摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 是一種以不完全可逆性氣流受限為特點(diǎn)、病情呈進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見慢性疾病。其患病率、病死率均高，其不僅影響呼吸系統(tǒng)，還伴有許多肺外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。COPD具有病程長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，單純使用治愈率來評(píng)價(jià)療效不全面，盡管目前對COPD的診治逐漸規(guī)范化，但仍有許多患者由于不能正確評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和治療療效而未能得到充分正確的治療，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的進(jìn)一步惡化。因此國際上廣泛采用健康相關(guān)生活質(zhì)量來綜合評(píng)價(jià)其疾病的發(fā)展和治療的效果，并研制出了大量的評(píng)估量表。通過對國內(nèi)外COPD量表的優(yōu)越性及研究進(jìn)展的研究，幫助臨床醫(yī)師和學(xué)術(shù)研究者在對COPD患者進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)及治療時(shí)，選擇出合適的量表。本文對與COPD相關(guān)的量表及其評(píng)估的方法作一介紹，為合理使用量表提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；綜合評(píng)估；研究進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性進(jìn)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度[1]。據(jù)WHO預(yù)測，2030 年 COPD將成為引起全球患病死亡的第三大原因[2]，僅次于腫瘤和腦血管疾病。COPD的主要特點(diǎn)是進(jìn)行性和不可逆性的氣道受阻，由于其病程長、復(fù)發(fā)率高等慢性病特點(diǎn)，很難用治愈率來評(píng)價(jià)其治療效果和恢復(fù)效果。因此國際上廣泛采用健康相關(guān)生活質(zhì)量來綜合評(píng)價(jià)其疾病的發(fā)展和治療的效果，并研制出了大量的評(píng)估量表。2011及2013 COPD全球防治創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD）在對COPD評(píng)估方面做了重要調(diào)整。轉(zhuǎn)向?yàn)榘Y狀、氣流受限的嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥情況進(jìn)行多個(gè)維度的綜合評(píng)估[1]。本文就目前常用于 COPD評(píng)估的方法及2011、2013版GOLD推薦的綜合評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

1 COPD的現(xiàn)狀

COPD是一個(gè)涉及多臟器的復(fù)雜的綜合征，患者在生理、臨床表現(xiàn)、影像、對治療的反應(yīng)、肺功能的下降和生存等方面均存在著明顯的異質(zhì)性[3]，目前采用第1秒用力呼氣容積（FEV1）來評(píng)估氣流受限程度方面雖然發(fā)揮著重要作用，但是FEV1存在局限性，它既不能評(píng)估導(dǎo)致患者氣流受限的異質(zhì)性機(jī)制[4]，也不能評(píng)估疾病的進(jìn)程[5]。因此僅依靠FEV1，不能充分反應(yīng)疾病的復(fù)雜性，不能把FEV1作為診斷、評(píng)估和管理COPD的最佳指標(biāo)。而明確的替代方法目前還沒有被界定?？梢妭鹘y(tǒng)的診斷、評(píng)估和管理方法進(jìn)入了一個(gè)瓶頸狀態(tài)，臨床上迫切希望能夠探索新的指標(biāo)來提高COPD診斷水平、揭示發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)治療用藥等。而COPD評(píng)估量表的研究為臨床帶來了新的曙光。

在20世紀(jì)80年代以前.全球?qū)τ贑OPD患者病情的評(píng)估僅限于生理學(xué)指標(biāo)而忽略了心理、社會(huì)等其他重要指標(biāo)。但隨著社會(huì)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-生理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)治療的對象不僅是疾病本身，而且是患者整體。因此，僅用生理學(xué)指標(biāo)尚不能全面反映COPD患者的身心健康水平，還需要通過評(píng)估生理功能、心理狀況和社會(huì)活動(dòng)等指標(biāo)才能綜合判斷患者健康狀態(tài)。

