摘要：新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見的臨床癥狀，由膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及從鞏膜黃染為特征的病癥，重度高膽紅素血癥可導(dǎo)致新生兒死亡或遺留不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)后遺癥，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。外周動靜脈同步換血技術(shù)己成熟、療效好，安全、應(yīng)用廣泛。

關(guān)鍵詞：新生兒；高膽紅素血癥；換血療法；光療

動靜脈同步換血是治療新生兒高膽紅素血癥的重要搶救技術(shù)之一，尤其是RH溶血病和ABO溶血所致的高膽紅素血癥最直接，最有效的方法。有效的護(hù)理干預(yù)不僅能保證換血術(shù)的順利進(jìn)行，還可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2013年1月～2015年1月采用外周動靜脈同步交叉換血治療新生兒高膽紅素血癥75例實施計劃性護(hù)理干預(yù)取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 同期我科采用外周靜脈同步換血治療的重癥高膽紅素血癥患兒75例。男53例。女22例。胎齡30～40 w，黃疸出現(xiàn)于出生后24 h內(nèi)13例。ABO血型不合溶血病51例。RH血型不合溶血病5例。G-6PO缺陷病10例。原因不明1例。敗血癥8例。換血指征《實用新生兒學(xué)》第3版為標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.方法 換血前與患兒家屬溝通并簽字。評估告知家長換血必要性及換血過程存在的風(fēng)險，取得理解和配合。①血液選擇，RH血型不合溶血癥采用和母親RH血型相同。ABO血型與新生兒一致的血液。ABO血型不合溶血癥采用O型濃縮紅細(xì)胞加AB型血漿的血液。非母嬰血型不合采用與新生兒同型新鮮全血。②換血途徑：本組75例全部采用外周動靜脈換血。其中肱動脈和外周靜脈50例，橈動脈和外周靜脈10例，顳動脈和外周靜脈7例。③換血量與速度：換血量按新生兒血容量2倍來準(zhǔn)備，150/180 ml/kg，換血速度1.5 ml/kg·min。全程約2～3 h。

2結(jié)果

35例新生兒重癥高膽紅素血癥患兒均一次換血成功。換血前平均血清膽紅素530，換血后為220.5，膽紅素下降明顯，換血后出現(xiàn)4例低鉀血癥，經(jīng)合理治療均很快糾正，無1例出現(xiàn)局部感染，心侓失常等并發(fā)癥。本組除2例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院外，其余均治愈出院。

3護(hù)理干預(yù)

3.1換血前

3.1.1 患兒準(zhǔn)備 將患兒放置于紅外線輻射臺上保暖，給予心電監(jiān)護(hù)等。開放兩條外周靜脈通道，一路用于輸血，另一路用于換血過程中輸入藥物。動脈留置針是換血成功的關(guān)鍵，本組病例首選肱動脈，其次是橈動脈，股動脈，顳動脈 ，腋動脈，注意動脈留置針與外周靜脈不同側(cè)，避免動靜脈通路過近導(dǎo)致?lián)Q血經(jīng)側(cè)支循環(huán)換出，影響換血效果。換血前停止喂奶1次，以防止嘔吐后誤吸，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜。

3.1.2用物準(zhǔn)備 24G留置針，三通裝置，生理鹽水，10%葡萄糖注射液，10%葡萄糖酸鈣，延長管，輸血器，注射器，試管，急救藥物器械，血源等。所以血液先置于室內(nèi)恒溫30 min，混合血應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在無菌操作下將血漿和紅細(xì)胞過濾，注意防止溶血。

3.2換血術(shù)中

3.2.1保持換血回路的通暢 本組病例均采用推注泵，輸液泵控制輸血作為換入回路。操作方法：換血過程中應(yīng)該保證動靜脈通暢，保持同步速度換血，輸血用50 ml注射器，通過注射泵輸入，不可用擠壓式輸液泵，以免破壞紅細(xì)胞。動脈留置針在排血的同時三通管內(nèi)持續(xù)輸入含50 U/ml的肝素帽抗凝液，速度為5 ml/h，防止出血管堵塞。出入血量速度先慢后快，剛開始以50～100 ml/h進(jìn)行，如患兒病情穩(wěn)定，可逐漸增加至180～200 ml/h，但務(wù)必保持出入量平衡，使出入之差不超過10 ml/kg。換血結(jié)束時輸入10～20 ml/kg的血液，以防止換血后貧血。換血前、中、后各留取血標(biāo)本送檢，檢測血常規(guī)，肝功，腎功，電解質(zhì)等的變化。

