摘要：腫瘤內(nèi)科研究生按照臨床路徑進行診療活動與探索學習，可減少初入臨床時的盲目，提高臨床工作效益，逐漸形成正確的臨床思維。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；腫瘤內(nèi)科；臨床實習

1 腫瘤教學的重要性與研究生初學腫瘤學的挑戰(zhàn)

隨著社會發(fā)展越來越快，人民的生活方式也隨之改變。越來越多不健康的生活方式比如熬夜加班、暴飲暴食或過度節(jié)制飲食、抽煙酗酒等出現(xiàn)及生態(tài)環(huán)境改變，使得腫瘤的發(fā)病率逐年升高。腫瘤已成為常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類的健康。鑒于腫瘤學發(fā)病機制的復雜性及對人類健康和生命嚴重的危害性，世界各地均投入了大量人力、物力對其進行研究。有關(guān)腫瘤的新理論不斷的提出，人們對腫瘤的認識也在逐漸轉(zhuǎn)變，腫瘤的診斷治療手段和理念也在不斷發(fā)展進步。

但是我國現(xiàn)階段腫瘤學教學在醫(yī)學院校并未得到重視，很多醫(yī)學院校尚未設(shè)置獨立的腫瘤學教程，醫(yī)學生在醫(yī)學上有關(guān)腫瘤的知識缺乏系統(tǒng)性。

腫瘤學的迅速發(fā)展，對新世紀醫(yī)學教育體系提出了更高的要求；但腫瘤教學的相對滯后，對老師及同學，特別是剛接觸腫瘤內(nèi)科的研究生同學提出很大的挑戰(zhàn)。

剛接觸腫瘤內(nèi)科的研究生同學，他們在本科階段接受的腫瘤教學更多的是基于各個單一學科的講解，有關(guān)腫瘤學的內(nèi)容大都附著在組織學、病理學、分子生物學、內(nèi)科學、外科學、影像學等各學科中講授，而且授課的老師極少為腫瘤專科教師。本科階段的腫瘤知識大多比較零散，所獲得的腫瘤學知識缺乏整體性和系統(tǒng)性；而實習階段輪轉(zhuǎn)的腫瘤科室時間較短，來不及體會其中精髓就已經(jīng)輪轉(zhuǎn)出科了，實際上還是對腫瘤內(nèi)科學處在一種似懂非懂的朦朧狀態(tài)；而腫瘤學碩士研究生初入臨床時，有部分同學由于自身知識體系不完整，加上臨床工作繁重，以及既往學習受傳統(tǒng)教學模式的影響，沒能獨立自主的去學習腫瘤內(nèi)科相關(guān)知識，即使是有心去學習，也可能因為腫瘤學的專業(yè)性強、缺乏相關(guān)的系統(tǒng)基礎(chǔ)知識而感到迷茫，不知從何下手；再者，面對腫瘤患者，面對嚴峻的醫(yī)患關(guān)系條件，對腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生要求更高：不僅要求醫(yī)生要熟練掌握現(xiàn)有的診療知識，還需不斷學習，了解最新研究進展，科學合理地結(jié)合多種治療手段，獲取更佳治療效果。所以腫瘤內(nèi)科研究生學習腫瘤學的壓力與挑戰(zhàn)是很大的。

2 臨床路徑教學法與腫瘤內(nèi)科臨床教學的結(jié)合

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由各學科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則對一定的診斷和手術(shù)做出最適當有序和有時間性的治療計劃，為臨床醫(yī)護人員提供規(guī)范、標準、完整的診斷與治療方式，以求治療效果達到最優(yōu)化，服務(wù)對象獲得最佳的照顧品質(zhì)。將CP理念引入臨床教學工作中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學生進行教育的方法，稱之為臨床路徑教學法。臨床路徑教學法是嚴格順序、準確時間要求的臨床教學計劃，有利于在短時間內(nèi)形成正確的臨床思維，獲取完整而科學系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)知識。1995年哈佛醫(yī)學院等首次被報道將CP與其他教學方法結(jié)合起來，顯著提高實習醫(yī)師臨床動手能力；對于醫(yī)學生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，鍛煉標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維方式，初步掌握循證醫(yī)學的基本方法，獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學知識有著重要的作用。國內(nèi)也有報道，在臨床教學中應用臨床路徑教學法，能夠有效增強教學內(nèi)容的科學性和系統(tǒng)性，學生更積極主動的去學習、探索，所取得的效果更佳；而腫瘤內(nèi)科學由于其專業(yè)程度高、腫瘤患者特殊性等特點，在腫瘤內(nèi)科學臨床教學中使用臨床路徑教學法效果更好。

