摘要：總結(jié)39例惡性腫瘤綜合性治療后骨轉(zhuǎn)移的護(hù)理方法，包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、防止病理性骨折的護(hù)理、放化療的護(hù)理、抗骨轉(zhuǎn)移治療的護(hù)理、飲食指導(dǎo)和健康教育。認(rèn)為加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、減輕疼痛與病理性骨折的預(yù)防尤為重要，對(duì)患者重拾治療信心，提高生存質(zhì)量有其重要意義。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；骨轉(zhuǎn)移；護(hù)理

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率較高，60%～80%惡性腫瘤患者伴有骨轉(zhuǎn)移，約70%乳腺癌患者在自然病程中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[1]。骨轉(zhuǎn)移大多數(shù)以溶骨性破壞為主，可引起劇烈疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、四肢功能障礙、脊髓壓迫等，嚴(yán)重影響晚期癌癥患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙，生活質(zhì)量降低，甚至縮短患者的生存時(shí)間。當(dāng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腰椎、頸椎等機(jī)體的承重部位時(shí)，患者不正確的活動(dòng)過(guò)程可能會(huì)造成機(jī)體部分運(yùn)動(dòng)功能的喪失， 甚至可能導(dǎo)致患者癱瘓。通過(guò)對(duì)39例惡性腫瘤綜合治療后骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、精心細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛控制、放化療的護(hù)理、病理性骨折的護(hù)理等并采用積極有效的治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)出骨轉(zhuǎn)移患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)， 可以很好的為之后的護(hù)理提供可靠的依據(jù)和指導(dǎo)。

1 臨床資料

選取2015年2月～5月在本院治療的39例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT、X 線檢查， 確診有骨轉(zhuǎn)移灶存在。其中椎體轉(zhuǎn)移8例，長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移5例，髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移10例，全身大部分轉(zhuǎn)移16例。有1例患者在進(jìn)院時(shí)即發(fā)生了下肢骨折。其中男22例、女17例；年齡20～81歲，平均年齡（59.3±7.3）歲。

2 護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理 惡性腫瘤患者在經(jīng)受癌癥手術(shù)、化療、放療等痛苦治療之后，再發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，持續(xù)性疼痛、功能障礙，這些狀態(tài)的發(fā)生會(huì)使患者產(chǎn)生絕望、恐懼、焦慮的心理，甚至?xí)尰颊弋a(chǎn)生輕生的念頭。而心理因素在癌癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中有著非常重要意義，做好心理護(hù)理是患者順利完成治療的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)保持態(tài)度和藹，耐心得聽取患者內(nèi)心的真實(shí)想法，建立良好的信任感。首先要正確的評(píng)估患者的不良情緒和負(fù)面心理，在對(duì)39例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行心理評(píng)估總結(jié)患者主要強(qiáng)調(diào)其對(duì)疼痛無(wú)法忍受，產(chǎn)生焦慮恐懼心理；再者是對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸喪失信心，產(chǎn)生放棄治療的心理；還有家庭支持系統(tǒng)失去平衡。針對(duì)以上，與患者一起分析積極治療的效果以及告知放棄治療的后果，并向患者提供了解骨轉(zhuǎn)移治療相關(guān)健康宣教單。告知患者目前的治療手段是可緩解疼痛、延長(zhǎng)生存期，甚至達(dá)到治愈的可能，而治療是緩解疼痛唯一有效的方法，改變患者對(duì)癌癥轉(zhuǎn)移等于死亡。做心理護(hù)理時(shí)邀請(qǐng)患者最親近的家屬同時(shí)參與，爭(zhēng)取家屬的支持和理解。

2.2疼痛護(hù)理 疼痛是原發(fā)骨、骨髓腫瘤或骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要臨床癥狀，并發(fā)病理性骨折會(huì)加重疼痛程度，疼痛本身可降低患者的生活質(zhì)量，增加并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)[3]。疼痛分為輕度、中度和重度，我中心使用數(shù)字評(píng)分量法并建立有成熟的疼痛痛評(píng)估量表，評(píng)分≤3分時(shí)，護(hù)士每日評(píng)估疼痛，并可以采取心理及相應(yīng)護(hù)理，采用轉(zhuǎn)移注意力和呼吸放松訓(xùn)練，組織患者參加感興趣的活動(dòng)，也可運(yùn)用音樂(lè)聆聽來(lái)分散患者對(duì)疼痛的注意力，還可以可以進(jìn)行冷熱敷或者進(jìn)行有節(jié)律的按摩。評(píng)分≥4分時(shí)，護(hù)士每日評(píng)估疼痛2次并在疼痛評(píng)估表上記錄，并及時(shí)通知醫(yī)生采取藥物干預(yù)，利用藥物止痛的方法緩解疼痛。對(duì)于使用藥物止痛的患者必須按時(shí)巡視病房，評(píng)估療效和疼痛情況后，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。對(duì)于不同給藥途徑的止痛藥物，詳細(xì)告訴患者具體的用法、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。評(píng)分≥7分時(shí)，護(hù)士應(yīng)每小時(shí)巡視患者并詢問(wèn)患者疼痛評(píng)分，并及時(shí)告知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施緩解患者的疼痛直至疼痛緩解。對(duì)于長(zhǎng)期服用口服藥物止痛的緩解應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如便秘、惡心、頭暈等癥狀，及時(shí)引起患者的重視并告知醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的措施。

