（上海市第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院腎內科，上海 200433）

[摘 要] 為促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與改革，提高帶教老師的教學水準和規(guī)范化培訓醫(yī)師的培訓效率，從腎內科的視角全面闡述了臨床小講課的意義和具體實施步驟，并總結相關經(jīng)驗和體會。臨床小講課是規(guī)培醫(yī)師鞏固理論知識，提高臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，值得在其他學科內推廣。

[關 鍵 詞] 腎內科；臨床小講課；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

[中圖分類號] G642 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-0603（2017）06-0022-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師（簡稱規(guī)培醫(yī)師）的培訓質量關系著醫(yī)院的醫(yī)療質量和醫(yī)學發(fā)展的未來。我院作為上海市第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，近年來開展了大量的教學模式探索。腎內科作為臨床醫(yī)學中的重要組成部分，專科性強，往往涉及全身多個器官和系統(tǒng)；而且名詞繁多、各綜合癥復雜，很多病理類型難以區(qū)分，有較高的學習難度。我院腎內科在教學實踐中引入臨床小講課教學模式，反復探索，不斷改進，形成了一整套標準化的教學流程，并取得了良好的效果。我們的體會是臨床小講課是規(guī)培醫(yī)師一種重要的學習方式，可以提高他們的學習積極性，幫助鞏固課堂知識，提高臨床思維能力，也是教學相長的有效舉措。現(xiàn)將我院的經(jīng)驗介紹如下：

一、腎內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中經(jīng)常遇到的問題

（一）規(guī)培醫(yī)師基礎水平差

參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師畢業(yè)于不同的學校和專業(yè)，專業(yè)方向不同，基礎水平不一，不同學歷和專業(yè)的規(guī)培學員對腎臟疾病的了解程度也差別很大，這給臨床帶教和培訓帶來了很多新的挑戰(zhàn)。

（二）輪轉時間短

腎內科理論授課學時短，很多內容需要通過臨床教學來補充。但是，相對于心內科和呼吸科等科室，規(guī)培醫(yī)師在腎內科輪轉時間偏短，一般為1～2月不等。要在如此短的時間內完成系統(tǒng)培訓，需要付出很多的努力。

（三）帶教老師缺乏經(jīng)驗

由于我國規(guī)范化培訓剛剛起步，積累的可供參考的經(jīng)驗還不多。很多帶教老師沒有接受過專門的帶教培訓。仍然按照實習醫(yī)生或者專科住院醫(yī)師的模式進行培養(yǎng)，部分仍按照教科書上的理論進行教學，從而影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果。

（四）帶教老師工作壓力大

由于各教學醫(yī)院都存在本科室職工少，臨床工作繁瑣的現(xiàn)象，再加上有科研、基層幫帶等各項任務，所以很多帶教老師沒有時間和精力進行系統(tǒng)規(guī)范的臨床帶教。

二、臨床小講課的優(yōu)勢

（一）拓寬知識面

規(guī)培醫(yī)師所用的臨床醫(yī)學教材從編寫到出版一般要經(jīng)過3到5年的時間，所以書本上的知識往往存在滯后等問題，許多已經(jīng)應用于臨床的方法還沒有來得及寫進教材。另一方面，由于學時的限制，醫(yī)學院理論教學學時通常只能針對常見病和多發(fā)病進行簡單的介紹，無法進行深入講解。小講課可以將本專業(yè)的最新進展介紹給規(guī)培醫(yī)師，拓寬他們的知識面。

（二）提高臨床思維能力

通過對鑒別診斷的討論，以及具有容易誤診疾病的對比分析，可以提高他們的臨床思維能力。老師提出貼近臨床的問題，引導規(guī)培醫(yī)師復習和鞏固書本上的理論知識，進而指導臨床實踐，縮短理論和實踐的距離。臨床小講課可以使每個規(guī)培醫(yī)師都參與到教學活動之中，充分發(fā)揮學習的自主性，努力嘗試用書本知識來解決臨床問題。

（三）可以根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的需求進行個體化授課

以往理論課教學時，教學內容都是由老師選定的，沒有征求規(guī)培醫(yī)師的意見，往往無法滿足規(guī)培醫(yī)師的需求，導致規(guī)培醫(yī)師對所講的內容不感興趣，教學效果差。而在臨床小講課時，由于每次參加的住院醫(yī)師人數(shù)較少，我們可以根據(jù)不同受訓人員的實際情況，因材施教，有針對性地選擇授課內容和教學方式，從而提高培訓的效果。

三、我院實施小講課的具體步驟

（一）制定腎內科規(guī)范化培訓目標

腎內科涉及的教學內容眾多，規(guī)培醫(yī)師在短時間內難以全部掌握，所以，我們進行了分級處理。對于常見病、多發(fā)病，如腎病綜合征、慢性腎衰竭、急性腎損傷和慢性腎小球腎炎等重點內容要求必須掌握，特別是腎病綜合征和慢性腎臟病的診斷思路，慢性腎衰竭的治療原則及注意事項等。同時要熟悉了解腎穿刺的適應證和穿刺后的注意事項，各種常見檢查項目和操作技術的適應癥和臨床意義。相關檢查項目，包括尿沉渣分析、尿滲透壓、24小時尿蛋白定量、腎功能和腎臟SPECT等。常用的臨床操作技術，如中心靜脈置管術、動靜脈內瘺成形術、腹膜透析管安置術和血液透析等，這些內容以后涉及的可能性較大，所以也要有所了解。

