摘要：為提高中醫(yī)院校急救醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床勝任能力，基于急救醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀和PBL優(yōu)勢(shì)，我教研室對(duì)《中西醫(yī)急救醫(yī)學(xué)》課程開(kāi)展以PBL為核心的綜合改革的探索。文章介紹了以PBL為核心改革的目標(biāo)和主要手段，給出具體的實(shí)施方法和注意點(diǎn)，最后對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行討論和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；急救醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革；中醫(yī)院校

Abstract：In order to improve the teaching quality of emergency medicine in traditional Chinese Medicine Colleges， cultivate students' autonomous learning ability and clinical competence， and based on present situation of emergency medicine teaching and average of PBL， our research group make a comprehensive reform exploration of the emergency medicine combined Chinese and Western Medicine as the core of PBL. The paper introduce the aim and main means of revolutions as the core of PBL， and give the specific implementation plan and attentions， finally make the discussion and conclusion of the implementation effect.

Key words：PBL didactics； Emergency medicine； Education revolution； Chinese medicine college

急救醫(yī)學(xué)是一門多專業(yè)的綜合科學(xué)。是處理和研究各種急性病變和急性創(chuàng)傷的一門年輕專業(yè)，是指在短時(shí)間內(nèi)，對(duì)威脅人類生命安全的意外災(zāi)傷和疾病，所采取的一種緊急救護(hù)措施的科學(xué)。它把重點(diǎn)放在處理傷病急救階段，其內(nèi)容主要是：心、肺、腦的復(fù)蘇，循環(huán)功能引起的體克，急性創(chuàng)傷，多器官功能的衰竭，急性中毒等。急救醫(yī)學(xué)包括：院前處理（急救中心）、醫(yī)院急診室、危重患者監(jiān)護(hù)病房（ICU）三部分。它是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué)方法以老師授課和學(xué)生實(shí)踐為主，效果并不明顯，學(xué)生在實(shí)際操作中依舊會(huì)碰到特定的問(wèn)題而無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)[1]。

PBL（Problem-Based Learning）即以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，它在1969年由美國(guó)神經(jīng)學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。PBL強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)生自主學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生不但能夠掌握知識(shí)，更重要掌握實(shí)際操作技能與問(wèn)題的解決方法[2]。

本教研室針對(duì)中醫(yī)院校學(xué)生特點(diǎn)，對(duì)《中西醫(yī)急救醫(yī)學(xué)》課程開(kāi)展以PBL為核心的綜合改革的探索。

1以PBL為核心的課程綜合改革的提出

急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性極強(qiáng)、跨多學(xué)科、多領(lǐng)域的學(xué)科，在對(duì)疾病的診治過(guò)程中主要表現(xiàn)為\"評(píng)估--判斷--搶救--再評(píng)估\"的過(guò)程，對(duì)于學(xué)習(xí)該課程的學(xué)生要求有診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、藥理學(xué)等課程的前期學(xué)習(xí)經(jīng)歷，但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生往往不能很好地整合前期知識(shí)，在急診臨床思維的形成性學(xué)習(xí)和訓(xùn)練過(guò)程中，出現(xiàn)較多的知識(shí)盲點(diǎn)、誤點(diǎn)、遺忘點(diǎn)。

傳統(tǒng)教學(xué)法是教師把課本內(nèi)容依序灌輸給學(xué)生；學(xué)生則通過(guò)聽(tīng)講以及課后的復(fù)習(xí)來(lái)熟練課本的知識(shí)，它以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)、教科書為依據(jù)進(jìn)行教學(xué)，因沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ūＷC，所以結(jié)論常有一定的偏倚。

PBL教學(xué)法以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合，圍繞某一醫(yī)學(xué)問(wèn)題以小組形式討論并進(jìn)行研究的教學(xué)模式，讓學(xué)生成為主導(dǎo)，老師采用提問(wèn)的方式，不斷地激發(fā)學(xué)生去思考、探索，分析問(wèn)題、學(xué)習(xí)解決、應(yīng)用該問(wèn)題所需的知識(shí)，一步一步地解決問(wèn)題，并在課程的準(zhǔn)備階段，對(duì)學(xué)生提出了自主學(xué)習(xí)和前期基礎(chǔ)知識(shí)回顧的要求。

因此，綜合性較強(qiáng)的學(xué)科要求扎實(shí)的前期基礎(chǔ)和自主學(xué)習(xí)能力，是我們此次以PBL為核心的課程綜合改革的理念和思路。

