摘要：目的 比較光棒與直接喉鏡用于老年患者氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)變化及口咽部損傷情況。方法 120例行全麻氣管插管的老年患者，隨機(jī)分為光棒組（A組）和直接喉鏡組（B組），每組60例，監(jiān)測(cè)氣管插管期間的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、插管引起的口咽部損傷。結(jié)果 光棒組氣管插管期間的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，插管引起的口咽部損傷少，與直接喉鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 光棒用于老年患者氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：光棒；氣管插管；血流動(dòng)力學(xué)；并發(fā)癥

我國是世界上人口老齡化程度較高的國家，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多的老年患者需要在氣管插管全麻下接受外科手術(shù)治療。氣管插管全麻時(shí)常需在患者口腔置入直接喉鏡以暴露聲門，老年患者常常合并高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化等心血管疾病，置入喉鏡對(duì)咽喉部的刺激可引起血壓升高、心率加快，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]，同時(shí)，門齒松動(dòng)、缺失在老年患者中也較為多見，置入喉鏡時(shí)較易引起嘴唇、牙齒及牙齦的損傷。光棒引導(dǎo)下氣管插管是一種盲探插管法，由于不需要置入喉鏡，插管期間患者的心血管反應(yīng)及口腔損傷等并發(fā)癥更少[2]，本文對(duì)光棒與直接喉鏡在老年患者氣管插管的效果進(jìn)行比較，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，選擇120例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的患者，年齡65～93歲，體重46～76 kg，其中男性72例，女性48例，術(shù)前合并有高血壓者45例，術(shù)前門齒松動(dòng)、缺失者87例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前高血壓控制不佳、麻醉前評(píng)估為困難氣道者。120例患者隨機(jī)分為2組：光棒組（A組）和直接喉鏡組（B組），每組60例。

1.2麻醉方法 所有患者入室后取平臥位，面罩給氧，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、ECG、HR、腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放靜脈通路，于30 min內(nèi)靜脈輸入復(fù)方氯化鈉液5 ml/kg。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，待患者BIS值維持于40～60范圍時(shí)行氣管插管。A組在光棒引導(dǎo)下行氣管插管，B組在患者口腔置入直接喉鏡明視下氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄每組患者的插管時(shí)間；麻醉前（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管時(shí)（T3）及氣管插管后3 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；氣管插管所致口咽部損傷情況：（牙齒脫落、牙齦出血、舌損傷、咽喉部痛）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)單因素方差分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1一般情況 兩組患者年齡、性別、身高、體重、術(shù)前牙齒松動(dòng)、脫落等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2插管時(shí)間 所有患者均一次插管成功，A組平均用時(shí)（33.1±2.4）s，B組平均用時(shí)（36.1±2.8）s，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3血流動(dòng)力學(xué)與B組比較 A組在T3時(shí)的MAP、HR更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與B組比較，A組在T1、T2及T4時(shí)的MAP、HR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較，A組各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR值變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組在T3時(shí)的MAP、HR降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05），見表1。

2.4口咽部損傷情況 A組患者無牙齒脫落、牙齦出血及舌損傷發(fā)生，B組分別有6（10.0%）例、11（18.3%）例、12（20.0%）例發(fā)生，A組患者中牙齒脫落、牙齦出血及舌損傷的發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者中有4（6.7%）例術(shù)后發(fā)生咽喉痛，B組有5（8.3%）例發(fā)生，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

直接喉鏡氣管插管操作時(shí)由于對(duì)口腔及咽喉的機(jī)械刺激，使機(jī)體交感-腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，引起血壓升高、心率加快、心率失常等一系列心血管的應(yīng)激反應(yīng)，由于常常合并高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化等心血管疾病，這種應(yīng)激反應(yīng)在老年患者中表現(xiàn)的更加劇烈[3]，患者在氣管插管時(shí)心衰、腦血管意外、心律失常的發(fā)生率增加，因此維持氣管插管時(shí)循環(huán)穩(wěn)定是老年患者麻醉管理的重要一環(huán)。研究表明，BIS值在40～60時(shí)行氣管插管較為適宜，BIS值過高往往引起心血管的強(qiáng)烈反應(yīng)，過低則過度抑制心血管系統(tǒng)功能[4]，因此本研究選擇患者BIS值為40～60時(shí)行氣管插管。臨床上用于減輕全麻氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)的方法很多，主要有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的藥物（艾司洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油等）、應(yīng)用局部麻醉藥行咽喉部表面麻醉、加大麻醉藥物劑量來抑制心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，但上述措施的效果常不理想。光棒引導(dǎo)下氣管插管無需置入喉鏡，且與直接喉鏡比較，光棒所占空間小，對(duì)口腔及咽喉的機(jī)械刺激輕，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定。本研究中光棒組與直接喉鏡組比較，在氣管插管 時(shí)的MAP、HR更低，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，說明光棒引導(dǎo)氣管插管有力于老年患者心血管功能的保護(hù)。