3 腫瘤內(nèi)科臨床路徑教學法對師生教與學的影響

3.1臨床教學路徑對教學一線的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師提供了一種便捷有效的方式。臨床醫(yī)師除了臨床工作外，還要忙于科研、撰寫論文、參加學術(shù)會議、職稱晉升等，或者臨床科室人員配備不足，導致臨床帶教老師相對匱乏，對教學可能會有所疏忽。臨床帶教應用臨床路徑教學法不僅可以規(guī)范不同帶教老師的教學流程，還能指導學生避免盲目的診治和檢查，減少醫(yī)療資源的浪費，使學生形成標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維方式，避免傳統(tǒng)教學中隨意教學和重復教學的現(xiàn)象，又可以發(fā)揮教學雙方的主動性和創(chuàng)造性。如：臨床醫(yī)師可以從科室常見的胃癌、結(jié)直腸癌，挑選在院的、入組臨床路徑且比較典型的病例提供給同學，讓同學在上級醫(yī)師的指導下親自管床，并指導同學按照臨床路徑表單進行診療，同時可以在上級查房或者核對醫(yī)囑時進行相關(guān)提問、解答，作為考核的同時又可以拋出新問題。這樣可以拋磚引玉的進行學習其他疾病，久而久之就可以形成一種正確而全面的臨床思維，較好的掌握一定的臨床技能。

3.2對初接觸腫瘤患者的研究生同學來說，按照臨床路徑表單進行診療活動并探索其中原因，可減少初入臨床的盲目和迷惑；對臨床路徑表單的疾病，研究其流行病學資料、病因、發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路以及治療預后等層層深入，循序漸進的解決問題，并且在臨床管理患者過程中逐漸研究患者的用藥配伍，比如每種止吐藥的作用機制，為什么要用這種止吐藥，每種止吐藥的用法用量及禁忌癥，幾種作用相似的藥物如何配伍，如果患者這種藥過敏可以用哪種藥物來替代，患者出現(xiàn)藥物過敏怎么處理等等一系列問題。這一過程可激發(fā)同學到圖書館或者網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻、專著及教材，尋找解決的方案；可激發(fā)其學習興趣，培養(yǎng)循證醫(yī)學指引的臨床思維習慣，對拓展臨床思維能力、培養(yǎng)臨床決策能力和激發(fā)潛在的科研創(chuàng)新能力都具有重要的意義。

4 腫瘤內(nèi)科臨床路徑教學法在實施過程中的不足與改進

腫瘤內(nèi)科臨床路徑教學法的優(yōu)點在于指導研究生同學在臨床全面、系統(tǒng)的進行診療活動。臨床路徑教學法很大程度也是一種以問題的為基礎(chǔ)的教學模式（PBL），同時也是一種以案例為基礎(chǔ)的教學模式（CBL），它結(jié)合兩者的優(yōu)點但又有所區(qū)別。臨床路徑教學法可以結(jié)合其他多種教學法，探索出更適合臨床帶教老師及同學的教學方法。

腫瘤內(nèi)科臨床活動中很重要的一個內(nèi)容是為腫瘤患者制定最恰當?shù)幕煼桨?。但是臨床路徑并未個體化到針對每個患者制定化療方案，且由于個體化差別，每個患者對化療的反應不同，比如嘔吐、腹瀉、血液毒性的不同，其對應的治療也不同。因此腫瘤內(nèi)科研究生同學在根據(jù)臨床路徑教學法進行學習時，也要依據(jù)一定的腫瘤治療指南如美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（national comprehensive cancer network，NCCN）臨床實踐指南或者我國其他腫瘤治療指南來診療每個自己管理的患者，通過具體病例來學習TNM分期、疾病分期、化療方案，方案的用藥、用量、用法，不良反應、獲益率、疾病預后等。

臨床路徑是針對少數(shù)典型的疾病預先制定好的診療流程，而腫瘤學的發(fā)展是迅速的，各種新型抗腫瘤藥物百花齊放，各種化療方案的改進，疾病的多元化，單從臨床路徑是不能體會的。還需同學們積極關(guān)注各種最新醫(yī)療雜志、網(wǎng)站等，特別是專業(yè)型研究生，平時臨床工作繁忙，未必能那么及時關(guān)注腫瘤內(nèi)科的最新動態(tài)，因此可與學術(shù)型研究生充分溝通，這樣有利于跟上最新進展，了解最新動態(tài)，對于論文寫作創(chuàng)新等有一定好處。

臨床路徑在實施過程中還可能出現(xiàn)退出臨床路徑、變異、各種原因?qū)е虏荒芡瓿膳R床路徑，這對于臨床路徑教學法的完整性可能受影響。但是也可以從中找到一些可以改進的方法：嚴格按照標準入組臨床路徑患者；在診療過程中醫(yī)護密切配合；與患者充分溝通，取得患者配合等。或者分析其退組原因從而改進，尋找進步的更大空間。

5 總結(jié)

臨床路徑教學法適用于剛接觸腫瘤內(nèi)科的低年級研究生，可以一定程度的引導同學自主學習，培養(yǎng)科學、系統(tǒng)的臨床思維。同時也為臨床醫(yī)師減輕一定負擔，但又能取得較好的教學效果。臨床路徑教學法也有其固有的缺點，需要結(jié)合其他教學方法如NCCN指南教學來聯(lián)合使用，教學效果更好，研究生臨床實習獲益更大。

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