2改革目標(biāo)與主要手段

2.1改革目標(biāo) 從追求學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)的過(guò)程；從以知識(shí)傳授為中心轉(zhuǎn)向以能力培養(yǎng)為中心；從教師自我思維轉(zhuǎn)向?qū)W生群體思維；從教師的\"一言堂\"轉(zhuǎn)向?qū)W生的\"群論臺(tái)\"。將現(xiàn)代教學(xué)改革理念落到實(shí)處，建立《急救醫(yī)學(xué)》中醫(yī)院校教學(xué)模式，建立一個(gè)教學(xué)方式先進(jìn)的教學(xué)平臺(tái)，將本課程建設(shè)成在國(guó)內(nèi)具有影響力的一流課程。建設(shè)一支高水平和高素質(zhì)的師資隊(duì)伍。培養(yǎng)出一批具有職業(yè)道德，創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的，能夠滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要的對(duì)高層次臨床醫(yī)療人才。

2.2主要手段 主要培養(yǎng)學(xué)生自主\"橫向\"思維能力，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)相融合。以問(wèn)題為先導(dǎo)，以實(shí)際病例為基礎(chǔ)，把學(xué)習(xí)設(shè)置到有意義的問(wèn)題中，根據(jù)大課所講重點(diǎn)提出問(wèn)題，要求學(xué)生自動(dòng)查書籍資料，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)分析真實(shí)性問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，并發(fā)展自主學(xué)習(xí)的能力，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性。最后授課老師指點(diǎn)總結(jié)，使學(xué)生全面系統(tǒng)地掌握理論知識(shí)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題在知識(shí)點(diǎn)上進(jìn)行\(zhòng)"縱向梳理\"。

將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的臨床問(wèn)題中，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，教學(xué)過(guò)程為提出問(wèn)題--自學(xué)解疑--重點(diǎn)講授--總結(jié)歸納。

在教學(xué)的過(guò)程中也對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，教師不僅要掌握急診醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)和技能，為了能引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行而且應(yīng)經(jīng)常與學(xué)生溝通，了解他們對(duì)教學(xué)法實(shí)施的意見(jiàn)并隨時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃。

3具體實(shí)施方案

3.1教案的制定與實(shí)施計(jì)劃 本課程課時(shí)數(shù)56學(xué)時(shí)，擬PBL教學(xué)方法使用覆蓋率16%。PBL授課主要設(shè)置在課程的中后期，相關(guān)急救知識(shí)講授結(jié)束后，對(duì)于急救醫(yī)學(xué)知識(shí)已有一定概念性認(rèn)識(shí)。針對(duì)采用PBL教學(xué)法的課時(shí)進(jìn)行專題教研室會(huì)議，討論教案的合理性與可操作性，在實(shí)施后對(duì)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)情況進(jìn)行分析和教案的修改。

3.2\"小PBL方式\" 以模塊知識(shí)為主導(dǎo)的傳統(tǒng)PBL教學(xué)方法，即將相關(guān)知識(shí)進(jìn)行整合，以癥狀、主訴、主要矛盾或者綜合征為導(dǎo)入，進(jìn)行多知識(shí)的高度綜合，即本教研室提出的\"小PBL方式\"。實(shí)際的教學(xué)中，分為提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題三個(gè)階段。在布置問(wèn)題階段，教師簡(jiǎn)要介紹章節(jié)背景后，針對(duì)教學(xué)內(nèi)容提出幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，將學(xué)生分為幾個(gè)小組，以組為單位對(duì)問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，學(xué)生在下一次課之前，帶著問(wèn)題，通過(guò)查閱教科書、參考書、圖書館資源、網(wǎng)絡(luò)搜索引擎等，獨(dú)立學(xué)習(xí)，主動(dòng)思考。在接下的課堂中，在主持人引導(dǎo)下，針對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，最后進(jìn)行總結(jié)完成計(jì)劃的教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3.3\"大PBL方式\" 在學(xué)期初提出一些與生活密切相關(guān)的、饒有興趣的問(wèn)題，要求學(xué)生在理論課教授過(guò)程中搜集線索、善于階段性總結(jié)，在相應(yīng)理論課程結(jié)束后，進(jìn)行集中的PBL教學(xué)，一方面對(duì)教師的講課效果進(jìn)行反饋，一方面學(xué)生間進(jìn)行有效的相互復(fù)習(xí)，即本教研室提出的\"大PBL方式\"。選取相關(guān)內(nèi)容的相應(yīng)課時(shí)，組織學(xué)生們進(jìn)行課堂內(nèi)的討論，一方面起到滾動(dòng)式地梳理前期知識(shí)的作用，一方面通過(guò)生活問(wèn)題的解決，提升學(xué)習(xí)興趣和課堂積極性。