牙齒及口腔軟組織損傷是光棒插管暴露下氣管插管的常見并發(fā)癥，其發(fā)生主要與置入喉鏡暴露聲門時(shí)牙齒及口腔軟組織受力過度有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道全身麻醉中直接喉鏡氣管插管患者口腔損傷的發(fā)生率為5%，其中牙齒損傷最多見，發(fā)生率為0.2%～12%，而在牙齒松動(dòng)、缺失患者中這一比例更高，主要表現(xiàn)為嘴唇、牙齦的破裂出血，松動(dòng)的牙齒脫落，嚴(yán)重者可致牙齒脫落掉入氣管或食管，老年患者牙齒松動(dòng)、缺失較常見，尤應(yīng)引起麻醉醫(yī)生的注意[5]。臨床常用的預(yù)防措施是用塑料牙墊泡沫、硅膠墊及紗布繃帶保護(hù)牙齦，對(duì)松動(dòng)的牙齒用細(xì)線固定，但這些措施通常費(fèi)時(shí)費(fèi)力而效果不能令人滿意且影響喉鏡暴露視野。光棒與直接喉鏡不同，其結(jié)構(gòu)是一根可彎曲的光導(dǎo)管芯，前端有發(fā)光的燈泡，后端連接配有電池的手柄。操作時(shí)結(jié)合患者口腔至喉頭的生理彎曲度將光導(dǎo)管芯塑形，通過從患者頸部透出的光斑來確定氣管導(dǎo)管的位置和方向，與常規(guī)喉鏡氣管插管不同，光棒插管是盲探插管方法，不需要暴露聲門，患者嘴唇、牙齒及牙齦無須受力，從而減少這些部位的損傷。本研究中光棒插管的病例均未出現(xiàn)嘴唇、牙齦出血及牙齒脫落，明顯低于直接喉鏡組。然而，在咽喉部軟組織損傷方面，使用光棒與常規(guī)喉鏡插管時(shí)并無差異，光棒組與直接喉鏡組分別有4例與5例發(fā)生咽喉痛。

光棒引導(dǎo)氣管插管也有局限性。由于光棒的光導(dǎo)管芯直徑較粗，必須配合內(nèi)徑5.0 mm 以上的氣管導(dǎo)管使用，如果進(jìn)入氣管的長度不夠，在退出管芯時(shí)可能同時(shí)退出氣管導(dǎo)管，此外，過度肥胖、頸前脂肪堆積、頸部腫瘤、頸部疤痕可使頸部透光度下降，影響觀察頸部光斑，光棒插管不易成功[6]。

綜上所述，光棒用于老年患者氣管插管心血管反應(yīng)輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、口腔并發(fā)癥少，值得推廣，但要注意掌握適應(yīng)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]師小偉，刁樞，孫海峰，等.老年患者帝視可視內(nèi)鏡和直接喉鏡經(jīng)口氣管內(nèi)插管血流動(dòng)力學(xué)比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2013，35（02）：206-208.

[2]肖成軒，陶國才，李鵬.光棒的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，38（20）：578-579.

[3]馬懷賓，雷威，楊愛云.光棒引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響的觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，4（19）：2038-2039.

[4]Young TJ，Ah Yh，Sang HP，et al .Optimal remifentanil dose for lightwand intubation without muscle relaxants in healthy patients with thiopental coadministration [J].European Journal of Anesthesiology，2012，29（11）：520-523.

[5]Young TJ，Hyo SN，Sang HP，et al.A double bending lightwand can provide more successful endotracheal intubation in patients with a short thyromental distance [J].European Journal of Anaesthesiology，2011，28（9）：651-654.

[6] Martin LD， Mhyre JM， Shanks AM ，et al. 3，423 emergency tracheal intubations at a university hospital：airway outcomes and complications[J].Anesthesiology，2011，114（1）：42-44.編輯/孫杰