2 癥狀評(píng)估

GOLD 2011年版中提出兩套癥狀評(píng)估系統(tǒng)，即改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）和COPD患者自我評(píng)估測試（CAT）問卷，但其各自存在優(yōu)缺點(diǎn)。mMRC的使用簡便，但僅有呼吸困難程度一項(xiàng)指標(biāo)，不夠全面，且與反映患者生命質(zhì)量的經(jīng)典圣喬治呼吸問卷（SGRQ）的相關(guān)性較差。在GOLD 2013年更新版中，癥狀評(píng)估部分還提到臨床COPD問卷（CCQ）評(píng)估，這比CAT問卷還要復(fù)雜。相比較而言，CAT涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、睡眠和社會(huì)影響在內(nèi)的8項(xiàng)指標(biāo)，與SGRQ的相關(guān)性較好。

2.1圣喬治呼吸問卷（SGRQ） SGRQ是目前呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣泛的呼吸問卷，于1991年由英國圣·喬治醫(yī)院Jones等設(shè)計(jì)完成，當(dāng)初是專為評(píng)估COPD患者的生活質(zhì)量而設(shè)計(jì)的。SGRQ共有54項(xiàng)，分為癥狀、活動(dòng)能力及對日常生活的影響等三部分內(nèi)容。此量表標(biāo)準(zhǔn)化自我完成，需時(shí)10～20 min。SGRQ的計(jì)算方法采用加權(quán)平均法，評(píng)分范圍為0～100分，0分表示對生活完全沒有影響，100分表示對生活極度影響，分值越高，生活質(zhì)量越差。經(jīng)研究證實(shí)。無論是部分得分還是總分，分值波動(dòng)4分以上，均具有臨床意義。相關(guān)檢驗(yàn)已表明其具良好的信度、效度和反應(yīng)度。目前SGRQ已被翻譯成多種語言版本，已證實(shí)SGRQ能很好地反應(yīng)COPD患者的生活質(zhì)量[6]。除了COPD，目前SGRQ也被用于哮喘、間質(zhì)性肺疾病等患者的生活質(zhì)量評(píng)估。中文版的SGRQ也已在我國得到廣泛應(yīng)用，研究證明中文版的SGRQ是評(píng)價(jià)我國COPD患者生活質(zhì)量可靠、有效、敏感的方法[7-8]。

雖然SGRQ敏感度高，且與肺功能及臨床癥狀相關(guān)性很好，但其問卷篇幅長而耗時(shí)較多，且計(jì)算方法繁瑣，不適合在門診應(yīng)用。

2.2改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC） 這是由英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)研究的用于測量呼吸困難程度的自評(píng)量表，經(jīng)過修訂已成為英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難量表，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究。mMRC分為0～4級(jí)共5個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高，患者呼吸困難越重[9]。采取5分制評(píng)價(jià)患者在步行或上樓時(shí)引起呼吸困難的活動(dòng)強(qiáng)度，現(xiàn)已被廣泛地運(yùn)用于慢性呼吸道疾病的流行病學(xué)研究中。一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究表明，mMRC預(yù)測COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較FEV1更準(zhǔn)確，且與其它呼吸困難評(píng)分方法及生活質(zhì)量有很好的相關(guān)性。在我國慢性阻塞性肺

疾病診治指南（2007年）推薦其作為功能性呼吸困難的測評(píng)工具。2013 版 GOLD 中，推薦其用于呼吸困難癥狀評(píng)估中的氣短狀況評(píng)估和疾病分級(jí)的依據(jù)。但是該量表要求患者有一定的活動(dòng)能力，使其應(yīng)用受到一定的限制。

2.3臨床COPD問卷（CCQ） Thys Van Der Molen于2003年研究報(bào)道CCQ，并證實(shí)其有效性及可靠性，它是一種自填式調(diào)查問卷，包括癥狀、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個(gè)維度共10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為7個(gè)不同級(jí)別，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重：其中0為無癥狀或不受限，6為癥狀非常明顯或完全受限。Touwen等[10]的研究指出，在預(yù)測COPD患者潛在惡化情況時(shí)，每周行CCQ評(píng)價(jià)是一種有前途且對患者負(fù)擔(dān)較小的評(píng)價(jià)方法。Tsiligi- anni等[11] 進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于CCQ與CAT的頭對頭的研究也表明二者均具有較高的信度和可重復(fù)性，且二者之間也具有很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系；二者與作為評(píng)價(jià)COPD患者健康狀況金標(biāo)準(zhǔn)的SGRQ均有很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系，故認(rèn)為CCQ和CAT均可作為COPD健康狀況評(píng)估的可靠工具。并且所有該研究受試者均認(rèn)為相較于復(fù)雜且費(fèi)時(shí)的SGRQ而言，CCQ和CAT相對簡單、操作性更佳。

