摘要：目的 探討\"三明治\"教學(xué)法在提升《急救醫(yī)學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程效果中的效果。方法 分別對(duì)38例醫(yī)學(xué)生進(jìn)行\(zhòng)"三明治\"教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法。教學(xué)結(jié)束后對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行急救醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床操作考核。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生理論考試成績(jī)?yōu)椋?0±4.64）分，操作考試成績(jī)?yōu)椋?0±3.14）分，均高于對(duì)照組醫(yī)學(xué)生，且P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 三明治教學(xué)法運(yùn)用在《急救醫(yī)學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程中，具有較好的教學(xué)效果，有助于培養(yǎng)高素質(zhì)的急救醫(yī)學(xué)后備力量。

關(guān)鍵詞：\"三明治\"教學(xué)法；急救醫(yī)學(xué)；見(jiàn)習(xí)課程

The Application and Exploration of \"Sandwiches\" Didactics in Improving Education Quality of the Probation Course of Emergency Medicine

QIAN Feng-hua，SHEN Meng-wen，ZHAO Lei，QIAN Yi-ming

（Department of Emergency，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai 200437，China）

Abstract：Objective Discuss the \"Sandwiches\" didactics in improving the education effects of the probation course of emergency medicine. Methods Have the lesson to the 38 students by the \"Sandwiches\" didactics and traditional didactics differentiate. After the course give the test about speculative knowledge and clinical operation of the emergency medicine. Results The score of the speculative knowledge of Test group is 80±4.64， while the clinical operation score is 90±3.14， which are both higher than the control group （P<0.05）， and the difference is statistically significant. Conclusion The \"Sandwiches\" didactics， which is used in the probation course of the emergency medicine， has the better education effects， and is helpful to the cultivation of the better doctors of emergency medicine.

Key words：\"Sandwiches\" Didactics；Emergency medicine；Probation course

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行三基（基本理論、基本知識(shí)、基本技能）和臨床綜合素質(zhì)培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)由于新醫(yī)改的實(shí)施、畢業(yè)分配制度改革、醫(yī)院重醫(yī)療、臨床教師帶教意識(shí)淡薄，加之諸如醫(yī)患關(guān)系緊張等社會(huì)因素的干擾，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。

《急救醫(yī)學(xué)》是一門(mén)對(duì)臨床實(shí)踐能力要求較高的課程，僅僅通過(guò)課堂講授是無(wú)法達(dá)到較好的臨床應(yīng)對(duì)能力要求的，因此見(jiàn)習(xí)課程的教學(xué)質(zhì)量，直接反應(yīng)這門(mén)課的整體教學(xué)質(zhì)量。

\"三明治\"教育采用\"理論-實(shí)踐-理論\"交替式的人才培養(yǎng)模式，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐[4]，同《急救醫(yī)學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程的教學(xué)理念相接近。因此我教研室進(jìn)行資料整合，汲取前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)，制定《急救醫(yī)學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程三明治教學(xué)計(jì)劃，并運(yùn)用到實(shí)踐教學(xué)中，通過(guò)收集醫(yī)學(xué)生反饋意見(jiàn)及對(duì)比客觀分?jǐn)?shù)情況，探討三明治教學(xué)在《急救醫(yī)學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程運(yùn)用的效能和可行性，以期為臨床課程教學(xué)改革提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 以2014年第二學(xué)期選修上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院《急救醫(yī)學(xué)》課程的全體醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，總計(jì)76例，將其分4組，每次臨床見(jiàn)習(xí)人數(shù)為18（或20）例，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為為9（或10）例。四組合計(jì)：實(shí)驗(yàn)組38例，實(shí)施\"三明治\"教學(xué)法；對(duì)照組38例，實(shí)施傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法。

