馮 毅 姚 嵐

1.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 貴州遵義 563003 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

·醫(yī)療保障·

典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)門(mén)診保障政策比較及經(jīng)驗(yàn)啟示

馮 毅1*姚 嵐2

1.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 貴州遵義 563003 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

利用文獻(xiàn)綜述法梳理典型發(fā)達(dá)國(guó)家門(mén)診保障的相關(guān)政策并進(jìn)行比較分析，為我國(guó)構(gòu)建具有中國(guó)特色的門(mén)診保障制度提供參考借鑒。分析認(rèn)為可供我國(guó)借鑒的經(jīng)驗(yàn)為：門(mén)診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是其有機(jī)組成部分，原則上不用單獨(dú)繳費(fèi)籌資；應(yīng)該因地制宜制定門(mén)診社區(qū)首診政策；根據(jù)門(mén)診服務(wù)的提供管理方式來(lái)確定供方的補(bǔ)償方式及門(mén)診待遇目錄的詳細(xì)程度；分類(lèi)管理門(mén)診服務(wù)，并分別制定支付政策；把監(jiān)管的重點(diǎn)放在對(duì)門(mén)診醫(yī)生的管理上，外部監(jiān)管應(yīng)是符合目前我國(guó)情況的監(jiān)管方式；患者也要承擔(dān)一定的門(mén)診支付責(zé)任，但醫(yī)保支付封頂線(xiàn)不宜過(guò)低；對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行一定的傾斜政策，可以考慮在統(tǒng)一制度下對(duì)其醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行部分減免。

門(mén)診保障； 醫(yī)療保險(xiǎn)； 政策比較； 經(jīng)驗(yàn)借鑒

任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度都是這個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)、政治、傳統(tǒng)與文化等多種因素綜合作用的產(chǎn)物。如果不考慮整體的制度環(huán)境，照搬它國(guó)的制度模式來(lái)解決我國(guó)的問(wèn)題是不切實(shí)際的。門(mén)診保障制度是醫(yī)療保障的重要方面，指門(mén)診醫(yī)療保障和相關(guān)的服務(wù)管理模式，在部分發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展得較為成熟，較具典型性。鑒于門(mén)診統(tǒng)籌制度在我國(guó)大部分地區(qū)仍處于摸索階段，因此，本文利用文獻(xiàn)綜述法梳理典型發(fā)達(dá)國(guó)家的相關(guān)政策進(jìn)行比較分析，為我國(guó)構(gòu)建具有中國(guó)特色的門(mén)診保障制度提供參考借鑒。

1 特點(diǎn)

1.1 典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療保障制度基本覆蓋了門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，且不單獨(dú)繳費(fèi)籌資

大多數(shù)國(guó)家的住院保障與門(mén)診醫(yī)療保障同屬于整體醫(yī)療保障的組成部分。門(mén)診保障是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的門(mén)診服務(wù)，所以門(mén)診保障與住院保障籌資都是來(lái)源于居民的繳費(fèi)和稅收等，沒(méi)有差別，并且在整個(gè)社會(huì)中實(shí)現(xiàn)共濟(jì)。[1-2]如法國(guó)、西班牙、德國(guó)、韓國(guó)和日本等實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，門(mén)診保障資金來(lái)源于雇主和員工的繳費(fèi)；而實(shí)行國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系的英國(guó)和加拿大，門(mén)診保障資金來(lái)源于政府的撥款。因此可以看出，大多數(shù)國(guó)家并不單獨(dú)繳費(fèi)籌集門(mén)診保障的資金(表1)。

表1 典型發(fā)達(dá)國(guó)家門(mén)診保障資金的籌集

資料來(lái)源：Raffel, Marshall W(2007)

1.2 門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的主要提供模式

1.2.1 模式一：全科門(mén)診與專(zhuān)科門(mén)診分開(kāi)提供，首診在社區(qū)

