摘要：目的 總結(jié)12例肘關(guān)節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\" 手術(shù)治療的臨床意義。方法 選取2008 年5 月～2016年4月，12例肘關(guān)節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\"患者進(jìn)行研究。根據(jù)橈骨頭骨折Mason 分型：Ⅰ型的患者為2 例，Ⅱ型患者為5例，Ⅲ型患者為5例；根據(jù)患者的具體情況采用相應(yīng)的治療方式進(jìn)行治療。結(jié)果 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分： 優(yōu)7例， 良2例，一般1例（行橈骨頭切除術(shù)）。差2例（保守治療）， 有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛。結(jié)論 \"恐怖三聯(lián)征\"會(huì)造成患者的肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，積極采取手術(shù)治療，才能獲得較好的功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：肘關(guān)節(jié)；恐怖三聯(lián)征；骨折；脫位；功能重建

\"恐怖三聯(lián)征\"是指肘關(guān)節(jié)后脫位會(huì)同時(shí)橈骨骨折和尺骨冠突骨折的情況。屬于復(fù)雜型的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，這與單純肘關(guān)節(jié)脫位有所不同，\"恐怖三聯(lián)征\"的治療比較困難，需要盡早的采用合理的方式進(jìn)行治療，如果治療不合理，會(huì)造成患者在日后無法得到有效的恢復(fù)。2008 年5月～2016年4月，我院共收治12例肘關(guān)節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\"患者，進(jìn)行研究，其中9例患者采用了手術(shù)內(nèi)固定治療方式進(jìn)行治療， 經(jīng)6個(gè)月～6年隨訪， 所有患者的骨折均愈合， 并且肘關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定， 功能恢復(fù)滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男7 例，女5例；年齡22～56歲。其中，車禍致傷的患者為5例，高處墜落致傷的為4例，摔傷的為3例。所有患者均為新鮮的骨折，在傷后3～10 d之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2骨折分類 Ⅰ型3例；Ⅱ型4例；Ⅲ型5例。橈骨頭骨折按Mason 分型：Ⅰ型2 例；Ⅱ型5例；Ⅲ型5例，其中1例行橈骨頭切除術(shù)。

1.3手術(shù)方法 本組9例患者采用手術(shù)方式進(jìn)行治療， 進(jìn)行韌帶關(guān)節(jié)囊縫合修復(fù)術(shù)以及骨折的復(fù)位固定。受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔為3～10 d。本組內(nèi)固定器材主要選擇為3 mm的鈦空心拉力螺釘以及微型鋼板進(jìn)行固定。1例患者由于橈骨頭粉碎難以進(jìn)行固定，所以予以切除。未進(jìn)行橈骨頭假體置換。所有患者均采用手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。從深至淺，逐層進(jìn)行修復(fù)，如肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以考慮修直接修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型在進(jìn)行修復(fù)時(shí)使用的是不可吸收縫線，在骨片前穿過關(guān)節(jié)囊然后進(jìn)行縫合固定，Ⅱ型和Ⅲ型在進(jìn)行修復(fù)時(shí)運(yùn)營的是螺釘或鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。患者的橈骨頭盡量予以保留；本組有1例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的患者復(fù)位比較困難，最后行橈骨頭切除術(shù)進(jìn)行治療。修復(fù)上述相應(yīng)的結(jié)構(gòu)后，再進(jìn)行外翻力試驗(yàn)，如果患者的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。最后將患者的前臂保持于功能位，以塑形比較良好的石膏進(jìn)行托后側(cè)固定， 將患者的肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、在前臂的中立位進(jìn)行固定，肘關(guān)節(jié)維持在中心復(fù)位，并保護(hù)修復(fù)的軟組織。在術(shù)后的2 w后進(jìn)行石膏拆除， 指導(dǎo)患者開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)以及相應(yīng)的功能鍛煉，6 w內(nèi)伸肘角度不能超過150°。為了預(yù)防術(shù)后異位骨化，應(yīng)予以患者口服消炎痛25 mg、3次/d，進(jìn)行治療。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2、4、6 w及3、6個(gè)月門診隨訪，此后每半年1 次。隨訪內(nèi)容包括：①肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片；②肘關(guān)節(jié)屈伸及伸直度；③Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）[1]；該評分法包括4方面：疼痛（45分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分），屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分）。評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90；良75～89；可60～74；差<60。

2結(jié)果

本組所有患者均有隨訪。手術(shù)治療9例患者中， 其中1例隨訪6個(gè)月， 2例隨訪6年，5例隨訪1年以上。術(shù)后所有患者的肘關(guān)節(jié)骨折均在6個(gè)月內(nèi)愈合。并且經(jīng)過早期的功能鍛煉后， 所有患者的關(guān)節(jié)屈功能均良好，在術(shù)后3個(gè)月后旋轉(zhuǎn)幅度均能達(dá)到105°，屈伸幅度平均達(dá)到115°。未手術(shù)治療的2例患者， 隨訪1年， MEPS功能評定為差。其主要問題是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛和僵硬。

3討論

2004年P(guān)ugh等[2]提出了治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范。2013年張長清等[3]詳細(xì)介紹了手術(shù)治療方案：①固定患者的冠突；②固定或者橈骨小頭置換；③修復(fù)患者的外側(cè)副韌帶；④在患者的前臂旋前30°～130°然后評估患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；⑤如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，應(yīng)考慮修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

作者對9例患者進(jìn)行了手術(shù)治療有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①對出現(xiàn)橈骨頭、尺骨冠突骨折的患者應(yīng)需要特別謹(jǐn)慎。因?yàn)檫@些骨片的面積較小，并且早普通的X線影像顯示中均有重疊現(xiàn)象，很容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況。②單純的尺骨冠突骨折情況比較少見， 如果在側(cè)位X線片中發(fā)現(xiàn)有冠突骨折的現(xiàn)象， 即使骨片很小也具有非常重要的意義。③對粉碎性的橈骨頭骨折患者，果不能予以固定置換，應(yīng)禁止進(jìn)行切除。④3mm空心拉力螺釘在固定中的價(jià)值最大， 一般使用2～3枚即可固定牢靠。⑤仔細(xì)的縫合并修復(fù)患者側(cè)副韌帶對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到非常重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg（Am），2002， 84：547-551.

[2]Pugh DMW，Wild LM，Schemitsch EH，et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2004，86：1122-1130.

[3]張長青，曾炳芳.Wiesel 骨科手術(shù)學(xué)[M].第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：3379.編輯/丁一