1.2研究方法

1.2.1 \"三明治\"教學(xué)法的前期準(zhǔn)備 提前做好集體備課，選取適合進(jìn)行三明治教學(xué)的相關(guān)見(jiàn)習(xí)課時(shí)數(shù)，即原為床旁病例分析為主的見(jiàn)習(xí)課時(shí)，進(jìn)行三明治教案的撰寫(xiě)。教案的撰寫(xiě)是此項(xiàng)工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，撰寫(xiě)過(guò)程中，要權(quán)衡問(wèn)題設(shè)計(jì)的合理性、公平性和可實(shí)施性，同時(shí)應(yīng)具有可操作性和重復(fù)性。需要課題組中高年資、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的組員，共同討論制定每一次的教案，從而提高課堂效率。

1.2.2 \"三明治\"教學(xué)法的實(shí)施

1.2.2.1實(shí)驗(yàn)組操作 以一次見(jiàn)習(xí)9例，見(jiàn)習(xí)課程為\"呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用\"為例。

1.2.2.1.1教學(xué)內(nèi)容的導(dǎo)入與學(xué)習(xí)目標(biāo)的提出 課堂教師首先將此次的見(jiàn)習(xí)課程目的、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)內(nèi)容、以及即將要采用的方式對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)告，讓醫(yī)學(xué)生能做到事先預(yù)習(xí)。見(jiàn)習(xí)課當(dāng)天，指導(dǎo)教師用5 min簡(jiǎn)短開(kāi)場(chǎng)并以一系列問(wèn)題生動(dòng)地引入當(dāng)天的學(xué)習(xí)主題。

1.2.2.1.2第一次組內(nèi)討論 將醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分為A、B、C三組，分別給予每一個(gè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行編號(hào)，見(jiàn)表1。

三組醫(yī)學(xué)生分別對(duì)3個(gè)不同的使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行病史采集（或在院病例學(xué)習(xí)），然后給予每組10 min時(shí)間進(jìn)行組間討論，對(duì)自己組的患者，進(jìn)行病例情況的梳理，并得出一個(gè)具有共識(shí)性的病例情況，同時(shí)共同回答教師就這個(gè)病例及呼吸機(jī)的相關(guān)問(wèn)題。指導(dǎo)教師隨機(jī)聆聽(tīng)醫(yī)學(xué)生討論并做出一定指導(dǎo)。

1.2.2.1.3組間交換討論 組間進(jìn)行人員交換，以數(shù)字進(jìn)行分組，即1、2、3組，見(jiàn)表2。

1.2.2.1.4第二次組內(nèi)討論 再次進(jìn)行組內(nèi)討論，此時(shí)給予每組15 min時(shí)間，每一位醫(yī)學(xué)生要將自己組的患者病史情況匯報(bào)給其他組的組員聽(tīng)，同時(shí)聆聽(tīng)其他二組的患者情況，將討論的問(wèn)題分并共同完善。

1.2.2.1.5課堂內(nèi)匯報(bào) 結(jié)束后，返回原來(lái)的組，原組每組派一名代表（講的最好的）在全班面前進(jìn)行病例匯報(bào)，大家再進(jìn)行學(xué)習(xí)（此步驟主要是避免部分表達(dá)較差的學(xué)生在傳達(dá)中出現(xiàn)錯(cuò)誤解讀）。

1.2.2.1.6教師總結(jié) 即教師對(duì)整體的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)一些重要的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講授和總結(jié)。

1.2.2.1.7 \"金魚(yú)缸討論\" 對(duì)其中一個(gè)病例提出一個(gè)可能的假設(shè)和進(jìn)展性發(fā)展，每組出一位代表到中間進(jìn)行討論，其他醫(yī)學(xué)生可以進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2.2.2對(duì)照組操作 采用傳統(tǒng)教學(xué)，以不超過(guò)10例為一組進(jìn)行病史采集，而后每組一名代表對(duì)病史采集情況進(jìn)行匯報(bào)，而后由指導(dǎo)教師進(jìn)行知識(shí)講授，醫(yī)學(xué)生聽(tīng)講、討論。