2.3病理性骨折護(hù)理 由于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者極易發(fā)生病理性骨折，所以在護(hù)理過(guò)程中最重要的時(shí)預(yù)防病理性骨折的發(fā)生。囑患者走路時(shí)謹(jǐn)慎，預(yù)防摔倒或被撞倒，避免穿拖鞋或滑底鞋，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，強(qiáng)調(diào)3個(gè)30 s，即起床上床上先躺30 s，坐起后坐在床邊30 s，下床后在床邊站30 s之后再下地行走或活動(dòng)。臥床患者翻身時(shí)囑其利用身體其他部位的力量，護(hù)士從旁協(xié)助，禁止盲目拖拉拽，導(dǎo)致骨折。椎體、骨盆、長(zhǎng)骨受到侵犯時(shí)易發(fā)生骨折，因此在治療期間應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，特別是上下治療床時(shí)應(yīng)保持正確體位[4]。脊柱骨折是要強(qiáng)調(diào)軸線翻身的重要性，即保持脊柱在同一平面水平，防止其突然扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致脊柱骨折。當(dāng)發(fā)生病理性骨折時(shí)，要采取局部制動(dòng)的方式，防止骨折部位的擴(kuò)大，并減少疼痛。對(duì)于發(fā)生病理性骨折以至于無(wú)法離床活動(dòng)時(shí)，要指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做小范圍的肢體活動(dòng)，注意力度適當(dāng)以免加劇患者的疼痛感；為了防止發(fā)生褥瘡及其他并發(fā)癥，在幫助患者保持舒適正確的體位的同時(shí)要定時(shí)幫患者翻身；經(jīng)常性的巡視病房，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。

2.4支具的使用指導(dǎo) 骨轉(zhuǎn)移患者為了防止病變部位骨折，會(huì)預(yù)防性的使用支具以保護(hù)患者安全。常用的支具有頸托，脊柱矯形器（胸腰托）。在使用這些支具是要密切觀察患者的呼吸情況，佩戴位置要準(zhǔn)確，松緊度適宜，保持支具佩戴部位的皮膚清潔干燥，穿棉質(zhì)內(nèi)衣或者墊棉質(zhì)襯墊。佩戴支具時(shí)飲食不宜過(guò)飽，避免導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張，應(yīng)少量多次進(jìn)食，保持大便通暢。

2.5放療護(hù)理 在本組患者接受放療的30例患者在放療過(guò)程中都有不同程度的皮膚損傷。告知患者保證照射區(qū)域皮膚的清潔干燥，避免涂抹東西或者粗糙衣物的摩擦，防止皮膚感染。保持放射野標(biāo)記清晰完整，避免照射野皮膚受機(jī)械物質(zhì)刺激。因?yàn)榉暖煂?dǎo)致很多腫瘤細(xì)胞的破裂與死亡，所以要鼓勵(lì)患者多飲水，以使這些毒素能夠及時(shí)排出；在為患者營(yíng)造舒適良好的就餐環(huán)境時(shí)也要注意營(yíng)養(yǎng)的搭配，讓患者少食多餐，補(bǔ)充因?yàn)榉暖熛У舻臓I(yíng)養(yǎng)[5]。患者在放療1～2 d 后可能會(huì)出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心等不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)該告知患者在放療前禁食，防止出現(xiàn)條件反射，放療后休息30 min，放療期間注意休息，不要過(guò)度勞累。