2.4 COPD患者自我評(píng)估測試（CAT） CAT是2009年Jones等[12]基于臨床上迫切需要一種簡單、易懂、省時(shí)的生活質(zhì)量量表的要求而研發(fā)出來的一種新型、簡易的生活質(zhì)量量表，該量表可由患者本人獨(dú)立填寫完成。CAT開發(fā)過程中應(yīng)用了許多心理測量工具，在制作中添加了可被廣泛接受的方法學(xué)，問卷項(xiàng)目的構(gòu)建過程包括文獻(xiàn)分析、醫(yī)師訪談和患者的參與。該調(diào)查表重點(diǎn)搜集最能影響患者生活質(zhì)量的臨床癥狀，最初的候選項(xiàng)目有21項(xiàng)，包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、氣喘、疲勞、睡眠障礙、活動(dòng)受限、社交、情緒、自控力及對藥物的需求等。隨后采用結(jié)構(gòu)化的科學(xué)方法對備選項(xiàng)目進(jìn)行篩選，經(jīng)過各國呼吸界專家的一致討論及決定，最終的問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、外出信心、活動(dòng)受限、睡眠、精力8個(gè)項(xiàng)目。量表每題評(píng)分范圍為0～5分，總分范圍0～40分，得分為0～10分的患者為\"COPD輕微影響\"，得分為11～20分的患者為\"COPD中度影響\"，21～30分為\"COPD嚴(yán)重影響\"，31～40分為\"COPD非常嚴(yán)重影響\"。COPD評(píng)估測試問卷不僅可用于所有診斷為COPD的患者的日常生活自我評(píng)估，還適合門診等時(shí)間緊迫場所使用。CAT的首次驗(yàn)證試驗(yàn)與問卷簡化同時(shí)進(jìn)行，結(jié)果顯示CAT信度、效度及靈敏度均較高，適用于所有C0PD患者，能很好的區(qū)分穩(wěn)定期與急性期患者，顯示CAT與經(jīng)典的SGRQ具有同等評(píng)估能力[13]。自CAT問世以來，其已被譯成多國語言的版本并得到了大量臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[14]，可在世界范圍內(nèi)應(yīng)用。翻譯成中文的CAT量表，為中國COPD患者生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)，提供了一個(gè)有效可靠的評(píng)估方式。

COPD的診斷多依賴于肺功能檢查，然而肺功能檢查存在局限性，且常受年齡等因素影響，在老年人群中常會(huì)導(dǎo)致診斷過度。CAT是一種臨床癥狀和生活質(zhì)量評(píng)估工具，Raghavan等[15]利用CAT量表對隨機(jī)抽取的532名普通人的調(diào)查結(jié)果顯示：CAT量表可以作為一種篩查工具篩選出COPD高危人群，進(jìn)而通過肺功能檢查明確診斷。GOLD 2011修訂版指南指出：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、并發(fā)癥、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及肺功能四個(gè)方面對C0PD患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并推薦CAT或mMRc用于患者臨床癥狀的評(píng)估。呼吸困難是大多數(shù)COPD患者就醫(yī)的主要主訴，也是影響患者生活質(zhì)量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他癥狀如咳嗽、胸悶等也會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量。鑒于mMRC僅能對患者呼吸困難嚴(yán)重程度做出評(píng)估，而CAT包含了呼吸困難、胸悶、咳嗽等COPD常見臨床癥狀，因此在進(jìn)行癥狀評(píng)估方面更具有可靠性。

