摘要：目的 探討中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘的研究進展，總結中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢和不足。方法 查閱相關文獻，探討近年來中西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘的方法、機制和規(guī)律的研究進展，分析其療效，總結優(yōu)勢和不足。結果 西醫(yī)研究認為咳嗽變異性哮喘若診斷明確，應停止應用抗生素，避免過敏原，治療原則同支氣管哮喘。中醫(yī)治療多在祛邪止咳的同時扶正補虛，兼顧肺脾腎三臟。結論 西藥治療咳嗽變異性哮喘效果較好，且見效快，但停藥后再次遇到致敏源多會復發(fā)。中醫(yī)治以\"扶正、祛邪\"，療效亦較滿意，且不易復發(fā)。

關鍵詞：變異性哮喘；中西醫(yī)；治療進展

Abstract：Objective This paper is to evaluate the progress of medicine and Chinese medicine treatment of cough variant asthma（CVA） and summarize the advantages and disadvantages of treatment of this disease. Methods The relevant reports on treatment of CVA in the rule of syndrome differentiation and treatmen， progress effect mechanism were investigated， the effect and advantage and summarized， and the problems in clinical study evaluation were also analyzed. Results Master the principles of western medicine treating CVA was same as bronchial asthma， stopping antibiotics and avoiding allergen after confirmed diagnosis. Master the principles of Chinese medicine treating CVA was eliminating evil and tonifying deficiency ， and based on the perspective of the lung， spleen and kidney. Conclusion CVA could get effective treatment using Western medicine ， but recurrence rate after ceasing of treatment was high. Curative effects of tonifying deficiency and eliminating evil for CVA were proved， and clinical studies showed obvious advantages and is not easy recrudesce.

Key words：Cough variant asthma；Chinese and Western medicine；Research progress

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是指以慢性咳嗽為主或者唯一癥狀的一種特殊類型的哮喘，臨床多表現(xiàn)為刺激性的干咳，易發(fā)生在夜間或凌晨，感冒、冷空氣、煙塵等易誘發(fā)或加重咳嗽癥狀，歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學慢性咳嗽的范疇[1]。CVA的發(fā)病機制多認為與氣道非特異性炎癥、細胞因子的過度分泌、遺傳以及體質等多因素有關[2]。GINA（global initiativefor asthma）中提出CVA是典型支氣管哮喘的一種特殊形式，或者是其發(fā)展過程中的一個階段，不同點在于其疾病發(fā)展過程中氣道逆狹窄的程度不同，故臨床表現(xiàn)各有所不同。西醫(yī)研究認為若診斷明確，應停止應用抗生素，避免過敏原，治療原則同支氣管哮喘，采用糖皮質激素、茶堿、β-受體激動劑、白三烯拮抗劑等。上述治療效果較好，但停藥后再次遇到致敏源多會復發(fā)。中醫(yī)則辨證施治，治以\"扶正、祛邪\"，療效亦較滿意。西藥特點是見效快，中藥優(yōu)勢是\"治本\"，不易復發(fā)，現(xiàn)就近年來中西醫(yī)治療CVA 的情況綜述如下。

1 西醫(yī)治療進展

1.1發(fā)病機制 普遍被認同的觀點有：①呼吸道炎癥。CVA是以慢性持續(xù)性干咳為主要表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，其病理生理表現(xiàn)為多種炎性細胞和炎性介質參與的慢性呼吸道炎癥性疾病，并以可逆性氣流受限和呼吸道高反應性為特征。陳雪峰[3]經(jīng)研究認為CVA是由炎性細胞（ 如嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞、肥大細胞等） 釋放炎性介質引起的呼吸道慢性非特異性炎癥；②遺傳。李華強[4]認為CVA屬多基因遺傳，存在數(shù)種哮喘遺傳基因，易發(fā)于特定人群，其遺傳度為80%。杭晶卿等[5]報道有家族史者占56.2%；③過敏。IGE介導的I型變態(tài)反應在CVA的病理方面起重要作用。于艷艷等[6]選擇17種變應原分別對11例CVA 患兒及68例健康兒童進行皮膚點刺實驗，結果顯示80.17%的CVA患兒對1種以上變態(tài)原呈陽性，而健康兒童僅為35.29%，證實變應因素與CVA密切相關；④氣道神經(jīng)調節(jié)機制。膽堿能神經(jīng)及腎上腺能神經(jīng)，非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)失衡造成氣道阻塞；⑤CVA發(fā)生的病理生理基礎為氣道高反應性。

1.2治療藥物

1.2.1 β2-受體激動劑 通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌、減少介質釋放、降低微血管的通透性等，從而緩解哮喘癥狀。主要藥物有沙丁胺醇、沙美特羅、班布特羅和福莫特羅等。

