摘要：目的 分析11例氣囊導(dǎo)尿管拔管困難的原因，根據(jù)不同的原因采取不同的護(hù)理對(duì)策。方法 根據(jù)導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體能否抽出，分別采用不同的方法處理。結(jié)果 11 例拔管困難患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性處理后，均順利拔除導(dǎo)尿管。結(jié)論 對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)當(dāng)熟練掌握正確的導(dǎo)尿、拔管方法，并采用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管外固定裝置，能有效減少拔管困難發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：氣囊導(dǎo)尿管；拔管困難；護(hù)理對(duì)策

近年來(lái)氣囊導(dǎo)尿管已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，氣囊導(dǎo)尿管具有操作簡(jiǎn)單、刺激性小、固定穩(wěn)定、不易拔出或脫落等優(yōu)點(diǎn)，插入后與尿道貼合程度高，能有效防止尿液滲漏，保持會(huì)陰部干燥，如果護(hù)理得當(dāng)能有效減少尿路感染的發(fā)生。但因其特有的氣囊這一特殊結(jié)構(gòu)，如果對(duì)其性能了解不夠，插管深度不夠，尿管護(hù)理不規(guī)范，置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣囊回縮不良等，都會(huì)造成拔管困難，導(dǎo)致尿道損傷。2014年以來(lái)，我院泌尿外科共診治拔管困難患者11例，現(xiàn)將拔管困難的原因和護(hù)理對(duì)策分析如下：

1臨床資料

11例拔管困難病例中，院內(nèi)會(huì)診3例，門(mén)診患者6例，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診病例2例。11例患者均為男性，年齡分布在47～89歲，中位數(shù)68歲，其中腦梗死后遺癥7例，股骨頸骨折1例，重度顱腦損傷2例，留置導(dǎo)尿管時(shí)間28～53 d。11例病例留置的導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)均采用注入生理鹽水10～15 ml的方法，其中7例患者為長(zhǎng)期反復(fù)多次置管。

2原因分析

2.1導(dǎo)尿管質(zhì)量問(wèn)題 導(dǎo)尿管的氣囊壁厚薄不均勻，注入液體后氣囊偏向一側(cè)，另外一側(cè)氣囊壁緊貼側(cè)孔而導(dǎo)致拔管困難；氣囊通道內(nèi)壁粗糙形成活瓣，堵塞管道而致抽液困難；注水管通道狹窄，其內(nèi)遺留小橡膠顆?；蚓w沉淀容易引起堵塞而致抽液困難[1]；氣囊彈性差，抽水時(shí)氣囊回縮不良，氣囊內(nèi)液體殘留，致拔管困難；橡膠老化，注水通道及閥門(mén)出現(xiàn)機(jī)械故障，致氣囊內(nèi)液體難以抽出，造成拔管困難。

2.2插管操作不熟練 ①護(hù)理人員未熟練掌握氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)，未正確掌握氣囊導(dǎo)尿管的拔管方法[2]。②對(duì)男性尿道解剖特點(diǎn)不熟悉，男性尿道長(zhǎng)大約17～20 cm，有兩個(gè)生理彎曲，即恥骨前彎和恥骨下彎；三個(gè)狹窄部位，即尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口[3]。③氣囊導(dǎo)尿管插入深度不夠，導(dǎo)尿管氣囊未進(jìn)入膀胱，部分氣囊仍在尿道內(nèi)，當(dāng)注入生理鹽水后，部分膨大的氣囊壓迫尿道，致尿道黏膜產(chǎn)生水腫、炎癥、出血、粘連等影響拔管。

2.3置管后護(hù)理不當(dāng) 尿袋沒(méi)有固定放置或者固定位置過(guò)低，給病人翻身時(shí)沒(méi)有妥善放置好尿管等原因?qū)е聦?dǎo)尿管過(guò)分牽拉，尿管被牽拉后易變形，中斷了氣囊注水管通道，使氣囊內(nèi)液體無(wú)法抽出出現(xiàn)拔管困難。病人長(zhǎng)期臥床，留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或飲水量不足，服用某些藥物后尿液濃縮，以及膀胱沖洗不及時(shí)等原因，導(dǎo)致尿垢或結(jié)石形成，附著在尿管尖端或?qū)蚬軞饽姨帲诎喂軙r(shí)氣囊內(nèi)液體雖抽出，但氣囊外附著尿垢而影響拔管。反復(fù)多次置管，尿路感染等原因造成尿道粘膜損傷，尿道局部水腫、炎癥、粘連等造成尿道狹窄，均可引起拔尿管困難。

2.4患者自身因素 操作前健康宣教過(guò)度或者溝通不佳，病人怕痛，精神高度緊張，尿道平滑肌痙攣收縮，造成拔管困難；患者意識(shí)不清或留置尿管不適，自己強(qiáng)行將尿管往外拉，致使氣囊拖入后尿道造成拔管困難。