2.6化療護(hù)理 化療過(guò)程中15例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的消化道反應(yīng)，告知患者相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，加強(qiáng)止吐劑的應(yīng)用，后消化道癥狀有所減輕。9例患者血常規(guī)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)白細(xì)胞降低，均在二度骨髓抑制范圍之內(nèi)，告知患者進(jìn)食高蛋白，高維生素的易消化飲食，且少食多餐；不去人群集中的場(chǎng)所；注意口腔衛(wèi)生，以防發(fā)生感染；并嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞刺激因子皮下注射，1次/d。3 d后監(jiān)測(cè)血常規(guī)在正常范圍之內(nèi)，化療期間囑患者多飲水，多排尿，減輕腎功能的損害。

2.7抗骨轉(zhuǎn)移治療護(hù)理 唑萊膦酸既有治療腫瘤的作用，又有明顯的止痛效果，能選擇性阻擋破骨細(xì)胞的骨溶解吸收作用，并誘導(dǎo)某些腫瘤細(xì)胞凋亡和抑制腫瘤新生血管形成，抑制羥磷灰石溶解，從而達(dá)到治療骨轉(zhuǎn)移的效果[6]。給藥方法： 第1 d，唑萊膦酸4 mg 加入0.9%氯化鈉100 ml，靜滴，時(shí)間為15～30 min；每隔28 d重復(fù)使用。本組5例靜滴唑來(lái)膦酸后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，均在用藥后1 d出現(xiàn)。體溫38.3℃～38.7℃。囑患者臥床休息，多飲水，給予物理降溫，其中4例降至正常，1例給予非甾體類抗炎后降至正常。本組患者用藥后1 d均有不同程度的骨痛，可耐受，告知患者聽音樂(lè)，下棋等轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛。

2.7飲食護(hù)理 告知患者少吃多餐，進(jìn)高蛋白少脂肪營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食， 忌辛辣刺激食物，由于活動(dòng)受限，患者容易便秘，可鼓勵(lì)患者多飲水，多吃蔬菜水果，增加營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，保持大便通暢[7]。特別是在輸唑來(lái)膦酸時(shí)，為了減輕唑來(lái)膦酸對(duì)腎臟的毒性，強(qiáng)調(diào)患者保證尿量達(dá)到2000～3000 ml/d[8]。

2.8健康教育 加強(qiáng)護(hù)患溝通：護(hù)士不僅是健康的照顧者，同時(shí)也是健康的倡導(dǎo)者和教育者[9]。在患者人院接受治療時(shí)，其病情程度通常較重。加上患者對(duì)于醫(yī)院環(huán)境具有強(qiáng)烈的陌生感， 在其心理上會(huì)出現(xiàn)焦慮、不安情緒。應(yīng)該耐心的向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、制度， 自主了解患者需求， 消除其心理上存在著的負(fù)性情緒。骨轉(zhuǎn)移患者具有較強(qiáng)的疼痛感， 因此護(hù)理人員需注意嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展， 指導(dǎo)其科學(xué)的注意力分散方式， 盡量減少疼痛感。對(duì)于確診骨轉(zhuǎn)移的患者要告知患者活動(dòng)的注意事項(xiàng)并告知其不正確活動(dòng)所導(dǎo)致的后果的嚴(yán)重性。

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療總體策略是采用以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的姑息治療。而其護(hù)理著重于患者的心理護(hù)理及疼痛緩解的護(hù)理。在病理性骨折護(hù)理方面也應(yīng)該著重，因?yàn)椴±硇怨钦鄣陌l(fā)生會(huì)嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，加重患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的疑慮和擔(dān)心。對(duì)于惡性腫瘤并發(fā)病理性骨折患者，緩解疼痛、恢復(fù)功能和改善生活質(zhì)量具有及其重要的意義。通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施，對(duì)患者進(jìn)行全程連續(xù)性專業(yè)的服務(wù)，能夠使患者情緒穩(wěn)定、積極樂(lè)觀，從而減輕疼痛，增加對(duì)抗疾病的信心。通過(guò)藥物指導(dǎo)及疼痛相關(guān)知識(shí)宣教，使患者正確面對(duì)疼痛，正確有效服用止痛藥物，減輕患者藥物不良反應(yīng)。作為腫瘤科護(hù)理人員，在患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，要注重患者的心理變化，做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極挖掘有力的積極資源，增加其對(duì)生活的信心。同時(shí)，要耐心與患者家屬的溝通，患者并發(fā)病理性骨折時(shí)活動(dòng)不便及生活護(hù)理的需要，給家屬的心理和生活都會(huì)帶來(lái)一定的挫敗感。經(jīng)過(guò)對(duì)39例患者的護(hù)理體會(huì)總價(jià)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移并不是可怕的，需要護(hù)理人員從心理，身體，精神等各個(gè)層面來(lái)幫助患者度過(guò)。

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編輯/金昊天