不能體現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科?？铺攸c，對臨床工作缺乏實際的指導(dǎo)性。2014年11月起，我科實施吞咽障礙?？谱o理質(zhì)量指標，?？瀑|(zhì)量改善效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開始實施吞咽障礙?？谱o理質(zhì)量指標時(2014年11月)的88例患者及實施半年后(2015年4月)的90例患者為觀察對象。我院為三級甲等醫(yī)院，我科為衛(wèi)生部腦卒中篩查中心之一，年均收治腦卒中病人890例，吞咽障礙發(fā)生率46.91%。每季度平均吞咽障礙自行經(jīng)口進食患者90 例，每季度平均留置胃管 18 例，留置時間210 d。

1.2 方法

1.2.1 確立質(zhì)量指標，形成吞咽障礙患者護理質(zhì)量評價標準 由護理部質(zhì)量管理委員會組織，神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)重癥各科護士長、護理骨干進行小組討論。針對神經(jīng)內(nèi)科特點，將吞咽障礙的護理質(zhì)量確立為神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理質(zhì)量敏感指標之一。同時對全院防誤吸護理質(zhì)量標準進行分析，找出該指標用于神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者的護理質(zhì)量評價存在的不足，明確了建立神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙?？瀑|(zhì)量指標的必要性。通過檢索數(shù)據(jù)庫有關(guān)“?？谱o理質(zhì)量指標和標準”的文獻，查閱參考《三級綜合醫(yī)院評審標準》、《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家共識》及《BNC腦血管病臨床指南》等，初步制訂吞咽障礙?？谱o理指標，通過臨床調(diào)研、專家函詢審核，篩選出吞咽障礙評估、護理操作、護理記錄、吞咽障礙宣教、交接班5個方面的指標來反映吞咽障礙護理質(zhì)量。吞咽障礙評估、護理記錄、吞咽障礙宣教所占分值權(quán)重各為20%，護理操作占分值權(quán)重30%，交接班所占分值權(quán)重10%。每個指標的子條目根據(jù)權(quán)重給予不同的分值。吞咽障礙的評估包括首次評估和動態(tài)評估，其標準包括評估患者和家屬的認知和需求，評估生命體征，評估吞咽功能(洼田飲水試驗)，選擇進食的方式，改變進食方式的時機，評估進食的效果及營養(yǎng)狀況。首次評估要求在患者入院后6 h內(nèi)完成。動態(tài)評估要求每周一、周四評估兩次，病情變化時隨時評估；護理操作標準包括經(jīng)口進食的體位、食物種類、餐具選擇、喂食速度、一口量、環(huán)境，鼻飼患者營養(yǎng)液的質(zhì)量、種類、鼻飼量、溫度、體位、速度、胃管置入的長度、胃殘余量、應(yīng)急預(yù)案實施14個條目組成。護理記錄標準包括制訂護理計劃，記錄首次患者吞咽功能等級結(jié)果，記錄動態(tài)評估患者吞咽功能變化情況，記錄實施的相應(yīng)護理措施，評價實施效果。護理記錄及時、準確、完整；吞咽障礙宣教標準包括經(jīng)口進食的體位、食物種類、適宜的進食工具、環(huán)境。留置胃管的體位、注食器選擇、防導(dǎo)管滑脫等注意事項點；護理交接班包括醫(yī)護晨會交接、書面交接和床旁交接。

1.2.2 培訓(xùn)與落實 吞咽障礙?？谱o理質(zhì)量指標及評價標準形成后，科室組織全體護士進行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。其內(nèi)容包括該專科質(zhì)量指標和評價標準建立的意義和目的、評價標準細則、落實目標及具體實施方法。由培訓(xùn)護士做演示，將經(jīng)口喂食及鼻飼法的流程及注意事項逐一演示講解。每名護士操作，培訓(xùn)護士和護士長指導(dǎo)和糾正，確保人人掌握標準，落實規(guī)范。鑒于患者一旦發(fā)生窒息危及生命，吞咽障礙患者窒息的應(yīng)急預(yù)案作為新護士入職的必考核項目。經(jīng)考核合格后方能單獨操作。

1.2.3 質(zhì)量控制 吞咽障礙的護理質(zhì)量作為神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理敏感指標，科室質(zhì)控小組對指標的落實情況進行質(zhì)量監(jiān)測?？剖页槌霭ㄗo士長在內(nèi)的3名質(zhì)控人員每天對科室現(xiàn)存的至少50%的吞咽障礙患者一日中的任一餐進行抽查和跟蹤，查看護士操作、吞咽障礙評估情況，提問患者和家屬對進食相關(guān)注意事項的知曉情況，抽查護理文書記錄情況及交接班書寫情況。每月對跟蹤情況進行統(tǒng)計和匯總。如若質(zhì)量未達標，則列為護理質(zhì)量持續(xù)改進項目，進行分析，改進，反饋，繼續(xù)跟蹤。同時，醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組定期對?？谱o理質(zhì)量指標的落實情況進行考核，通過各級質(zhì)控來保障專科護理質(zhì)量指標的實施。