1.2.2 M 膽堿受體拮抗劑 可有效阻斷大氣道M受體，增高咳嗽反射閾值，減輕咳嗽癥狀。主要藥物為溴化異丙托品（愛喘樂）氣霧劑等。

1.2.3磷酸二酯酶抑制劑 可直接松弛支氣管平滑肌，對處于收縮痙攣狀態(tài)的支氣管作用尤為明顯。主要藥物有茶堿控釋片、茶堿緩釋片。

1.2.4糖皮質激素 具有抗炎作用，可逆轉氣道炎癥。增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應和減少抗體合成，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放，抑制平滑肌的收縮反應。常用藥物有丙酸氟替卡松、布地乃德、沙美特羅替卡松等。但是最近的研究表明[7]，應用糖皮質激素治療期間哮喘癥狀和肺功能明顯改善，但在停藥后1 年，療效隨著糖皮質激素的停用而逐漸減弱，提示糖皮質激素只能暫時控制癥狀，不能從根本上治療。并且有研究顯示糖皮質激素的長期使用可以影響兒童的生長速率，增加了骨質疏松性骨折和白內障的發(fā)病率[8]。

1.2.5白三烯受體拮抗劑 有解痙及抗炎作用，連續(xù)使用不易產(chǎn)生耐藥性，且停藥后癥狀不反跳。常用藥物有扎魯斯特和孟魯斯特等。劉茗等[9]認為，LT 受體拮抗劑將能有效地抑制CVA呼吸道炎癥。

1.2.6抗過敏和肥大細胞穩(wěn)定劑。色甘酸鈉吸入或氯雷他定、酮替芬口服治療 2 w左右，咳嗽癥狀可明顯緩解或消失，但停藥后癥狀易復發(fā)。許多資料顯示，過敏原可引起呼吸道中各種炎性細胞釋放炎性介質而加劇呼吸道炎癥，從而導致呼吸道反應性增高，誘發(fā)哮喘發(fā)作。

2 中醫(yī)治療進展

2.1病因病機 咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)學無相應病名記載，據(jù)其證候特點應屬咳嗽、哮證、痙咳及肺痿等范疇[10]。其病機多數(shù)學者認為是邪實正虛。其病位在肺，與肝、脾、腎密切相關。多因先天稟賦不足，又有宿痰伏肺，遇外邪、變應原刺激、七情內傷及疲勞等誘因，致使外邪與宿痰搏擊于氣道，使肺道不利，氣道攣急，肺氣失宣而致咳嗽。

2.1.1外邪侵襲 武慧等[11]認為CVA多因外感失治或調治不當，導致邪閉于內，伏于肺管，凝煉為痰，偶遇外邪，觸發(fā)伏痰，痰氣交阻，肺氣郁閉，宣降失常，氣道攣急而發(fā)病。

2.1.2內外合邪 駱洪道[12]認為CVA的病因病機在于內有不足，外邪犯肺，肺氣上逆而致咳，邪戀不解，由經(jīng)入絡，由氣入血，痰瘀交結，肺不得寧，久咳傷腎，再則衛(wèi)表失固，營衛(wèi)失調，易致風邪所湊，終致新舊之邪交合，痰瘀互結，肺腎兩虛而致病。

2.1.3邪自內生 張趁英等[13]認為本病為內因所致，是內風走竄引動肝風，久則傷腎，腎氣虛弱，腎不納氣，故喘，為正虛邪實，屬陰。李立新[14]認為患者多為痰積內蘊體質，常因過食肥甘生冷，形成食積，或停滯中脘，氣滯濕生，上貯于肺，或化熱生痰，上犯于肺，或積于大腸，使腑氣不通，最后均影響肺的宣降功能，導致咳嗽。

2.1.4臟腑相關 趙玉珍[15]提出了\"肺虛肝旺\"的學說，認為\"肺常不足，肝常有余\"，肝陽旺而易化風為病。張芬蘭[16]指出此病久咳不愈，乃肝郁脾虛痰阻之咎，氣機不暢，肝郁更甚，故而肝郁痰滯為病機關鍵。崔紅生[17]認為肝失疏泄為本，肝郁化火或肝陰血不足均可導致肝肺氣機不調，升降失司，肺氣上逆而咳嗽。舒蘭[18]認為脾氣虧虛為本病根本病因，痰濕內生，上貯于肺，肺失宣降發(fā)為本病。

2.2中醫(yī)治療 CVA如內傷咳嗽，多屬邪實正虛，邪實主要表現(xiàn)為痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺；本虛主要表現(xiàn)為肺陰虧虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛。故治療不應單一祛邪或補虛，而應在祛邪止咳的同時注意扶正補虛，兼顧肺脾腎三臟。