即社區(qū)全科醫(yī)生提供全科門(mén)診服務(wù)，醫(yī)院提供專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)。參保者患病時(shí)，必須先去簽約的社區(qū)全科醫(yī)師處首診，如果社區(qū)全科醫(yī)師不能處理，只能通過(guò)其轉(zhuǎn)診才能去上級(jí)醫(yī)院接受專(zhuān)科門(mén)診或住院服務(wù)。從世界范圍的門(mén)診服務(wù)提供管理來(lái)看，大多數(shù)國(guó)家如澳大利亞、荷蘭、英國(guó)、西班牙、加拿大、丹麥、巴西、新西蘭等都實(shí)行這種門(mén)診服務(wù)提供方式。如在荷蘭，急診情況除外，參保者不能直接去醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診就診或利用醫(yī)院的住院服務(wù)，而須先去簽約的全科醫(yī)師處就診，若需要才能獲轉(zhuǎn)診卡轉(zhuǎn)診就醫(yī)。需要補(bǔ)充的是，很多實(shí)行社區(qū)首診制的國(guó)家允許居民自由選擇簽約家庭醫(yī)生，而實(shí)施社區(qū)首診制的國(guó)家，大多都開(kāi)展了雙向轉(zhuǎn)診。

1.2.2 模式二：全科門(mén)診與專(zhuān)科門(mén)診分開(kāi)提供，但患者可以自由選擇

這種管理方式也是社區(qū)全科醫(yī)生提供全科門(mén)診服務(wù)，醫(yī)院提供專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)，但是并沒(méi)有對(duì)患者的門(mén)診服務(wù)利用及流向進(jìn)行硬性的約束，參保者可以在社區(qū)的全科門(mén)診和醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診間自由選擇。在基層的報(bào)銷(xiāo)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的差距不大的情況下，社區(qū)的全科門(mén)診相對(duì)醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診并無(wú)吸引患者的優(yōu)勢(shì)，使得醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診人滿(mǎn)為患。實(shí)行這種門(mén)診服務(wù)提供方式的國(guó)家和地區(qū)主要集中在東亞[3]，如日本、韓國(guó)與臺(tái)灣地區(qū)等，此外法國(guó)和瑞典也采取此種方式。

1.2.3 模式三：全科門(mén)診與專(zhuān)科門(mén)診都在社區(qū)，患者可以在社區(qū)自由選擇

如在德國(guó)，住院和門(mén)診完全分開(kāi)，醫(yī)院一般不開(kāi)展門(mén)診服務(wù)，因此專(zhuān)科醫(yī)師也在社區(qū)診所開(kāi)業(yè)?；颊呖梢栽谏鐓^(qū)自由簽約一家開(kāi)業(yè)全科醫(yī)生作為首診門(mén)診服務(wù)點(diǎn)，若不滿(mǎn)意可以變更。當(dāng)參保者需要醫(yī)生服務(wù)時(shí)，既可以到所簽約的開(kāi)業(yè)全科醫(yī)生處診治，也可以選擇社區(qū)的開(kāi)業(yè)專(zhuān)科醫(yī)生，而如果需要上轉(zhuǎn)到醫(yī)院住院治療時(shí)，則需由所簽約的開(kāi)業(yè)全科醫(yī)生向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，但患者可以挑選轉(zhuǎn)診醫(yī)院。因此，德國(guó)實(shí)行的是一種并不太嚴(yán)格的首診制和轉(zhuǎn)診體系。

表2 典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)門(mén)診服務(wù)的提供模式

資料來(lái)源：Saltman R, Busse R, Figueras J(2004)，Wagstaff A(2007)

1.3 門(mén)診服務(wù)的監(jiān)管主要體現(xiàn)在對(duì)門(mén)診醫(yī)生的管理

對(duì)門(mén)診醫(yī)生的監(jiān)管主要有外部監(jiān)管與自我監(jiān)管兩種模式[4]，英國(guó)和德國(guó)是這兩種模式的典型代表。