（二）入科宣教

規(guī)培學員進入腎內科后，先對其進行入科宣教，除常規(guī)的規(guī)章制度外，還要向他們詳細介紹腎內科常見疾病的種類、急危重癥患者的種類、日常工作流程、學習的目標任務、考核方式等。使他們對本科室有一個初步的了解，明確學習目標和責任。然后向他們介紹小講課的計劃、目標和實施細則，并指導他們參與一周后的臨床小講課選題。

（三）與規(guī)培醫(yī)師共同討論確定小講課的內容

選擇好授課內容，有目的地嚴格篩選臨床小講課內容是成敗的關鍵。我們的經(jīng)驗是，要突破書本上的知識框架，不以某一種疾病為題目，而是以癥狀或癥候群為題目，把多種相關的疾病串聯(lián)起來。這要求帶教老師注重積累，在日常臨床工作中注意收集有較高教學價值的病例。重點關注通過該病例可以在哪些方面加強規(guī)培醫(yī)師的臨床思維訓練。我們在每個月規(guī)培醫(yī)師入科時對他們進行了調查，根據(jù)調查結果調整講課內容，刪除了他們不感興趣的內容，適當增加了其他需要的內容。

（四）規(guī)培醫(yī)師講課與帶教老師講課相結合

規(guī)培醫(yī)師講課與帶教老師講課兩者各有所長，兩者缺一不可。帶教老師講課通常以老師講授為主，信息量大，可以全面系統(tǒng)地講授知識；缺點是規(guī)培醫(yī)師的主動性不強，只是被動地接受知識。規(guī)培醫(yī)師在輪轉時已經(jīng)完成了內、外、婦、兒等全套醫(yī)學理論課程的學習，并完成了各個科室的臨床實習，已經(jīng)具備了一定的基礎。對某些臨床問題都有一些自己的意見和想法，但是并不全面，有時甚至是錯誤的。我們根據(jù)他們的這些特點，安排他們承擔了部分小講課工作。一方面通過小講課，發(fā)揮了他們的主觀能動性，提高了他們的自學能力。另一方面，由于各種觀點的正確性不能確定，還可以促進其他醫(yī)師參與思考和討論，共同探討，共同進步。

（五）床邊教學與小講課相結合

我們建議小講課也不能僅僅局限于在教室里講解知識，而應當與床邊教學相結合。比如，要講解一個臨床操作技術，我們首先由規(guī)培醫(yī)師自己觀看標準化的演示視頻，然后在示教室向其他學生講解操作步驟和技術要點，帶教老師進行補充；再讓規(guī)培醫(yī)師到床邊進行操作，帶教老師在一旁觀察指導；最后又回到示教室，帶教老師再針對操作中存在的問題進行講解。除了病房，我們還安排規(guī)培醫(yī)師到腎穿刺病理室和檢驗科參觀，請實驗室的老師講解檢測方法，并讓他們親自動手操作。這種實地考察式的學習方式，使他們對各種檢測方法有了更直觀的認識，加深了理解。

（六）引入互動式教學模式

傳統(tǒng)小講課往往只是老師在講臺上滔滔不絕地講，這種“灌輸式”的教學效果不甚滿意。我們在小講課中設置提問和討論環(huán)節(jié)，鼓勵他們積極思考并踴躍提問，營造一種自由討論的氛圍。規(guī)培醫(yī)師可以在自己小組內部討論，也可以通過自己搜集的資料進行提問、解答和演講。這樣不僅增強了學習的主動性，還為小講課加入了新鮮的活力。最后，帶教老師進行點評和補充，總結核心與要點，進一步鞏固相關知識。

（七）多媒體教學技術在臨床小講課中的應用

腎內科的部分疾病發(fā)病率低，規(guī)培醫(yī)師容易錯過，特別是一些典型的病例。所以，我們需要將典型病例的資料收集好，通過多媒體教學的方式展現(xiàn)給規(guī)培醫(yī)師。腎臟病理也是一個教學的難點，由于其復雜性和抽象性，很多學生難以理解。多媒體教學技術可以很好地解決這個難題。充分運用圖片、視頻、模式圖和動畫等多種形式制作課件，圖文并茂地展現(xiàn)給規(guī)培醫(yī)師，進而加深其對理論知識的理解和記憶。

（八）帶教老師小講課的基本內容要求

帶教老師的臨床小講課也是一個重要組成部分。帶教老師必須下工夫認真準備課件，不是簡單地直接將理論大課的PPT拿來重復講一遍，而是要對理論知識進行綜合歸納，注重理論與實踐緊密結合，通過鑒別診斷和對比分析等方式，將各種疾病知識交叉串聯(lián)起來，使規(guī)培醫(yī)師能夠融會貫通地掌握它們。

綜上所述，臨床小講課不僅可以提高教學效果，幫助規(guī)培醫(yī)師掌握所學知識，還可以增強他們的自信心，提高團隊意識和綜合素質，實現(xiàn)從理論到實踐的跨越。但是，臨床小講課對帶教老師和規(guī)培醫(yī)師都提出了更高的要求，要求帶教老師課前充分準備，及時更新教案，講課時給予精確的引導和補充；同時也要求規(guī)培醫(yī)師主動學習，積極參與；教學雙方共同參與，全面地將理論知識梳理清楚，并用于指導臨床實踐。

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①本文系國家自然科學基金青年基金項目（項目編號：81500583）的成果。