3.2.2換血過程中的監(jiān)護(hù) 密切觀察并記錄患兒神志，面色，心率、呼吸 、血壓、血氧飽和度、皮膚黃染程度、尿量及顏色。循環(huán)、四肢肌張力等情況。注意保暖，連續(xù)檢測皮膚溫度，使體溫維持于正常范圍。換血術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后均留取血標(biāo)本送檢。包括血常規(guī)、膽紅素、血糖、電解質(zhì)、凝血4項、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)等。

3.2.3安全性的護(hù)理 為了減輕換血術(shù)對新生兒造成的不良影響，應(yīng)保持病室安靜，操作動作盡量輕柔，避免過多驚擾患兒，換血開始給新生兒口中放入安慰奶嘴；術(shù)中輕握患兒的手，撫摸患兒臉頰、軀干、四肢皮膚等，通過非語言溝通方式滿足新生兒情感上的需求，使患兒安靜地接受治療，保證了整個換血操作的順利進(jìn)行。

3.3換血后 按醫(yī)囑進(jìn)行藍(lán)光照射，繼續(xù)監(jiān)測患兒精神反應(yīng)、黃疸及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生積極處理。術(shù)后拔除動脈留置針，局部按壓10～15 min，防止出血，如需保留動脈留置針，必須做醒目標(biāo)志，嚴(yán)格交接班，避免誤入藥物引起局部組織壞死?；純喝鐭o嘔吐等異常情況，主張盡早開奶，以保證足夠的列入量，必要時鼻飼，同時注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹及大小便情況。

4討論

嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥患兒病情進(jìn)展迅速，可于1 w內(nèi)發(fā)生高膽紅素，甚至死亡。換血療法能有效地清除血中游離膽紅素，減低血清膽紅素水平，防止膽紅素腦病。換血有多途徑，動靜脈同步換血是從一個部位的動脈抽出患兒血液，又從另一個部位的靜脈輸入等量的血液，因而換血效果好。準(zhǔn)確進(jìn)行動脈穿刺是確?；純耗芗皶r有效進(jìn)行換血、減少并發(fā)癥、降低病死率的先決條件。護(hù)士必須熟練掌握外周動靜脈解剖位置、穿刺技巧。臨床實踐中我們多采用肱動脈、橈動脈穿刺。肱動脈位于肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，相對粗大，穿刺靜脈留置針較容易。本組穿刺肱動脈40例，一次穿刺成功率達(dá)92%，橈動脈相對細(xì)小，穿刺留置針有一定難度。實踐中我們采用橈動脈十字定位法，橈動脈穿刺15例，一次穿刺成功率 達(dá)85%[2]。另外，我們設(shè)計的換血回路使輸入血均經(jīng)過輸血器的過濾網(wǎng)，保證了用血安全；封閉的排血通道更加符合醫(yī)院感染率要求，防止醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生；整個過程不需要稀釋的肝素鈉維持換血通路，避免了對患兒凝血功能的影響。新生兒作為特殊的弱勢群體，對護(hù)理人員提出了更高的護(hù)理要求。大量研究表明，無論是足月兒還是早產(chǎn)兒，出生后即具有感染疼痛的能力，疼痛對新生兒可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響，經(jīng)實施安慰性護(hù)理干預(yù)，提高了穿刺成功率，保證換血順利進(jìn)行，同時也提高了對新生兒的護(hù)理質(zhì)量[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：308-313.

[2]利梅芬.新生兒橈動脈不同采學(xué)法的效果觀察123例[J].實用護(hù)理學(xué)雜志，2003，19（6）：41.

[3]陶莉，周偉.新生兒疼痛[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（2）：123-125.

編輯/孫杰