3.4實(shí)施要點(diǎn) 首先是在教案的制定上，教師需要做好精心的設(shè)計(jì)，急救醫(yī)學(xué)在應(yīng)用中可能碰到各種問(wèn)題，在特定情況下需要特定的問(wèn)題分析方法和處理方案，因此選取在臨床實(shí)際中可能并且經(jīng)常碰到的，并且在解決方法上存在著難點(diǎn)或爭(zhēng)議的。其次，課程講授過(guò)程中，要求學(xué)生一定要牢牢把握以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，一方面始終圍繞最初提出的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行，一方面要不斷回顧和整合前期基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容。再次，PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主導(dǎo)，這對(duì)教師的引導(dǎo)作用提出了較高的要求，學(xué)生在PBL相關(guān)課程的表現(xiàn)納入課程考核。

4思考

4.1中醫(yī)院校的急救醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn) 作為主體為西醫(yī)的課程，教學(xué)內(nèi)容力爭(zhēng)緊跟國(guó)際前沿信息，以教材為基礎(chǔ)，但不拘泥于課本，要求教師和學(xué)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)檢索，直接閱讀國(guó)內(nèi)外中文和英語(yǔ)文獻(xiàn)，更新知識(shí)內(nèi)容。

然而千百年來(lái)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)逐步形成較為完整的急救醫(yī)學(xué)理論體系，在提供緊急醫(yī)療救助、保障民族繁衍中發(fā)揮了巨大的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》為其奠定了理論基礎(chǔ)，《傷寒雜病論》探索總結(jié)出了系統(tǒng)的辨治規(guī)律，《肘后備急方》又為其發(fā)展作出了里程碑式的貢獻(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)整體觀理論，人體是一個(gè)有機(jī)整體，臨床急危重癥常見(jiàn)同時(shí)存在多個(gè)系統(tǒng)疾病。通過(guò)具有中醫(yī)特色的急救醫(yī)學(xué)教育，一方面鼓勵(lì)學(xué)生摒棄\"中醫(yī)不能治療急危重癥\"的觀念，另一方面指導(dǎo)學(xué)生避免中西醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的混淆。

主要通過(guò)古代及現(xiàn)代中醫(yī)急救案例的講述、與中醫(yī)名家交流學(xué)習(xí)，在PBL中融入中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)急救案例自主學(xué)習(xí)和交流等培養(yǎng)學(xué)生的民族自豪感、學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式。

4.2以PBL為內(nèi)涵的改革延伸 急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中，無(wú)論是模擬技能培訓(xùn)、實(shí)景病房查房都是通過(guò)多層次多模式教學(xué)途徑，注重培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力以及應(yīng)對(duì)各種臨床實(shí)戰(zhàn)能力。以PBL教學(xué)法為核心，同時(shí)綜合使用其他教學(xué)方法，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、思考、解決問(wèn)題能力為最終目標(biāo)。配合采用CBL、討論式教學(xué)法、CBE模塊化教學(xué)、三明治教學(xué)法，以配合資料搜集能力、文獻(xiàn)檢索能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作力的鍛煉，考核采用Mini-CEX和DOPS法提高做到時(shí)時(shí)考，時(shí)時(shí)反饋，教考相長(zhǎng)，培養(yǎng)主導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。

4.3以臨床勝任力培養(yǎng)為主導(dǎo)的改革優(yōu)勢(shì) PBL在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，不僅對(duì)理論鞏固和學(xué)習(xí)有益，還可以鍛煉學(xué)生們解決實(shí)際問(wèn)題的思維能力，在討論中加深對(duì)正確理論的理解，還可以不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、解答新問(wèn)題，使得學(xué)習(xí)過(guò)程縮短，印象更加深刻，起到事半功倍的效果。

通過(guò)此次教學(xué)改革，有助于推動(dòng)中醫(yī)院校急救醫(yī)學(xué)、乃至于臨床課程的教學(xué)理念的改革，有助于形成具有中醫(yī)特色、海派特色的先進(jìn)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，然而PBL的應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)工程，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)也是一個(gè)需要時(shí)間考證的過(guò)程，在今后的工作中，如何根據(jù)實(shí)際情況，在有限的課時(shí)時(shí)間內(nèi)，將具有PBL內(nèi)涵的教學(xué)改革與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合，是值得繼續(xù)探討和研究的命題。

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編輯/申磊