英國(guó)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系在全國(guó)各地設(shè)立初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)(體系的分支機(jī)構(gòu))管理初級(jí)衛(wèi)生保健。該機(jī)構(gòu)雇傭全科醫(yī)生為本區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療、保健等門(mén)診服務(wù)，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行管理。在2004年的績(jī)效合同中，全科醫(yī)生的績(jī)效評(píng)估由146項(xiàng)指標(biāo)組成(主要包括服務(wù)指標(biāo)、健康改善指標(biāo)、診療規(guī)范指標(biāo)等)，全科醫(yī)生的報(bào)酬也直接與績(jī)效考核的“分?jǐn)?shù)”掛鉤。甚至如果績(jī)效考核的“分?jǐn)?shù)”低于一定的標(biāo)準(zhǔn)，初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)可以不與該全科醫(yī)生續(xù)約。與全科醫(yī)生一樣，英國(guó)對(duì)門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)生也建立了相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。

自我監(jiān)管是德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系管理體制的特色。醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)生協(xié)會(huì)和醫(yī)生聯(lián)合會(huì)(醫(yī)生行業(yè)組織)是管理醫(yī)生的直接主體。這些行業(yè)組織一方面代表醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判，另一方面則對(duì)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與處方量等方面進(jìn)行監(jiān)管。在監(jiān)管方面，疾病基金協(xié)會(huì)與各地醫(yī)生行業(yè)組織聯(lián)合組成監(jiān)督委員會(huì)，設(shè)計(jì)了完善的對(duì)醫(yī)生和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度。監(jiān)督委員會(huì)依據(jù)該制度審計(jì)并隨機(jī)抽查門(mén)診醫(yī)生的服務(wù)情況，發(fā)揮醫(yī)生行業(yè)組織的作用，使醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和對(duì)費(fèi)用控制情況與其薪酬掛鉤，并對(duì)處方金額超過(guò)用藥預(yù)算的醫(yī)生制定了相應(yīng)的激勵(lì)與懲罰制度。

1.4 對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和藥品分開(kāi)補(bǔ)償，而且補(bǔ)償方式不同

1.4.1 對(duì)門(mén)診全科醫(yī)生的補(bǔ)償方式主要有按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按項(xiàng)目付費(fèi)三種方式

(1)按人頭付費(fèi)。采取按人頭付費(fèi)的主要是一些實(shí)施社區(qū)首診制的國(guó)家：英國(guó)、荷蘭、丹麥、澳大利亞等。如英國(guó)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的年齡階段來(lái)規(guī)定人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后將經(jīng)費(fèi)預(yù)先撥付給全科醫(yī)師掌握使用，人頭費(fèi)約占英國(guó)全科醫(yī)師薪酬的60%左右(除人頭費(fèi)外，全科醫(yī)師的薪酬還包括基本工資與按項(xiàng)目支付部分，一些可以清楚量化的服務(wù)如處置分娩、子宮癌診斷檢查、預(yù)防接種等仍然按項(xiàng)目支付)。此外，還有一些國(guó)家和地區(qū)僅對(duì)部分提供者采用此方式，如法國(guó)只對(duì)實(shí)施轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)師(法國(guó)通常采取自由就診)，新西蘭僅對(duì)持有減免卡的患者，而臺(tái)灣地區(qū)只對(duì)綠島和澎湖采用此方式。[5](2)總額預(yù)付制。如德國(guó)，對(duì)門(mén)診全科醫(yī)師實(shí)行總額預(yù)付制下的按項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)首先將總費(fèi)用(通過(guò)談判確定)撥付給醫(yī)師協(xié)會(huì)，門(mén)診全科醫(yī)師定期根據(jù)服務(wù)量情況向醫(yī)師協(xié)會(huì)提交所提供的服務(wù)項(xiàng)目及所值點(diǎn)數(shù)的清單，各醫(yī)學(xué)會(huì)按“點(diǎn)數(shù)”乘以每點(diǎn)的現(xiàn)金值付費(fèi)給醫(yī)生。經(jīng)過(guò)談判每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目被明確為若干的“點(diǎn)”，用該類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的總預(yù)算除以所有醫(yī)生在一年服務(wù)中產(chǎn)生的“點(diǎn)數(shù)”總和，就是該類(lèi)服務(wù)每“點(diǎn)”的現(xiàn)金值，因此每類(lèi)服務(wù)每“點(diǎn)”的現(xiàn)金值與所有門(mén)診全科醫(yī)師提供該類(lèi)服務(wù)的總量成反比，醫(yī)師即使提供過(guò)量服務(wù)，其收入也不一定增加。(3)按項(xiàng)目付費(fèi)。沒(méi)有實(shí)行社區(qū)首診制的國(guó)家和地區(qū)通常采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式對(duì)供方進(jìn)行補(bǔ)償，如日本、法國(guó)、韓國(guó)、瑞典與臺(tái)灣地區(qū)等。但也有極少數(shù)實(shí)行社區(qū)首診制的國(guó)家也采用這種方式，如加拿大采用的是總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，醫(yī)生獲得的醫(yī)保支付超過(guò)一定水平就不再全額補(bǔ)償。

