摘要：目的 分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者早期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及VAP的影響。方法 收集2014年9月～2015年10月在重癥醫(yī)學(xué)科住院的機(jī)械通氣患者100例，隨機(jī)將患者分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）組、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）+補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）組。比較兩組患者在營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持7 d后的血清蛋白水平、股三頭肌皮膚皺褶厚度、血肌酐水平和VAP的發(fā)生率。結(jié)果 EN+PN組血清前白蛋白較營(yíng)養(yǎng)支持前有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EN+PN組營(yíng)養(yǎng)支持7 d后血清前白蛋白、血肌酐較EN組有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EN+PN組VAP的發(fā)生率較EN組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)既維持了腸道的正常生理功能又可改善機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，減少VAP的發(fā)生率，有利于患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；危重癥患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)狀況是機(jī)械通氣患者病情發(fā)展連鎖反應(yīng)中非常重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)施干預(yù)，可延緩病情發(fā)展甚至使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)[1]。本研究通過分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與VAP發(fā)生率的影響，為機(jī)械通氣患者選擇一條較為合理的營(yíng)養(yǎng)供給途徑。

1資料與方法

1.1一般資料 收集自2014年9月～2015年10月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的機(jī)械通氣患者，住院時(shí)間大于7 d。共100例，其中男68例，女32例，年齡在18～80歲，平均年齡（68.13±11.21）歲。APACHEⅡ評(píng)分為（20.8±1.38）分，病因包括AECOPD（44例），心血管疾?。?6例），胸腹部外傷（14例），創(chuàng)傷性休克（9例），腦血管疾病（7例），有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（1例），其他（9例）。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)確定的VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：使用呼吸機(jī)通氣48 h后；胸部X 線提示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的炎性病變；體檢肺部可聞及濕性啰音；同時(shí)滿足下列條件之一：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L 或<4.0×109/L；體溫>37.5℃；呼吸道內(nèi)有膿性分泌物；從患者支氣管分泌物中可以分離出病原菌。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均需經(jīng)口氣管插管或氣管切開，且經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；住院時(shí)間大于7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌疾病，住院時(shí)間不足7 d。

1.3實(shí)驗(yàn)分組 需要實(shí)施鼻胃管或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者，總熱量目標(biāo)按30 kcal/（kg·d）給予能量供應(yīng)，時(shí)間大于7 d。隨機(jī)將患者分為EN組和EN+補(bǔ)充PN組。EN組：在患者行氣管插管或氣管切開后立即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的胃腸功能狀況和基礎(chǔ)疾病選擇能全力，瑞先或瑞能等營(yíng)養(yǎng)混懸液。均使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入，根據(jù)患者的消化吸收情況，每日調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的總量及速度，逐漸增加目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量，在第4 d達(dá)到30 kcal/（kg·d）。EN+補(bǔ)充PN組：在氣管插管或氣管切開后行鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每日評(píng)估患者能量攝入量，在入院前3 d內(nèi)未能達(dá)到總熱量目標(biāo)量，則在第4 d開始給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鎖骨下中心靜脈進(jìn)行輸注營(yíng)養(yǎng)混合液，包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、和微量元素按照合適比例配制，加入3 L袋中制成營(yíng)養(yǎng)混合液。要求總熱量在第4 d達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，即30 kcal/（kg·d）。

1.4觀察內(nèi)容 患者入院的基本情況：包括患者的現(xiàn)病史、既往史、性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等。實(shí)驗(yàn)室檢查：比較兩組在營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持第7 d組間的血清蛋白水平，包括總蛋白、白蛋白、前白蛋白的指標(biāo)變化及皮膚皺褶厚度、血肌酐的指標(biāo)變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；兩組間均數(shù)比較用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組間營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較，見表1。

2.2兩組間VAP發(fā)生率的比較，見表2。

3討論

機(jī)械通氣通過提高氧輸送、肺保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段之一。重癥患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。同時(shí)糖和脂肪代謝受到影響，丘腦-垂體-靶腺功能紊亂，內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而容易并發(fā)VAP以及多器官功能衰竭，危及患者生命[2]。

前白蛋白通常作為評(píng)價(jià)短期內(nèi)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況變化的指標(biāo)。機(jī)體內(nèi)前白蛋白主要由肝臟細(xì)胞合成，由于其半衰期短（2 d）。血肌酐是由肌肉組織當(dāng)中的磷酸肌酸和肌酸經(jīng)過代謝產(chǎn)生的，其高低并不受蛋白飲食的影響[3]。因此，血肌酐的含量很大程度上取決于肌肉含量的多少，而營(yíng)養(yǎng)不良的患者常存在肌容量減低的情況[4]。本研究顯示EN+PN組前白蛋白水平高于EN組，7 d后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清前白蛋白水平可作為反映機(jī)械通氣患者早期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改變的敏感指標(biāo)，EN+PN有助于改善機(jī)體前白蛋白水平。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持7 d后患者的血肌酐水平均較營(yíng)養(yǎng)支持前有所升高（P=0.03）但無腎功能不全的發(fā)生，提示EN+補(bǔ)充性PN在穩(wěn)定腎臟功能、保護(hù)重要臟器方面具有優(yōu)勢(shì)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是最常見的ICU獲得性感染。VAP導(dǎo)致病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增高。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，EN組發(fā)生VAP 18例，EN+補(bǔ)充性PN組發(fā)生VAP 9例。兩組間比較有明顯差異（P=0.03）。這可能是因?yàn)镋N+補(bǔ)充性PN較早的達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（第4 d），改善了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，同時(shí)保護(hù)了腸道的正常功能，防止了腸源性感染的發(fā)生。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可以有效滿足機(jī)體在危重癥急性應(yīng)激打擊下的能量及代謝需要，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞修復(fù)、降低VAP的發(fā)生率、改善器官功能、糾正機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常生理狀態(tài)，并且不會(huì)加重重要臟器功能負(fù)荷。

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編輯/孫杰