3 COPD急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

AECOPD是COPD病程中的重要事件，可導(dǎo)致患者肺功能迅速下降、生命質(zhì)量惡化、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，所以預(yù)防AECOPD是COPD管理的重要一環(huán)。如何評(píng)估患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)并加以干預(yù)是減少AECOPD的有效措施。2013版GOLD將肺功能FEV1<50%預(yù)計(jì)值或上一年急性加重≥2次或上一年因急性加重入院≥1次作為COPD患者風(fēng)險(xiǎn)分層的判斷折點(diǎn)[1]。但是，AECOPD評(píng)估由于醫(yī)患診療溝通不到位或患者對疾病認(rèn)知不足容易導(dǎo)致漏報(bào)或低估的情況。Jones等[16]于2011年研發(fā)了基于患者報(bào)告為主的癥狀日記卡，即COPD急性加重評(píng)估工具：EXACT，構(gòu)建了由14個(gè)問題組成涉及呼吸困難、咳嗽咳痰和胸部癥狀3個(gè)亞組的簡化且可量化的日記卡，其具有較高的信度。最近Mackay等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)對比倫敦COPD隊(duì)列日記卡、?？漆t(yī)師回顧性診斷與EXACT評(píng)估AECOPD及其嚴(yán)重度的有效性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD急性加重時(shí)EXACT評(píng)分較基線明顯升高，大約50%的隊(duì)列日記卡及醫(yī)師識(shí)別的AECOPD與EXACT所定義的評(píng)分閾值有交叉，但只有1/3的日記卡及醫(yī)師定義的AECOPD符合EXACT的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。故EXACT的精準(zhǔn)性還有待進(jìn)一步探討。

4 COPD合并癥的評(píng)估

隨著COPD進(jìn)展，許多患者出現(xiàn)合并癥，或者已有的合并癥惡化。常發(fā)生于COPD患者的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌。COPD本身也可有明顯的肺外效應(yīng)，包括體重下降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙等。這些都可能加重患者的活動(dòng)耐力和降低生命質(zhì)量。輕、中、重度氣流受限者均可發(fā)生合并癥，這是影響COPD患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有合并癥者癥狀更重，值得特殊重視和干預(yù)治療。2013 版 GOLD雖將合并癥作為COPD疾病評(píng)估的一個(gè)重要部分，但實(shí)際上合并癥并未參與田字格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，而且在其治療部分，對伴有合并癥的患者，也并未提出影響COPD治療的建議。

5 結(jié)論與展望

COPD是一種常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往COPD患者診斷和評(píng)估主要是根據(jù)肺功能指標(biāo)FEV1制定的，但FEV1單一指標(biāo)與疾病的臨床相關(guān)范疇如癥狀、活動(dòng)耐量、急性加重頻次與合并癥之間相關(guān)性較差，而臨床相關(guān)情況可顯著或獨(dú)立影響患者預(yù)后。目前由單一依靠肺功能轉(zhuǎn)向?qū)ΠY狀、風(fēng)險(xiǎn)及共患疾病的多維度綜合評(píng)估是COPD評(píng)估與診治的一大進(jìn)步。2011及2013版GOLD將多項(xiàng)評(píng)估方法進(jìn)行了綜合，這也反映了 COPD 的復(fù)雜性，其涉及面更廣，評(píng)估更加全面、立體，對臨床的指導(dǎo)意義更加深遠(yuǎn)。新的評(píng)估方法與之前單一的氣流受限分級(jí)相比具有明顯的優(yōu)越性，且簡單、易用，相信會(huì)為臨床工作指明方向，一定會(huì)有更為廣闊的應(yīng)用前景。雖然在問卷或量表評(píng)分的折點(diǎn)、測評(píng)工具的精確性、AECOPD嚴(yán)重程度和合并癥的整合評(píng)估上還有很多問題尚待解決，但相信在不久的將來，隨著疾病認(rèn)識(shí)加深，對COPD的綜合評(píng)估一定會(huì)呈現(xiàn)更深入更全面的局面，朝著合理指導(dǎo)COPD患者個(gè)體化治療的方向不斷更新。

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編輯/金昊天