1.4.2 對(duì)門(mén)診藥品供方基本采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，但不同國(guó)家在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面有所區(qū)別

韓國(guó)是按實(shí)際售價(jià)補(bǔ)償，日本是按折算價(jià)格，加拿大魁北克省是按與藥品供方的協(xié)議價(jià)格，而歐洲的一些國(guó)家一般是按零售價(jià)再加控制利潤(rùn)作為補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。[6-7]此外，為了制約醫(yī)生的用藥行為并控制藥費(fèi)，一些國(guó)家如瑞典、德國(guó)、意大利、英國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等，在實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的同時(shí)還對(duì)藥費(fèi)制定了總額預(yù)算，如德國(guó)在1993年實(shí)行了醫(yī)藥費(fèi)用地區(qū)總額預(yù)算制度，即設(shè)定每年的醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥品費(fèi)用上限為2.8億馬克，當(dāng)超過(guò)預(yù)算總額費(fèi)用但在2.8～5.6億馬克之間時(shí)由醫(yī)生聯(lián)合會(huì)承擔(dān)，當(dāng)費(fèi)用在5.6億馬克以上時(shí)則由醫(yī)藥行業(yè)共同承擔(dān)。

1.5 門(mén)診醫(yī)療待遇目錄的詳細(xì)程度與對(duì)全科醫(yī)生費(fèi)用的補(bǔ)償方式緊密相關(guān)

發(fā)達(dá)國(guó)家一般都制定了健康福利包(health benefit basket)來(lái)確定門(mén)診保障覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，而門(mén)診待遇目錄則是健康福利包的具體體現(xiàn)形式。不同國(guó)家的門(mén)診待遇目錄詳細(xì)程度并不一致，其原因主要是由于各國(guó)對(duì)供方補(bǔ)償方式不一樣所導(dǎo)致的。在實(shí)行按人頭付費(fèi)或者固定預(yù)算補(bǔ)償制度的國(guó)家，為保證患者應(yīng)有的權(quán)益，通常就會(huì)制定明確的門(mén)診待遇目錄，以此明確規(guī)定醫(yī)生“必需”提供的門(mén)診醫(yī)療項(xiàng)目。例如英國(guó)的“全科醫(yī)療服務(wù)合同”、荷蘭的“醫(yī)療保險(xiǎn)治療和服務(wù)法令”就對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)該提供的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作了較清楚細(xì)致的規(guī)定。然而，采用項(xiàng)目付費(fèi)補(bǔ)償方式的國(guó)家，為避免供方的誘導(dǎo)消費(fèi),一般就沒(méi)有詳細(xì)明確門(mén)診醫(yī)療待遇項(xiàng)目,而是規(guī)定綜合服務(wù)的過(guò)程甚至是詳細(xì)的診療過(guò)程，以規(guī)范供方的服務(wù)，如法國(guó)的“治療過(guò)程的綜合分類(lèi)”和德國(guó)的統(tǒng)一價(jià)值比例及牙醫(yī)的統(tǒng)一價(jià)值比例。