2.2.1祛邪止咳 臨床上大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)CVA的陣發(fā)性、反復性，氣道一旦有癢感，隨即劇烈咳嗽等符合風邪\"善行數(shù)變\"的特征，認為風邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。風邪觸動伏痰，痰阻氣道而致病。故以祛風宣肺為基本治法。晁恩祥提出風咳診斷，指出風邪犯肺為主要病因。確立疏風宣肺、緩急止咳的治法[19]。據(jù)其經(jīng)驗應用紫蘇子、麻黃、紫菀、五味子、前胡、地龍、蟬蛻按1：1：1.5：1：1.5：1：0.5比例制成蘇黃止咳膠囊，治療CVA總有效率96.9%[20]。徐榮謙[21]認為膠痰內伏為 CVA的病理基礎，感受風邪為其發(fā)病誘因，以祛風定痰法治療小兒CVA，主張重用青礞石以化頑痰、祛膠痰，方用芎蝎散加減。

2.2.2扶正補虛 在《醫(yī)學心悟》中早有\(zhòng)"久咳不已，當補脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈。\"痰濕咳嗽，易傷肺脾之氣，故對于肺脾氣虛，在燥濕化痰的同時，理當培土以生金，方用六君子湯合參苓白術散以健脾益肺，從而做到祛邪扶正，標本兼顧。脾濕生痰，痰蘊于肺，郁久化熱，熱久傷陰，導致肺陰虧損，肺失潤降，表現(xiàn)除咳嗽，咳痰外，還伴有身熱口干咽燥等癥，宜應用清金化痰湯清熱肅肺的同時加用麥冬、沙參、生地、天花粉，也可直接加用沙參麥冬湯以養(yǎng)陰生津。對于肺腎兩虛，肺主出氣，腎主納氣，如腎不納氣，肺虛宣降無力，氣機上逆發(fā)為咳，咳嗽日久，又反傷肺氣，肺氣虛弱，金不生水，腎氣亦虛，雖發(fā)咳嗽，但咳而氣短，故方用玉屏風散合腎氣丸以補益肺腎、宣肺止咳。牟明鷗[22]認為小兒脾土不足，肺金不固，復因外感引動伏痰而發(fā)為本病，采用補脾斂肺法（ 參苓白術散加減） 治療小兒CVA40例，總有效率100%。許氏[23]認為本病多見于氣陰兩虛之體，感受時令之邪，或情志變化，肝失疏泄，肺氣上逆作咳，勞動、活動后咳嗽加劇。治宜標本兼施，養(yǎng)肺陰，斂肺氣，宣肺止咳，疏肝，平喘。自制十味龍膽花顆粒，研究發(fā)現(xiàn)其有解熱、解痙、抑菌、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，能擴張支氣管，并具有抗過敏、抗炎、抗變態(tài)反應及改善肺功能作用，能改善患者臨床癥狀，提高生活質量。

2.2.3從臟腑論治 \"五臟六腑皆令人咳，非獨肺也\"故可治他臟以止咳。①從肝肺論治：王來群[24]認為肺主肅降而肝主升發(fā)，肝氣郁結，失其疏泄之能，會影響肺的宣降功能，使肺氣上逆而致咳嗽，用解郁化滯散（ 柴胡、厚樸、枳實、地龍、川貝母、甘草、防風、蟬蛻、桔梗） 治療 CVA98例，總有效率95.9%；②從肺論治：丁婷婷[25]認為咳嗽變異性哮喘為肺氣郁閉，失于宣肅所致。治以沙參麥冬湯合四磨湯治療咳嗽變異性哮喘60例，總有效率 92%；③肺腎同治：唐百冬[26]提出補腎藥物可增強免疫功能，具有抗感染及提高自身免疫的作用，故在治療CVA時運用補腎扶正的方法，采用補腎宣肺方（ 淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃、麻黃、荊芥、防風、紫菀、杏仁、百部、桔梗、地龍\"、炙甘草） 治療腎陽虛型 CVA 40例，總有效率87.5%；④肝脾肺同治：張芬蘭等[27]認為咳嗽變異性哮喘病機是肝郁脾虛肺氣壅滯，用柴樸湯加味治療咳嗽變異性哮喘30 例，總有效率86.7%。

2.3中醫(yī)外治法

2.3.1中藥霧化治療 田作造[28]用射干麻黃湯加味霧化吸入治療CVA36例，藥用射干、半夏、紫菀、款冬花、五味子、地龍水煎冷卻后取上清液采用超聲霧化器吸入治療，總有效率91.67%。

2.3.2中藥外敷治療 李麗[29]用白芥子、甘遂、延胡索、細辛各15 g，按比例研成細粉末，姜汁調成糊狀，選肺俞、脾俞、腎俞、膏盲穴敷貼。配合中藥宣肺抗敏湯，用以防治 CVA慢性支氣管炎療效好。

3 展望

綜上所述，我們認識到CVA作為咳嗽的一種特殊類型，診治關鍵在于明確診斷，由于本病僅以長期的慢性反復發(fā)作性咳嗽為特征，臨床極易被診為慢性咳嗽，患者輾轉求治而療效不佳，甚至被亂用、濫用大量抗生素，造成醫(yī)源性耐藥菌的產(chǎn)生。目前該病主要通過支氣管激發(fā)（ 或擴張） 試驗呈陽性來診斷，一旦確診，應按哮喘進行治療。在治療上可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，可用西藥迅速緩解癥狀，而以中藥鞏固療效，并能減少西藥的毒副作用，使患者得到最佳的治療組合。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.咳嗽的診斷與治療指南（草案） [J].中華結核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

[2]李明華，殷凱生，蔡映云，等.哮喘病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：829-832.

