摘要：目的 觀察髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期中重度靜息痛的發(fā)生率，分析中重度靜息痛的危險(xiǎn)因素。方法 前瞻性分析我院收治的行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例患者，采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后1 d的關(guān)節(jié)靜息痛情況。記錄并分析哪些患者及手術(shù)因素與術(shù)后早期中重度靜息痛（定于為VAS評(píng)分≥4分）相關(guān)。結(jié)果 采用VAS評(píng)分，術(shù)后1 d中重度靜息痛的比例約為20%。單因素分析中，低齡、體重指數(shù)（BMI）高、行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、行全身麻醉、術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥及吸煙的患者更易出現(xiàn)術(shù)后中重度靜息痛（P<0.05）。多元邏輯回歸模型中，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（相對(duì)危險(xiǎn)度RR 3.05，95%CI 2.73～3.78），行全身麻醉（RR 7.78，95%CI 2.13～33.98）及術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥（RR1.66，95%CI1.32-2.01）是中重度靜息痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期出現(xiàn)中重度靜息痛的危險(xiǎn)因素有三個(gè)，分別是行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，行全身麻醉及術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥。臨床上對(duì)該類患者應(yīng)有預(yù)見性及針對(duì)性的加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及疼痛管理。

關(guān)鍵詞：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；中重度靜息痛；危險(xiǎn)因素

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前廣泛用于治療關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等疾患，其中以髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用最為普遍。術(shù)后早期的嚴(yán)重急性重度疼痛嚴(yán)重干擾患者的康復(fù)，而疼痛控制及管理是WHO的重要目標(biāo)之一[1]，且該類手術(shù)患者多為老年人，合并癥多，術(shù)后疼痛管理更為重要。本研究的目的在于觀察髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期急性重度靜息痛的危險(xiǎn)因素，為更好的在臨床預(yù)測(cè)及治療髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 前瞻性分析我院2010年1月～2015年12月收治的行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例患者。

1.2方法 需要記錄的觀察指標(biāo)如下：患者一般情況，包括年齡、性別、體重指數(shù)；手術(shù)相關(guān)因素，包括手術(shù)類別（全膝關(guān)節(jié)置換vs全髖關(guān)節(jié)置換）、手術(shù)部位既往手術(shù)史、麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉vs全身麻醉）；患者既往病史及合并癥，包括糖尿病、高血壓、術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥、吸煙、嗜酒。特定的醫(yī)護(hù)人員采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后1 d靜息狀態(tài)下傷口疼痛情況。VAS評(píng)分共0～10分，不痛為0分，難以忍受的劇烈疼痛為10分，定義VAS評(píng)分≤3分為輕度疼痛，VAS評(píng)分≥4分為中重度疼痛[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)，百分比[n（%）]表示。正態(tài)分布的數(shù)值變量采用Student-t檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上的單因素分析中，與中重度靜息痛具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的患者或手術(shù)因素，相互之間常常交叉影響，我們進(jìn)一步采用多元邏輯回歸模型，排除各單因素之間的相互影響，分析中重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.10為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究前瞻性觀察了86例行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，術(shù)后1 d隨訪了全部86例患者。采用VAS疼痛評(píng)分，術(shù)后第1 d患者大部為輕度疼痛，比例約為80%（69/86），中重度靜息痛的患者比例約為20%（17/86）。輕度疼痛患者的平均VAS評(píng)分為（2±0.7）分，中重度疼痛患者的平均VAS評(píng)分為（6±1.2）分。

在對(duì)術(shù)后中重度疼痛與患者及手術(shù)因素進(jìn)行的單因素分析中，低齡、BMI高、行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥、吸煙及行全身麻醉的患者更易出現(xiàn)術(shù)后中重度靜息痛（P<0.05）。而在對(duì)上述六個(gè)因素進(jìn)行的多元邏輯回歸中，只有行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（RR 3.05，95%CI 2.73～3.78），行全身麻醉（RR 7.78，95%CI 2.13～33.98）及術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥（RR 1.66，95%CI 1.32～2.01）是中重度靜息痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后中重度靜息痛（VAS評(píng)分≥4分）的發(fā)生率約為20%，低齡、BMI高、行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、行全身麻醉、術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥及吸煙的患者更易出現(xiàn)術(shù)后中重度靜息痛。這一觀察結(jié)果也得到部分學(xué)者的證實(shí)。在Liu等人的觀察中，86例行全膝或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中[1]，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及術(shù)前使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者術(shù)后最易出現(xiàn)嚴(yán)重的急性疼痛；Mei等人[2]在一項(xiàng)1700例外科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)室中觀察發(fā)現(xiàn)，女性（RR 1.5）及低齡（RR 1.3）與患者術(shù)后疼痛密切相關(guān)。而在Ip等的[3]一項(xiàng)包含23000例外科手術(shù)患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，術(shù)前手術(shù)部位存在疼痛及低齡的患者術(shù)后更易發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，Ip等同時(shí)也指出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與術(shù)后嚴(yán)重急性疼痛關(guān)系密切。

然而，在最終的多元邏輯回歸模型中，發(fā)現(xiàn)只有行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，行全身麻醉及術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后中重度靜息痛的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，已得到眾多學(xué)者及文獻(xiàn)的證實(shí)，椎管內(nèi)麻醉相比于全身麻醉，可能存在預(yù)防性術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[4]，而術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥可能反映術(shù)前潛在的更嚴(yán)重的病理狀態(tài)，嚴(yán)重的病理狀態(tài)引起的中樞或外周敏化進(jìn)一步加重了術(shù)后疼痛。

參考文獻(xiàn)：

[1]Liu SS，Buvanendran A，Rathmell JP，et al.Predictors formoderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement[J].International orthopaedics，2012，36（11）：2261-2267.

[2]Mei W，Seeling M，F(xiàn)ranck M，et al.Independent risk factors for postoperative pain in need of intervention early after awakening from general anaesthesia[J].European journal of pain（London，England），2010，14（2）：149 e141-147.

[3]Ip HY，Abrishami A，Peng PW，et al.Predictors of postoperative pain and analgesic consumption：a qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2009，111（3）：657-677.

[4]Angst MS，Clark JD.Opioid-induced hyperalgesia：a qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2006，104（3）：570-587.

編輯/翟辰萬(wàn)