1.3評(píng)價(jià)方法 學(xué)習(xí)結(jié)束后，參與課程期末考試，對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行《急救醫(yī)學(xué)》理論知識(shí)和臨床操作的考核，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由同一教師進(jìn)行評(píng)卷，評(píng)卷教師及實(shí)踐技能操作監(jiān)考老師必須為非三明治教學(xué)指導(dǎo)教師或不了解兩組分組情況的教師，考察醫(yī)學(xué)生理論考試及操作技能考試的成績(jī)差異；為了了解醫(yī)學(xué)生對(duì)\"三明治\"教學(xué)法的意見(jiàn)和認(rèn)可度，從而總結(jié)三明治教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)和可行性，教學(xué)結(jié)束后向醫(yī)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，以收集學(xué)生對(duì)三明治教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將收集到的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)使用均屬±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生理論及操作技能考試成績(jī) 醫(yī)學(xué)生考試包括急救醫(yī)學(xué)理論和操作技能考試（滿分均為100分），見(jiàn)表3，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生理論及操作技能考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中96%的醫(yī)學(xué)生表示三明治教學(xué)法對(duì)只是的掌握具有積極作用，88%的醫(yī)學(xué)生表示完全能夠適應(yīng)三明治教學(xué)法，其余醫(yī)學(xué)生表示能夠接受該方法，但需要逐步適應(yīng)。

3討論

一項(xiàng)研究調(diào)查顯示[2]，臨床見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量下降是多因素的綜合影響，臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)資源的缺乏是最主要因素，而從醫(yī)學(xué)生的特征出發(fā)，本身尚處在學(xué)習(xí)階段，對(duì)于理論知識(shí)的掌握不能融會(huì)貫通，對(duì)于課堂上學(xué)到的臨床診斷方法和技巧只停留在理論階段[3]，自身能力不足，醫(yī)患溝通障礙，患者不信任、不配合等原因常導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)期間不愿主動(dòng)接觸患者。大部分醫(yī)學(xué)生也因此對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)不重視，只求背書(shū)應(yīng)付考試以過(guò)關(guān)，學(xué)習(xí)積極性差。

三明治教育是英國(guó)發(fā)展最早、影響最為深遠(yuǎn)的產(chǎn)學(xué)研合作教育模式，被當(dāng)作英國(guó)產(chǎn)學(xué)研合作教育模式的代名詞[5]。時(shí)至今日，英國(guó)的三明治教育發(fā)展了一百多年，已經(jīng)完美地融入了英國(guó)高等教育體系中，成為英國(guó)高等教育不可或缺的重要組成部分。近年來(lái)，三明治教育逐漸引入我國(guó)的高等教育學(xué)府。

\"三明治\"教育之所以被稱(chēng)作\"三明治\"，是對(duì)其半工半讀、學(xué)工交替式課程設(shè)置模式的一種形象比喻。如同三明治中的食品分層，\"三明治\"教學(xué)就是集體學(xué)習(xí)與個(gè)體學(xué)習(xí)的一個(gè)穿插[6]。通過(guò)相互的穿插、有組織互動(dòng)的學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，達(dá)到學(xué)習(xí)的有效性。

運(yùn)用這樣的穿插式交流，學(xué)生參與到課程的全程，并且每一個(gè)學(xué)生都要進(jìn)行表達(dá)和闡述，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中始終貫徹讓學(xué)生參與為主，指導(dǎo)教師控制全場(chǎng)并從旁指導(dǎo)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)；以相互交流的方式，使得短時(shí)間內(nèi)得到高效的學(xué)習(xí)，在上述的案例中，本來(lái)在相同的時(shí)間內(nèi)只了解到1個(gè)病例，但是通過(guò)交流又見(jiàn)到了其他4個(gè)病例，通過(guò)指導(dǎo)教師的前期準(zhǔn)備，使得學(xué)生對(duì)于同一個(gè)疾病，或者同屬于一個(gè)模塊的知識(shí)點(diǎn)具有一個(gè)全局意識(shí)；以參與的形式調(diào)動(dòng)每一個(gè)學(xué)生的積極性，主動(dòng)的去獲得知識(shí)。