[3]陳雪峰，羅紅霉素治療咳嗽變異型哮喘療效觀察[J].兒科藥學雜志，2004，10（6） ： 53.

[4]李華強.小兒哮喘發(fā)病機理和治療展望[J].中國實用兒科雜志，1998，13（4）：196.

[5]杭晶卿，孫碧雄，戴荷蓮，等.上海浦東金橋地區(qū)4萬人口支氣管哮喘流行病學調查[J].中國實用內科雜志，2002，22（10） ：266-2617.

[6]于艷艷，劉繼賢. 咳嗽變異性哮喘與過敏因素的關系[J].蘇州大學學報：醫(yī)學版，2008，28（2） ：288-289.

[7]Guilbert TW， Morgan WJ， Zeiger RS， et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma[J].N Engl J Med，2006，354（19）：198-1997.

[8]National Asthma Education and Prevention Program. National asthma education and prevention program. Expert panel report：guidelines

for the diagnosis and management of asthma update on selected topics

2002[J].J Allergy Clin，immunol，2002，110（5）：s142-219.

[9]劉茗，韋國楨.舒利迭聯(lián)合順爾寧治療咳嗽變異性哮喘的臨床觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（9）：65-66.

[10]藍潔.從風論治咳嗽變異型哮喘[J].黑龍江中醫(yī)藥，2009，（6）：29.

[11]武慧，張琳. 中西醫(yī)并用治療咳嗽變異性哮喘的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31（ 2）：135-1371.

[12]駱洪道.哮咳寧治療咳嗽變異性哮喘137 例[J].四川中醫(yī)，2002，20（11）：331.

[13]張趁英，徐麗華. 過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的臨床區(qū)別[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25（1）：53-54.

[14]李立新.兒童咳嗽變異性哮喘治療體會[J]. 吉林中醫(yī)藥，2007，27（ 7） ：7-8.

[15]趙玉珍.從哮論治小兒過敏性咳嗽50例[J].黑龍江中醫(yī)藥， 1996， （1）： 26.

[16]張芬蘭.柴樸湯加味治療咳嗽變異性哮喘[J].長春中醫(yī)學院學報， 2003， 19（4）： 23.

[17]崔紅生，武維屏.咳嗽變異型哮喘如何診治[J].中醫(yī)雜志， 2001， 42（3）： 185.

[18]舒蘭.六君子湯加味治療咳嗽變異性哮喘[J].中國中西醫(yī)結合雜志， 1998， 18（2）： 753.

[19]吳繼全，陳燕，晁恩祥. 晁恩祥治療咳嗽變異型哮喘經(jīng)驗[J]. 北京中醫(yī)，2006，25（ 11）：657-658.

[20]張燕萍，趙丹，林琳，等. 蘇黃止咳膠囊治療咳嗽變異型哮喘 140 例臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（11）：773-776.

[21]伍利芬.徐榮謙治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2008，49（9）：785.

[22]牟明鷗.補脾斂肺法治療小兒咳嗽變異性哮喘40例[J]. 內蒙古中醫(yī)藥，2009，7（ 10）：10.

[23]許光蘭.十味龍膽花顆粒治療咳嗽變異型哮喘63例[J].中國中醫(yī)藥信息雜志， 2002，9（2）：72.

[24]王來群.解郁化滯散治療咳嗽變異性哮喘89例[J].光明中醫(yī)，2010，25（ 8）：1402.

[25]丁婷婷.沙參麥冬合四磨湯加減治療咳嗽變異型哮喘 60例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（10） ：1245.

[26]唐百冬.補腎宣肺方治療腎陽虛咳嗽變異性哮喘臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（3）：12-13.

[27]張芬蘭，劉春梅. 柴樸湯加味治療咳嗽變異性哮喘[J].長春中醫(yī)學院學報，2003，19（4）：23.

[28]田作造.射干麻黃湯加味霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘 36例[J]. 實用中醫(yī)藥雜志，2005，21（ 8）：481.

[29]李麗.中藥外敷配合內服治療咳嗽變異型哮喘78例[J]. 實用中醫(yī)內科雜志，2005，19（1）：66.

編輯/金昊天