不管是否規(guī)定有詳細(xì)的門(mén)診待遇目錄，各國(guó)不被保障的項(xiàng)目一般都會(huì)明確指出。需要注意的是，很多國(guó)家不被保障的項(xiàng)目都是相似的，例如一些特需服務(wù)如選擇專(zhuān)家的診療費(fèi)、美容和一些預(yù)防性的手術(shù)，還有像針炙等西方非傳統(tǒng)性治療、超出常規(guī)的接種疫苗，均是一些不被門(mén)診所保障的項(xiàng)目，很多國(guó)家除了兒童和老年人外對(duì)牙科治療待遇也進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，此外實(shí)行社區(qū)首診的國(guó)家對(duì)無(wú)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生轉(zhuǎn)診直接到上級(jí)醫(yī)院就診的費(fèi)用也不被門(mén)診保障所覆蓋(表3)。

表3 部分發(fā)達(dá)國(guó)家門(mén)診醫(yī)療服務(wù)待遇的界定

資料來(lái)源：J. Schrey?gg，T. Stargardt，M. Velasco-Garrido R. Busse(2005)。

1.6 大部分典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障體系都保障門(mén)診藥品的費(fèi)用

丹麥、德國(guó)、英國(guó)、芬蘭、法國(guó)、新西蘭、澳大利亞、韓國(guó)、日本和臺(tái)灣地區(qū)通過(guò)制定藥品目錄來(lái)劃定門(mén)診藥品的覆蓋范圍,一般來(lái)說(shuō),藥品目錄只包括處方藥，非處方藥仍由個(gè)人承擔(dān)。從表4可以看出，一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與門(mén)診藥品醫(yī)保覆蓋面及報(bào)銷(xiāo)比例具有一定的相關(guān)性。但也有少部分發(fā)達(dá)國(guó)家不支付一般人群的門(mén)診藥品費(fèi)用(包括處方藥)，只針對(duì)特殊人群或部分慢性病才覆蓋門(mén)診藥品費(fèi)用。[8]如在美國(guó)，只有醫(yī)療照顧D計(jì)劃才保障門(mén)診藥費(fèi)(只覆蓋不到總?cè)丝?0%的低收入和65歲以上的老年人群)，其余人群只有依靠商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)獲得費(fèi)用保障。

1.7 參保者門(mén)診待遇水平較高，也要承擔(dān)一定的支付責(zé)任

(1)基本不付費(fèi)。主要包括丹麥、加拿大和德國(guó)。在加拿大，只要是政府門(mén)診保障覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目范圍內(nèi)，公民個(gè)人不需要支付任何費(fèi)用；在丹麥，對(duì)于普通的診斷、治療和預(yù)防服務(wù)，個(gè)人免費(fèi)獲得；在德國(guó)，參保者去選定的獨(dú)立開(kāi)業(yè)門(mén)診醫(yī)生處看病時(shí)，除了明確排除的醫(yī)療待遇，患者不需要支付任何醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(但某些牙科服務(wù)則需按比例支付)。

表4 不同經(jīng)濟(jì)水平的國(guó)家門(mén)診藥品醫(yī)保覆蓋情況

資料來(lái)源：丁賽爾(2011)

(2)個(gè)人定額支付，其余醫(yī)保支付。主要包括英國(guó)、荷蘭、奧地利、挪威、香港、瑞典、斯洛伐克與臺(tái)灣地區(qū)等。如在英國(guó)，除美容性的牙科診療費(fèi)用需要全額自付外，患者每次在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診只需要承擔(dān)6.94英鎊(處方費(fèi))；在奧地利，每個(gè)處方需支付4.6歐元；在瑞典，成人在公立社區(qū)全科醫(yī)生就診費(fèi)為每診次11～15歐元(學(xué)齡兒童免費(fèi))，在公立醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生就診費(fèi)用則為16～27歐元(2000年)；而且有些國(guó)家在個(gè)人定額支付的基礎(chǔ)上還規(guī)定了個(gè)人年度支付封頂線(xiàn)，如挪威的患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用每年自付的封頂線(xiàn)是1 615克朗。

