摘要：早發(fā)型重度癇前期因?yàn)椴∏楸容^重，發(fā)病比較早；多器官功能同時(shí)受損；距離足月分娩比較遠(yuǎn)，發(fā)生后對(duì)母親及圍生兒都有著極高的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)生在處理上比較棘手，近些年來許多學(xué)者對(duì)早發(fā)型重度子癇前期的臨床處理及對(duì)母親和圍生兒的預(yù)后進(jìn)行了分析并提出了終止妊娠前期待治療是安全有效的，但必需密切監(jiān)測(cè)母親及胎兒的病情變化，掌握終止妊娠時(shí)機(jī)是極為重要的，對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期患者適當(dāng)?shù)钠诖委熡兄诟纳颇赣H及嬰兒的結(jié)局。期待治療的前提是嚴(yán)格選擇病例，密切監(jiān)測(cè)母親和胎兒的病情變化， 兼顧母兒利益的同時(shí)試圖延長(zhǎng)妊娠的孕周，和適時(shí)終止妊娠?，F(xiàn)把早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、分娩方式的選擇，期待治療的對(duì)象及其治療方法的選擇綜述如下。

關(guān)鍵詞：子?jì)?；滋養(yǎng)細(xì)胞；胎盤

1 早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制

1.1早發(fā)型重度子癇前期與免疫系統(tǒng) 子癇前期患者血清免疫復(fù)合物濃度明顯高于正常孕婦，當(dāng)在子宮胎盤床蛻膜血管壁的沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致胎盤血流受限制，導(dǎo)致子宮胎盤缺血，缺氧，胎盤梗死引起更多栓子和滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，然后激活纖溶系統(tǒng)，彌漫性血管內(nèi)凝血。過度的血小板活化可能參與子癇前期的發(fā)病。血小板可以釋放免疫介子等可溶性CD40L（SCD40L）。CD40/CD40L系統(tǒng)可能與子癇前期條件，促進(jìn)炎癥和血栓形成，細(xì)胞因子增加，開發(fā)和維護(hù)內(nèi)皮功能受損有關(guān)。

1.2早發(fā)型重度子癇前期與胎盤 早發(fā)型重度癇前期患者胎盤血管重鑄障礙會(huì)造成胎盤血管網(wǎng)絡(luò)生長(zhǎng)發(fā)育不良，絨毛浸潤(rùn)障礙導(dǎo)致胎盤淺著床、缺氧的病理性改變。Kadyrov等[1]研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度癇前期胎盤組織細(xì)胞凋亡， 滋養(yǎng)細(xì)胞入侵受限制，胎盤植入較淺，螺旋型小動(dòng)脈管腔狹窄。早發(fā)型重度癇前期患者早期胎盤重量輕，胎盤絨毛的體積和表面積比晚發(fā)型和正常妊娠孕婦胎盤小。

1.3早發(fā)型重度子癇前期與遺傳 Nishizawa等[2]分析從早期和晚期出現(xiàn)重度子癇前期患者胎盤組織的遺傳多樣性的表達(dá)，基因表達(dá)發(fā)現(xiàn)有137個(gè)基因表達(dá)有差異性，其中正/負(fù)調(diào)節(jié)基因分別是70個(gè)是67個(gè)。正調(diào)節(jié)基因包含導(dǎo)致子癇前期的瘦素，抑制素A。

2 早發(fā)型重度癇前期的臨床特點(diǎn)及診斷

2.1臨床特點(diǎn) 早發(fā)型重度子癇前期病情重，有較多而重的合并癥，發(fā)病早，對(duì)母兒威脅較大。Haddad等[3]研究了239例此類患者，14例發(fā)生胎盤早剝，死胎1例。因此早發(fā)型重度子癇前期患者出現(xiàn)陰道流血、下腹痛癥狀，不能只想到早產(chǎn)，還要考慮到胎盤早剝。Sibai等[4]研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期患者在母親方面易發(fā)生低蛋白血癥、肝腎功能損害、HELLP綜合癥、肺水腫和心衰等。以上原因都直接導(dǎo)致較高的新生兒死亡率。

2.2臨床診斷 多數(shù)學(xué)者則以34 w為時(shí)間界定值。以樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》的8版為參考標(biāo)準(zhǔn)[5]：即Bp≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0/24h或（++）；血肌酐>106 μmol/L；血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適；且≤34 w并排出妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合癥及其它血管病變。

3 期待治療

早發(fā)型重度子癇前期的治療方法有積極治療和期待治療，對(duì)于這兩種治療方法一直存有爭(zhēng)議。有學(xué)者[6]比較這兩種方法對(duì)妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)積極治療組和期待治療組新生兒1 min Apgar評(píng)分、入住新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且期待治療組新生兒和母體并發(fā)癥也較少，說明期待治療對(duì)妊娠結(jié)局有很大改善。

3.1期待治療對(duì)象的選擇 早發(fā)型重度子癇前期期待治療是在母體安全情況下盡可能延長(zhǎng)孕周，以減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡。期待治療是一個(gè)驚險(xiǎn)的過程，在這個(gè)過程中，母親隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括子癇、凝血功能障礙、腎損害、高血壓腦病，腦血管意外、肝損傷或伴發(fā)HELLP綜合癥、DIC、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等不良事件。選擇期待療法不能盲目，首先要考慮病例的選擇問題。目前期待治療病例尚無統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)。楊孜[7]等認(rèn)為，可以采取保守處理的對(duì)象包括：血壓可以控制者；不論尿蛋白定量多少但病情屬穩(wěn)定者。不適宜期待治療的病例：①入院時(shí)已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒狀況不良，而不論促胎肺成熟治療是否完成者；②妊娠孕周<23 w，應(yīng)及時(shí)終止妊娠；HELLP綜合癥進(jìn)展和嚴(yán)重者；嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限伴或不伴羊水過少；臍動(dòng)脈舒張期血流反向；持續(xù)不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛等；血小板減少以及孕周>33 w，或已經(jīng)臨產(chǎn)、胎膜早破者。