《急救醫(yī)學(xué)》雖然只是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分科，但是由于其包涵內(nèi)容極其豐富，這對(duì)我們的醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)就是一種挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)生必須提高理論與實(shí)踐融會(huì)貫通的能力，要有綜合分析、運(yùn)用其他醫(yī)學(xué)分科知識(shí)的能力[7]。如何讓我們的醫(yī)學(xué)生正真地掌握這門(mén)學(xué)科是我們授課教師一直思考的。在見(jiàn)習(xí)課中，將教學(xué)中的難點(diǎn)挑出來(lái)，讓醫(yī)學(xué)生親身體驗(yàn)于醫(yī)學(xué)生可能受益更大。然而，單純體驗(yàn)是不夠的，如何做到\"走過(guò)、路過(guò)、更思考過(guò)\"，又成為我們的教學(xué)難點(diǎn)：體驗(yàn)后的再次理論授課，于醫(yī)學(xué)生而言是簡(jiǎn)單地知識(shí)點(diǎn)重復(fù)口述，不會(huì)有深刻的記憶；而通過(guò)三明治教學(xué)方法，\"有討論、有實(shí)踐、有思考\"，更有助于知識(shí)難點(diǎn)的理解和記憶。

有資料證明，中國(guó)學(xué)生在中國(guó)的儒家文化的影響下可能不如美國(guó)學(xué)生勇于提問(wèn)、敢于質(zhì)疑權(quán)威、樂(lè)于挑戰(zhàn)[8]。但是，通過(guò)本次教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)小班化的討論，尤其是三明治教學(xué)方法，其第一次討論是在3～4人之間發(fā)生，第二次匯報(bào)是選擇比較能表達(dá)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行發(fā)言，這樣已經(jīng)顧及到部分不善言辭的醫(yī)學(xué)生的適應(yīng)度了，同時(shí)也給他們一定訓(xùn)練，為今后更大范圍的交流做好準(zhǔn)備。

中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生對(duì)西醫(yī)理論知識(shí)的掌握熟練程度較西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生還是有些差距，急救醫(yī)學(xué)本身就偏重西醫(yī)，又是臨床教學(xué)不可或缺的部分，如何讓我們的醫(yī)學(xué)生能更全面地掌握急救醫(yī)學(xué)，在教學(xué)上是有難度的。而我們的指導(dǎo)教師恰恰在三明治教學(xué)法的教學(xué)過(guò)程中，在醫(yī)學(xué)生的討論環(huán)節(jié)，指導(dǎo)教師在旁聆聽(tīng)指導(dǎo)，這樣就能非常了解該批醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)的缺漏情況，在課程結(jié)束時(shí)的總結(jié)和今后理論課程教學(xué)中的完整性有很大的指導(dǎo)意義。

綜上所述，本課題組用過(guò)初步的試驗(yàn)表明，三明治教學(xué)法運(yùn)用到《急救醫(yī)學(xué)》教學(xué)中，不但能提升《急救醫(yī)學(xué)》見(jiàn)習(xí)課程質(zhì)量，可以從急救醫(yī)學(xué)臨床思維能力角度出發(fā)，培養(yǎng)出一批具有獨(dú)立的思考能力，敢于發(fā)言，能將理論聯(lián)系實(shí)際的醫(yī)學(xué)生，甚至通過(guò)今后進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，能成為一名真正的急診臨床醫(yī)療人才，具有臨床能力的高素質(zhì)急救醫(yī)學(xué)后備力量。同時(shí)通過(guò)教學(xué)相長(zhǎng)，可以建設(shè)一支更成熟的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，不單單能掌握\(chéng)"三明治\"教學(xué)法，更能主動(dòng)思考如何真正將我們的教學(xué)內(nèi)容授教于學(xué)生，使我們的教學(xué)改革不流于形式，更重于內(nèi)涵。

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