摘要：目的 探討肺結(jié)核病人耐藥結(jié)核菌的耐藥特點。方法 對采用羅氏培養(yǎng)法陽性的疫結(jié)核分枝桿菌131株進行INH（異煙肼），SM（鏈霉素），RFP（利福平），EMB（乙胺丁醇），PAS（對氨基水楊酸鈉），AK（丁胺卡那），左氧氟沙星的敏感性測試。結(jié)果 初治病例耐單藥順位前四位INH=EMB>SM>左氧氟沙星；復(fù)治病例耐單藥順位前四位SM>INH>左氧氟沙星>RFP；復(fù)治病例耐多藥，泛耐藥構(gòu)成比均高于初治病例。結(jié)論 繼續(xù)加強結(jié)核病人的歸口管理、統(tǒng)一抗結(jié)核藥物管理和推行全程督導(dǎo)化療，根據(jù)藥敏結(jié)果及早建立個體化的合理、有效的化療方案。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；耐藥性；實驗室檢查

結(jié)核?。═B）是危害人類健康的主要傳染病之一，目前全球結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，其中結(jié)核桿菌耐藥性的產(chǎn)生是本病上升的主要原因之一，給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我國居于高耐藥國家之列，結(jié)核菌耐藥狀況的分析已成為結(jié)核病控制規(guī)劃的重要組成部分[1]，針對我院耐藥結(jié)核菌的耐藥特點作以下分析。

1資料與方法

1.1一般資料 自2010年1月～2015年6月痰結(jié)核菌涂片陽性的我院住院肺結(jié)核患者131例男71例，女60例，平均年齡42.8歲，初治患者81例，復(fù)治病人50例，菌型鑒定全部為人型結(jié)核分支桿菌。

1.2方法

1.2.1采用羅氏培養(yǎng)法進行結(jié)核分枝桿菌的慢速培養(yǎng)。

1.2.2藥敏試驗的耐藥界限 INH：0.1 ug/ml，SM：1.0 mg/L，RFP：1.0 mg/L，EMB：5.0 mg，LPAS：1.0 ug/L，AK：10 ug/L左氧氟沙星：2.0 mg/L。

1.2.3耐藥標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性耐藥為從未接受過抗結(jié)核治療的結(jié)核患者（初治病例）其感染的結(jié)核菌對1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥；獲得性耐藥為接受過1個月以上抗結(jié)核藥物治療的患者（復(fù)治病例）其感染的結(jié)核菌對1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥；耐多藥（MDR）為耐INH+RFP或INH+RFP+其他藥物；泛耐藥指在耐多藥的基礎(chǔ)上，還對6種主要二線抗結(jié)核藥物中3種或3種以上藥物耐藥。

1.2.4療效判定 依據(jù)《肺結(jié)核化學(xué)療法》制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，痰菌陰轉(zhuǎn)為連續(xù)2月痰菌陰轉(zhuǎn)且不再復(fù)陽。療效判定：①明顯吸收：病變吸收1/2以上；②吸收：病變吸收不足1/2；③無改變：病變無變化；④惡化：病變增大或出現(xiàn)新病變；⑤X線胸片好轉(zhuǎn)：病變明顯吸收或吸收。

2結(jié)果

2.1耐單藥比較 初治病例耐單藥順位前四位INH（47.5%）=EMB（47.5%）>SM（45.9%）>左氧氟沙星（39.3%）；復(fù)治病例耐單藥順位前四位SM（62.9%）>INH（58.6%）>左氧氟沙星（54.3%）>RFP（50%），INH與SM耐藥均位于前兩位，而左氧氟沙星作為新的二線抗結(jié)核藥其耐藥水平高于PAS，AK，復(fù)治病例中甚至高于利福平。

2.2耐多藥及泛耐藥比較 復(fù)治病例耐多藥構(gòu)成比15.7%，泛耐藥構(gòu)成比21.4%均高于初治病例耐多藥構(gòu)成比9.8%，泛耐藥構(gòu)成比3.3%。

3討論

結(jié)核桿菌的耐藥機制主要是耐藥基因的突變，其中katG和rpoB是結(jié)核桿菌中最重要的兩個耐藥基因。katG基因編碼過氧化氫-過氧化物酶，正常情況下MTB的KatG蛋白首先使異煙肼活化成異煙酸，使之具有殺菌的能力。當(dāng)katG基因發(fā)生點突變、堿基缺失或插入時，過氧化氫-過氧化物酶活性下降或喪失，阻止異煙肼變成活性形式，從而導(dǎo)致MTB對異煙肼產(chǎn)生不同程度的耐藥[3]。

從結(jié)果中我們不難看出復(fù)治病例的耐各藥構(gòu)成比及耐多藥，泛耐藥構(gòu)成比均高于初治病例，且均以耐INH、SM為主，而左氧氟沙星的耐藥構(gòu)成比均居于前四位。四耐藥是造成結(jié)核病治療失敗的重要原因，由于耐藥病人的治療失敗率高，造成耐藥傳染源長期存在，增加了耐藥結(jié)核菌株的傳播機會，給結(jié)核病控制帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。我國是結(jié)核病高耐藥國家之一，不規(guī)則治療或中斷治療是產(chǎn)生復(fù)治及耐藥的主要原因， 控制結(jié)核病的有效手段就是及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，并給予規(guī)范治療，這樣既保護了廣大人群免受結(jié)核病患者的再次感染，又治愈了結(jié)核病患者。耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者所攜帶的結(jié)核菌對人群的健康威脅比沒有耐藥結(jié)核病患者更大，必須及早診斷、治療。目前，世界各國對初、復(fù)治肺結(jié)核患者均采用WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)初、復(fù)治方案，隨著結(jié)核分枝桿菌株流行趨勢的變化，耐藥菌株較前明顯增多，由于標(biāo)準(zhǔn)方案未考慮到患者的不同耐藥情況，對其中的單耐藥或多耐藥患者使用標(biāo)準(zhǔn)方案可增加治療失敗和獲得性耐藥甚至發(fā)展為MDR-TB。個體化治療耐多藥肺結(jié)核越來越被臨床重視，相比較于標(biāo)準(zhǔn)方案，可以根據(jù)個體的藥敏試驗調(diào)整藥物，避免再使用已有耐藥性的藥物，減少不相干藥物副作用，提高治愈率，降低藥物費用。已有很多學(xué)者通過臨床研究，根據(jù)藥敏結(jié)果及早建立個體化的合理、有效的化療方案對MDR-TB是十分重要的[4]。個體化治療是建立在痰培養(yǎng)藥敏試驗基礎(chǔ)上，缺少培養(yǎng)藥敏試驗就容易對MDR-TB患者造成誤診，延誤治療。

參考文獻(xiàn)：

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[4]National tuberculosis epidemiological sampling survey technical steering group， the national tuberculosis epidemiological sampling survey office.National tuberculosis epidemiological sampling survey in 2011.[J].The defense tuberculosis magazine，2010，30（2）：65-108.編輯/丁一