摘要：病案是醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的一項(xiàng)重要的文件資料。在醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)模投入使用前，傳統(tǒng)的病案管理流程圍繞紙質(zhì)病案的書寫、提交、審核、歸檔、借閱等方面展開。論文分析了紙質(zhì)病案的管理中的缺陷。而數(shù)字化紙質(zhì)病案是彌補(bǔ)紙質(zhì)病案管理缺陷的有效途徑。病案數(shù)字化有多種途徑包括數(shù)碼縮微技術(shù)和高速掃描方法，有多重關(guān)鍵技術(shù)用于數(shù)字化病案系統(tǒng)的建立，數(shù)字化后的病案資料在病案管理方面有多種優(yōu)勢，搭建數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng)，有利于病案的高效管理?，F(xiàn)如今使用的數(shù)字化病案系統(tǒng)依然存在一些問題，仍有改進(jìn)空間。

關(guān)鍵詞：紙質(zhì)病案；數(shù)字化

\"病案\"，俗稱\"病例\"，國外稱\"醫(yī)學(xué)記錄\"，指的是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的醫(yī)療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫(yī)療護(hù)理過程中完整信息的重要資料，屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中不可缺少的資料，在醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)、科學(xué)研究中有重要意義，并且是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據(jù)。按照國家法律法規(guī)規(guī)定，病案保存年限不低于30年。因此紙質(zhì)病歷數(shù)字化處理是病案存儲，檢索，借閱，學(xué)習(xí)研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質(zhì)病案的管理流程 在醫(yī)院信息系統(tǒng)廣泛使用之前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷由醫(yī)生填寫整理后提交至病案室，病案室進(jìn)行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫(yī)生借閱學(xué)習(xí)時，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續(xù)，醫(yī)師簽收。病號需要復(fù)印病案時，需填寫申請單，提供相應(yīng)身份證明，由病案室工作人員檢查相關(guān)申請材料后，查找病案，做出庫處理，復(fù)印客觀病歷部分，僅提供復(fù)印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質(zhì)病案管理的主要缺陷 紙質(zhì)病案有著如下特點(diǎn)：①紙質(zhì)病歷不易整理。紙質(zhì)病歷的各項(xiàng)資料紙質(zhì)不同，規(guī)格不一，紙張可能有損壞。對于有轉(zhuǎn)科記錄的病號，則需要多個病區(qū)提供病歷；②紙質(zhì)病案的不宜存儲，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環(huán)境溫度、濕度的影響大，貯存時限短。容易發(fā)霉、變質(zhì)，一旦發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、蟲蛀等自然災(zāi)害時損失無法復(fù)原。存儲同時會占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質(zhì)病案不宜檢索，借閱、會診、學(xué)習(xí)時，需要病案室工作人員對已經(jīng)入庫的病案進(jìn)行檢索查詢，工作量大，操作流程復(fù)雜，導(dǎo)致工作效率低下；④紙質(zhì)病案無法滿足多個用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫(yī)生進(jìn)行學(xué)科交流、科研學(xué)習(xí)。

2 數(shù)字化紙質(zhì)病案的管理流程及系統(tǒng)應(yīng)用

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，多數(shù)大中型醫(yī)院逐步重視醫(yī)院的信息化建設(shè)。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院信息活動中的廣泛使用，病案資料由醫(yī)生手動填寫的內(nèi)容逐漸減少，提交到病案管理系統(tǒng)的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統(tǒng)中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關(guān)法律、法規(guī)建設(shè)相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲空間、存儲成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲成本，提高病案信息利用率，對紙質(zhì)病案數(shù)字化處理，優(yōu)化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的重要內(nèi)容之一。