1.3 評價方法 吞咽障礙護理質(zhì)量指標計算公式：評估正確率=抽查評估正確患者數(shù)/抽查評估患者總?cè)舜巍?00%；操作正確率=抽查護士正確操作人次/抽查護士操作總?cè)舜巍?00%；知識知曉率=吞咽障礙患者或其照顧者回答正確人數(shù)/吞咽障礙患者總?cè)藬?shù)×100%；書寫正確率=書寫正確的病例數(shù)/吞咽障礙患者總病例數(shù)×100%；交接班合格率=一個月內(nèi)交接班書寫正確次數(shù)/一個月內(nèi)書寫交接班的總次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData軟件進行錄入，SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

護理質(zhì)量考評情況 見表1。

表1 專科護理質(zhì)量指標實施前后吞咽障礙護理質(zhì)量考評情況 例(%)

3 討論

3.1 重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，建立評價標準，科學(xué)評價護理質(zhì)量 吞咽障礙患者的管理涉及多個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)不到位都會影響到并發(fā)癥的發(fā)生、患者的舒適度，甚至致命的不良后果。本研究將環(huán)節(jié)的質(zhì)量細化為5個方面，每個方面又包含若干條目，有利于管理者從各個細節(jié)來評價護理行為，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中的缺陷和不足。由表1可見，?？谱o理質(zhì)量指標實施半年后在護理操作、護理記錄、相關(guān)宣教、交接班方面的正確率較開始實施時高，且前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明質(zhì)量指標實施后護士對吞咽障礙質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)的要求更明確、更細致，不斷積極掌握和執(zhí)行質(zhì)控標準。專科護理質(zhì)量指標的實施，從護理評估、護理記錄、護理操作、相關(guān)宣教、交接班細化質(zhì)量標準，讓各級護理管理者在評價?？瀑|(zhì)量時，有據(jù)可依且尺度一致，避免了之前評價過程的模糊、籠統(tǒng)、線條粗的弊端。明確了吞咽障礙患者進食方式選擇又改變進食方式的依據(jù)，護理過程中必須做到什么，做到什么程度等，較之前的質(zhì)量要求更科學(xué)、更嚴苛、更全面、更規(guī)范。同時，管理者在檢查護理工作期間，能及時發(fā)現(xiàn)護士操作的正確率等過程指標，也能監(jiān)測護理文書合格率等終末指標，實現(xiàn)了多角度評價護理工作質(zhì)量。此外，專科護理質(zhì)量指標的建立，保證了不同資質(zhì)的護理人員相同的護理效果，且更真實地反應(yīng)護理質(zhì)量，更有效地保障患者安全。

3.2 體現(xiàn)專科內(nèi)涵，促進護理質(zhì)量改進 吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，文獻報道[6-7]，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%。吞咽障礙的管理已成為卒中管理中一個重要環(huán)節(jié)。伴隨著經(jīng)驗教訓(xùn)和理念的更新，神經(jīng)內(nèi)科的護理團隊越來越認識到，吞咽障礙的護理管理是卒中護理管理中重要的組成部分。臨床上也迫切需要一個專科的護理質(zhì)量指標體系來指導(dǎo)臨床護理工作。吞咽障礙?？谱o理指標的建立，明確了各個環(huán)節(jié)的標準要求，形成了一條質(zhì)量安全的基線。?？谱o理質(zhì)量指標的建立也使護士對管理目標更明確、行為更規(guī)范。在?？谱o理質(zhì)量指標推進的過程中，護士為完成和達到相應(yīng)指標，不斷改革和創(chuàng)新，設(shè)計了精確床頭抬高高度的標尺，方便護士測量床頭抬高高度；設(shè)計了鼻飼注食器，既方便使用又安全；制作了洼田飲水試驗三級及以下患者推薦食物種類圖表。在吞咽障礙評估中，采用雙人一周二次評估，動態(tài)觀察患者吞咽功能變化情況，較之前的評估結(jié)果更客觀，幫助護士動態(tài)了解患者吞咽功能，為及時調(diào)整護理計劃，實施相應(yīng)的護理措施提供依據(jù)。?？谱o理質(zhì)量指標的應(yīng)用也提高了護士健康教育的積極性，不斷反復(fù)的健康教育使護士和患者更關(guān)注吞咽障礙，提高了風(fēng)險意識。健康教育不再僅僅是“做過了”，而更注重“做的”效果，使患者的依從性提高，健康教育效果明顯改善。

綜上所述，?？谱o理質(zhì)量指標的應(yīng)用有利于促進神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理的發(fā)展，體現(xiàn)了?？苾?nèi)涵，促進了護理質(zhì)量改進。

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國家臨床重點?？平ㄔO(shè)資助項目[編號：(2011)872]

唐起嵐(1982-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

婁小平，E-mail:louxiaoping@163.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.010

2015-07-03)