3護(hù)理對(duì)策

3.1保證尿管質(zhì)量 首先應(yīng)該從國(guó)家質(zhì)量認(rèn)證的正規(guī)廠家購(gòu)買(mǎi)導(dǎo)尿管，確保導(dǎo)尿管無(wú)質(zhì)量問(wèn)題。進(jìn)行導(dǎo)尿操作前應(yīng)檢查尿管質(zhì)量，如檢查導(dǎo)尿管有無(wú)破損，可以試注囊內(nèi)水，看注水、抽水是否通暢，氣囊有無(wú)漏氣，避免閥門(mén)及注水通道的故障。另外應(yīng)該注意使用有效期，選擇優(yōu)質(zhì)的一次性醫(yī)用硅膠導(dǎo)尿管，避免重復(fù)使用多次消毒的舊管，儲(chǔ)存不善或擠壓變形的導(dǎo)尿管盡量不用。如留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，可每隔5天用注射器將球囊中的水或空氣完全抽出，再將其充盈，以分離內(nèi)外兩層早期的粘連[4]。

3.2掌握插管方法 操作人員應(yīng)熟練掌握氣囊導(dǎo)尿管的插管及拔管方法，熟悉男性尿道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，遇到尿道彎曲和狹窄處動(dòng)作要輕柔，防止損傷尿道黏膜。插入深度要適宜，一般在插管過(guò)程中見(jiàn)尿后再進(jìn)入5～6 cm，輕拉導(dǎo)尿管時(shí)有阻力感不脫出，說(shuō)明導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)注入液體的量要適當(dāng)，一般用生理鹽水10～15 ml，注水后重新調(diào)整導(dǎo)尿管位置，可以在龜頭處使用外固定裝置，防止導(dǎo)尿管脫出。

3.3加強(qiáng)置管后護(hù)理 妥善固定導(dǎo)尿管、接尿袋，導(dǎo)尿管與接尿袋之間應(yīng)保持一定的長(zhǎng)度，便于患者翻身，翻身時(shí)要多留意，防止過(guò)度牽拉導(dǎo)尿管。囑患者多飲水，可以稀釋尿液，達(dá)到自然沖洗尿道的目的，減少尿路感染和結(jié)石。保持尿道口清潔，做好會(huì)陰護(hù)理，每周兩次定期更換接尿袋，定期給予膀胱沖洗膀，沖洗時(shí)可以按摩下腹部使膀胱內(nèi)沉渣浮動(dòng)有利于尿垢排出。

3.4做好心理護(hù)理 插管前要根據(jù)患者具體情況做好健康宣教，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保證插管順利，避免尿道損傷。拔管時(shí)讓患者放松深呼吸，可以多與患者交談，分散注意力，解除患者對(duì)拔管時(shí)的緊張情緒，確保拔管成功。

4典型病例

患者，劉某，男性，87歲，因\"血尿三天\"由家屬送來(lái)我院泌尿科就診?；颊邇赡昵耙蚰X梗死臥病在床，大小便不能自理，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管。患者51 d前因經(jīng)濟(jì)條件限制，從社區(qū)康復(fù)醫(yī)院帶導(dǎo)尿管自動(dòng)出院，出院后每周自行更換接尿袋，51 d來(lái)未更換過(guò)導(dǎo)尿管，也未按時(shí)做導(dǎo)尿管沖洗和護(hù)理，最近3 d，家屬發(fā)現(xiàn)接尿袋中有血，請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生上門(mén)更換導(dǎo)尿管。社區(qū)醫(yī)生因氣囊內(nèi)液體無(wú)法抽出，建議患者到泌尿科做專(zhuān)科處理。檢查后發(fā)現(xiàn)尿管注水孔堵塞，將導(dǎo)尿管剪斷后，氣囊內(nèi)液體未能自行流出，在無(wú)菌操作下，用金屬導(dǎo)絲插入注水管中，反復(fù)抽拉疏通注水管，注水管疏通后，囊內(nèi)液體自行流出。液體流出后發(fā)現(xiàn)仍未能拔出導(dǎo)尿管，先在導(dǎo)尿管中注入10 ml鹽酸利多卡因，在無(wú)菌操作下，采用無(wú)菌石蠟油逆行灌注尿道，保留30 min后，輕輕提拉，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管后，終于順利拔出導(dǎo)尿管。

5討論

造成拔管困難的原因很多，但不管是何種原因引起的拔管困難，都只會(huì)造成兩個(gè)問(wèn)題，第一個(gè)是注水管堵塞，囊內(nèi)液體無(wú)法抽出，第二個(gè)是導(dǎo)尿管與尿道粘連造成拔管困難。臨床上遇到拔管困難時(shí)，要先判斷氣囊內(nèi)液體能不能抽出，如若不能，先想辦法處理氣囊內(nèi)液體，可以用導(dǎo)絲疏通或者戳破氣囊，往囊內(nèi)注水，讓氣囊自破，必要時(shí)可以在B超引導(dǎo)下行膀胱穿刺，用穿刺針戳破氣囊。氣囊內(nèi)液體排出后仍拔管困難，這就是第二個(gè)問(wèn)題引起的，一般是導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)久，尤其居家臥床患者，由于缺乏導(dǎo)尿管護(hù)理，造成拔管困難。這一類(lèi)患者處理時(shí)，由于導(dǎo)尿管壁和尿道粘連，尿垢尿結(jié)石的形成，拔管時(shí)很容易損傷尿道，處理時(shí)可以先注入麻醉藥物后用石蠟油逆行灌注潤(rùn)滑尿道，減少損傷。本文11例拔管困難病例中，大部分是居家臥床患者，他們都沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的導(dǎo)尿管護(hù)理，因此專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，及時(shí)的預(yù)防，能夠有效減少拔管困難的發(fā)生。

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[4]張?jiān)葡?留置導(dǎo)尿管拔管困難原因分析與處理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，09（23）.編輯/丁一