2.1數(shù)字化紙質(zhì)病案的管理方法 對于醫(yī)生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質(zhì)控檢查病案質(zhì)量后，對于完成審查的病案進(jìn)行數(shù)字化處理。通過調(diào)查，數(shù)字化紙質(zhì)病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數(shù)碼縮微技術(shù)[2] 通過光學(xué)攝影，將紙質(zhì)病案拍攝為膠片保存的數(shù)字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術(shù)有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優(yōu)點(diǎn)，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現(xiàn)破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設(shè)備的方法[3] 選擇合適的掃描設(shè)備，通過高速掃描儀將紙質(zhì)病案掃描為數(shù)字圖片的格式，對掃描的圖像進(jìn)行二值化、旋轉(zhuǎn)、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務(wù)器保存。掃描后的紙質(zhì)病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱。患者復(fù)印和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)交流均使用數(shù)字化的病歷。

2.2數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng) 數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng)的開發(fā)基于大型數(shù)據(jù)庫的開發(fā)技術(shù)、XML跨平臺數(shù)據(jù)交換技術(shù)、海量信息存儲技術(shù)、任意條件檢索與查詢技術(shù)[4]。選擇合適的開發(fā)工具和數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)是病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)可擴(kuò)展性、實(shí)用性、先進(jìn)性的關(guān)鍵。XML提供了醫(yī)院系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息交換的交換標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案信息的逐年增長，存儲設(shè)備要考慮到系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，同時還要考慮相應(yīng)醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)的需求，部署SAN存儲方案為數(shù)字化病案系統(tǒng)提供可靠的存儲、檢索、調(diào)閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數(shù)字化病案的優(yōu)劣勢分析

3.1病案數(shù)字化的優(yōu)勢 ①數(shù)字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環(huán)境溫度濕度的影響，有效保證了數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)備份；②數(shù)字化病案借閱系統(tǒng)，便于醫(yī)務(wù)人員檢索，借閱，學(xué)習(xí)研究，便于抽查審查，可以同時響應(yīng)多個用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)存儲，便于病案內(nèi)容的檢索、查詢、調(diào)閱，提高病案數(shù)據(jù)的利用率；④紙質(zhì)病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫(yī)療保險(xiǎn)、事故傷殘鑒定等申請復(fù)印病歷時，直接通過數(shù)字病歷管理系統(tǒng)對病案掃描件進(jìn)行打??；⑥大大減少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務(wù)，有更多的時間對病案工作進(jìn)行思考優(yōu)化；⑦病案數(shù)字化系統(tǒng)可以提供多種接口，可接入HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，病案首頁實(shí)行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結(jié)果；⑧光盤刻錄功能可對數(shù)字化后的病案進(jìn)行存儲，病案數(shù)字化系統(tǒng)可提供圖像二值化、剪切、旋轉(zhuǎn)、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統(tǒng)和硬件系統(tǒng)的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護(hù)紙質(zhì)病案的成本；⑩病案數(shù)字化系統(tǒng)有良好的拓展性，可以根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程，設(shè)置相應(yīng)管理權(quán)限，改進(jìn)病案管理流程。

3.2目前病案數(shù)字化存在的問題 ①不能完全自動化：由于紙張規(guī)格不同，內(nèi)容不同，掃描過程不能完全自動化，仍需要人工操作；②流程復(fù)雜，容易出錯：提交到病案室的病歷需至少經(jīng)過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認(rèn)可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據(jù)提供，存在患者隱私及病案數(shù)據(jù)安全等問題[5]。

4 結(jié)論

隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的進(jìn)步，全面增強(qiáng)病案的服務(wù)功能，提高病案的利用率，提高醫(yī)院的服務(wù)、管理水平，病案數(shù)字化建設(shè)勢在必行。而隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復(fù)印等服務(wù)，病案管理工作應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)學(xué)研究、交流學(xué)習(xí)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)相關(guān)內(nèi)容，提高病案資料的利用價值。應(yīng)當(dāng)在病案資料的信息安全、網(wǎng)絡(luò)共享、數(shù)據(jù)挖掘、信息壓縮方面進(jìn)行深入的探討和研究，進(jìn)而解決在現(xiàn)行的病案管理系統(tǒng)中存在的問題，最終提高病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化水平。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

[4]張琪.基于XML的電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].上海：上海交通大學(xué)，2012.

[5]鄧群娣，何秋苑.電子化病案存在問題及管理對策[J].中國病案，2009，2（10）：36.

編輯/周蕓霏