摘要：目的 評(píng)價(jià)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于肱骨內(nèi)固定術(shù)的效果和安全性。方法 ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)行肱骨內(nèi)固定術(shù)的患者40例，隨機(jī)分成兩組（n=20），Ⅰ組在氣管插管全麻下行靜吸復(fù)合全麻，Ⅱ組先行術(shù)側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，然后在喉罩下行靜吸復(fù)合全麻。術(shù)后用布托菲諾行自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管（Ⅰ組）或喉罩（Ⅱ組）時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間；記錄麻醉前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管（Ⅰ組）或置入喉罩（Ⅱ組）即刻（T3）、手術(shù)進(jìn)行30 min時(shí)（T4）、術(shù)畢（T5）、拔氣管導(dǎo)管（Ⅰ組）或喉罩（Ⅱ組）即刻（T6）的SBP、DBP、HR；記錄術(shù)后24 h內(nèi)的PCA按壓次數(shù)、PCA藥物用量及不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意。結(jié)果 與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，麻醉蘇醒和恢復(fù)時(shí)間縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥量減少，效果更滿意，不良反應(yīng)少。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于肱骨內(nèi)固定術(shù)麻醉效果好，蘇醒與恢復(fù)快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，能提高手術(shù)及麻醉的安全性。

關(guān)鍵詞：臂叢神經(jīng)阻滯；喉罩全麻；氣管插管全麻；肱骨內(nèi)固定術(shù)

臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者生理干擾小，并發(fā)癥小，為肱骨內(nèi)固定術(shù)的常用麻醉方式。但有時(shí)阻滯不全或患者術(shù)中恐懼，知曉或不適感強(qiáng)烈，單獨(dú)應(yīng)用很難達(dá)到理想的麻醉效果，靜脈輔助用藥容易引起呼吸抑制，不利于呼吸管理。氣管插管下全麻術(shù)中常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)慢，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。我們將喉罩下淺全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于肱骨內(nèi)固定術(shù)，麻醉效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)行肱骨內(nèi)固定術(shù)的患者40例，男22例，女18例，年齡18～79歲，平均55.7歲，體重43～82kg，隨機(jī)分成兩組（n=20），氣管插管下全麻組（Ⅰ組），臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下全組（Ⅱ組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙，過(guò)度肥胖，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，胃食道返流征，吞咽困難，上呼吸道解剖異常。

1.2方法 Ⅰ組用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，異丙酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg行靜脈誘導(dǎo)。維持麻醉采用2%～3%七氟醚吸入，瑞芬太尼5～7 μg/kg·h泵注，按需間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。Ⅱ組患者先行術(shù)側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥為1%利多卡因+0.25%布比卡因復(fù)合液20 ml，神經(jīng)阻滯成功后施行喉罩下全麻。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，置入一次性單管候罩。維持麻醉采用1.5%～2%七氟醚吸入，按需，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。兩組患者術(shù)中都用機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min?？p皮開始關(guān)閉七氟醚。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：先靜脈推注負(fù)荷量布托啡諾1 mg，然后行PCIA將布托啡諾12 mg用生理鹽水配制成100 ml用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈輸注，持續(xù)劑量2 ml/h，沖擊劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 全程監(jiān)測(cè)BP、ECG、SPO2、PETCO2、PEAK，記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管（Ⅰ組）或喉罩（Ⅱ組）時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間；記錄麻醉前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管（Ⅰ組）或置入喉罩（Ⅱ組）即刻（T3）、手術(shù)30 min時(shí)（T4），術(shù)畢（T5），拔氣管導(dǎo)管（Ⅰ組）或喉罩（Ⅱ組）即刻（T6）的SBP、DBP、HR；記錄術(shù)后24 h內(nèi)的PCA按壓次數(shù)，PCA藥物用量及惡心嘔吐，咽痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0分為無(wú)痛，10為劇痛，其中VAS<3分為鎮(zhèn)痛滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況各指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR的比較：兩組患者麻醉前SBP、DBP、HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR較麻醉前都有所降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ組患者在氣管插管及拔管時(shí)的SBP、DBP、HR較麻醉前明顯升高，也明星高于同時(shí)點(diǎn)Ⅱ組的水平（P<0.05），其他各時(shí)點(diǎn)變化不大，組間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

與Ⅰ組相比，Ⅱ組患者手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔喉罩時(shí)間（Ⅰ組為拔管時(shí)間）、 麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間都明顯縮短（P<0.05）見表2；術(shù)后24 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和PCA藥物用量明顯減少（P<0.05），咽痛及惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低（P<0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度升高（P<0.05）。見表3。

3 討論

喉罩是集面罩與氣管導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)于一體的一種聲門上通氣裝置，與傳統(tǒng)氣管插管相比，喉罩的置入不需要使用喉鏡，對(duì)氣道損傷小，患者容易耐受，置入所需時(shí)間縮短，易于掌握[1]，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微[2]，即使在淺全麻下也能耐受手術(shù)。另有研究顯示，與拔除氣管導(dǎo)管相比拔除喉罩對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，且術(shù)后不良反應(yīng)少[3]，因此，Ⅱ組除麻醉誘導(dǎo)期血壓輕度下降，手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，且術(shù)后咽痛與惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生也明顯少于Ⅰ組。而Ⅰ組患者在氣管插管和拔管時(shí)的血壓和心率較麻醉前顯著升高，也高于對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)Ⅱ組的水平。二組患者較低的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率也可能與其術(shù)中術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量減少有關(guān)。

在本臨床研究中，我們將喉罩與區(qū)域阻滯的優(yōu)勢(shì)結(jié)合在一起，更好的滿足了臨床手術(shù)的需求。由于臂叢神經(jīng)阻滯本身具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松昨用，減少了全麻藥物的用量，Ⅱ組患者麻醉蘇醒和恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。其持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用也使Ⅱ組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量減少，鎮(zhèn)痛效果和安全性提高。采用喉罩便于保持氣導(dǎo)通暢和控制通氣，減少因氣管插管與拔管所引起的不良反應(yīng)，提供手術(shù)的方便和增加手術(shù)的安全性。

臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于肱骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。麻醉蘇醒和恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，是一種可取的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃紹榮，曾幫雄.臨床麻醉與新理論和新技術(shù)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：268.

[2]趙霖霖，王愛(ài)忠，江偉.超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（2）：150-153.[3]Hohlrieder M， Brimacombe J，Eseheazhuber S，et al.A study of airway management using the proseal LMA laryngeal mask airway compared with the tracheal tube on postoperative analgesia requirements following gynaecologoical laparoscopic surgery[J].Anaesthasia，2007，62（9）：913-918.

編輯/周蕓霏