3.2期待治療的方法 早發(fā)型重度子癇前期的處理包括：臥床休息，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食，間歇給氧，鎮(zhèn)靜解痙降壓，必要時(shí)利尿，擴(kuò)容抗凝及促胎肺成熟。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察定期監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖，計(jì)出入量，檢查眼底，測(cè)量宮高、腹圍，監(jiān)測(cè)胎心變化及B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，包括臍動(dòng)脈S/D比值及有無胎盤早剝，入院后還要行心臟彩超，了解心臟情況。

3.2.1硫酸鎂解痙降壓 硫酸鎂是子癇前期解痙的首選藥物。有資料顯示[8]，子癇前期的孕婦應(yīng)用降壓藥聯(lián)合硫酸鎂者比單用降壓藥者子癇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。硫酸鎂還能降低腦灌注壓，預(yù)防高血壓腦病。

3.2.2降壓藥的應(yīng)用 Martin[9]等研究認(rèn)為，重度子癇前期-子癇患者收縮壓超過155～160 mmHg時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用抗高血壓藥物。臨床上經(jīng)常用拉貝洛爾來將血壓降到理想程度。

3.2.3抗凝劑的應(yīng)用 由于早發(fā)型重度子癇前期因內(nèi)皮細(xì)胞受損，存在血液濃縮及血液高凝狀態(tài)，近幾年來抗凝治療已成為熱點(diǎn)。有研究表明抗凝治療顯著延長(zhǎng)子癇前期患者的孕周，聯(lián)合抗凝治療尤為顯著，低分子肝素鈣可緩解子癇前期患者的高凝狀態(tài)，有改善血液濃縮狀態(tài)勢(shì)[10]。

3.2.4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)孕齡<34 w的早產(chǎn)兒有促進(jìn)胎肺發(fā)育成熟的作用。Roberts等[11]分析了21篇糖皮質(zhì)激素隨機(jī)對(duì)照研究，認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是安全的，可明顯減少新生兒死亡、呼吸窘迫綜合癥、腦室出血及壞死性腸炎的發(fā)生，并不增加母體并發(fā)癥。

3.2.5擴(kuò)容 目前許多學(xué)者一致認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期病例中，當(dāng)血容量急劇減少或出現(xiàn)降壓治療過度、低血壓危險(xiǎn)時(shí)需補(bǔ)充血容量。

4 早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式

4.1終止妊娠時(shí)機(jī) 延長(zhǎng)孕齡、減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡是治療早發(fā)型重度子癇前期的關(guān)鍵，而過多延長(zhǎng)孕周又會(huì)增加孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。在保證孕婦安全的前提下，盡量延長(zhǎng)孕周至34 w，以提高圍生兒的存活率；對(duì)藥物治療欠佳且病情惡化出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可將終止妊娠時(shí)機(jī)提前至32 w；對(duì)32 w以下者可促進(jìn)胎肺成熟積極期待治療以延長(zhǎng)孕齡，為選擇終止妊娠的適當(dāng)時(shí)機(jī)創(chuàng)造條件。

4.2分娩方式 終止妊娠方式有剖宮產(chǎn)和陰道分娩，但以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩居多。

總之，早發(fā)型重度子癇前期在臨床上處理較為棘手，對(duì)孕婦及胎兒威脅大，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率高。應(yīng)定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期做規(guī)范化治療，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周并適時(shí)終止妊娠，把母兒的危險(xiǎn)性降到最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kadyrov M，Kingdom JC，Huppertz B.Divergent trophoblast Invasion and apoptosis in placental bed spiral arteries form pregnancies complicated by maternal anemia and early-onset preeclampsia/intrauterine growth restriction[J].Am J Obs-tet Gynecol，2010，194（2）：557-563.

[2]Nishizawa H，Pryor-Koishi K，Kato T，et al.Microarrayanal-ysis of differentially expressed fetal genes in placental tissue derived from early and late onset severepreeclam-psia[J].Placenta，2009，28（5-6）：487-497.

[3]Withage MI，Wallenburg HC，Steegers EA，et al.Morbidity and development in childhood of infants born after temporising treatment of early onset preeclampsia[J].BJOG，2010，1-12（7）：910-914.

[4]SibaiB，Dekker G，Kupferminc M.Preeclampsia[J].Lancet，2009，36（5）：785-799.

[5]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：64.

[6]Sarsam DS.Shamdenm，Alwazan R.Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote fromterm[J].Singapore Medj，2008，49（9）：698-703.

[7]楊孜，王伽略.早發(fā)型重度子癇前期的期待治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，25（4）：251-255.

[8]McCoy S，Baldwin K.Pharmacotherapeutic options for thet-reatment of preeclampsia[J].Am J Health SystPharm，2009，66（4）：337-344.

[9]Martin JN，Thigpen BD，Moore RC，et al.Stroke and severe preeclampsia and eclampsia：a paradigm shift focusing on systolic blood pressure[J].ObstetGynecol，2011，105（2）：246-254.

[10]樂怡平，等.早發(fā)型子癇前期-子癇抗凝療效多中心臨床研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：612-615.

[11]Roberts D，Dalziel S，Atenatal corticosteroib for accel-erating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth[J].Obstet Gynecol，2009，109：189-190.

[12]伍紹文，等.早發(fā)型重度子癇前期孕婦期待治療中不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（3）：169.

編輯/周蕓霏