(3)醫(yī)保定額支付，其余個(gè)人支付。如在澳大利亞公立醫(yī)院就診治療,若門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者不需要付費(fèi)；若超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用則由患者個(gè)人支付，但同時(shí)還設(shè)置了個(gè)人年度自付封頂線(xiàn)(302.3澳元)。

(4)按比例支付。主要包括日本、法國(guó)、意大利、希臘、西班牙、芬蘭、比利時(shí)等。在法國(guó)，除患有嚴(yán)重疾病(共31種疾病)的患者外，個(gè)人需要支付全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生就診費(fèi)的30%、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用的40%；在芬蘭,個(gè)人需支付40%的私人醫(yī)生(包括私人牙醫(yī))診療費(fèi)用和25%的檢查費(fèi)。

(5)按比例支付，且設(shè)起付線(xiàn)。主要包括瑞士和韓國(guó)。如在韓國(guó)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用起付線(xiàn)設(shè)為3 000韓元，起付線(xiàn)以下完全自付。起付線(xiàn)以上在大型綜合性醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診個(gè)人均支付50%，一般的醫(yī)院為40%(農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院自付比例相應(yīng)下降5%)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括私人診所)就診，自付20%(表5)。

一個(gè)人一旦擁有自信，就像一艘鼓起了帆的船，勇往直前，所向披靡，失敗的陰影將一掃而光，潛在的才干將因而取之不盡用之不竭；而一個(gè)缺乏自信的人，無(wú)論本領(lǐng)多大，也難以把握任何良機(jī)，這樣無(wú)所依托無(wú)所追求的生活，必是失敗的代言詞。詩(shī)人李白在面對(duì)挫折時(shí)尚有“仰天長(zhǎng)笑出門(mén)去，我輩豈是蓬蒿人”的豪情，我們又有何理由在這充滿(mǎn)生機(jī)的社會(huì)中因?yàn)橐粫r(shí)的黑暗籠罩而自怨自艾止步不前呢？

1.7.2 個(gè)人對(duì)藥品費(fèi)用的支付情況

(1)完全由個(gè)人支付。如加拿大的大多數(shù)省門(mén)診藥品費(fèi)用不在公共醫(yī)療保障覆蓋范圍內(nèi)，個(gè)人需全額支付,當(dāng)然也可以通過(guò)私人或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決(低收入人群和65歲以上老年人除外)。

(2)個(gè)人定額支付 。典型的有德國(guó)、英國(guó)、新西蘭、澳大利亞、意大利與臺(tái)灣地區(qū)。如在德國(guó)，藥品費(fèi)用的起付線(xiàn)為5歐元，藥品價(jià)格在5～50歐元與100歐元以上的，患者需分別自付5歐元與10歐元(藥價(jià)在50～100歐元間的，患者需按零售價(jià)的10%支付)，因此實(shí)質(zhì)上是規(guī)定了患者自付費(fèi)用的上限。

(3)按比例支付。實(shí)施按比例支付的國(guó)家比較多，大致可為三種情況:一是統(tǒng)一比例，即病人按統(tǒng)一的比例承擔(dān)門(mén)診藥品的費(fèi)用，典型的國(guó)家有挪威、日本、西班牙、盧森堡等，如挪威，個(gè)人支付門(mén)診藥品費(fèi)用的36%。二是分類(lèi)比例,即將藥品報(bào)銷(xiāo)目錄中的藥品分成不同組,病人對(duì)不同組的藥品需承擔(dān)不同比例的費(fèi)用,典型的國(guó)家有法國(guó)、芬蘭、比利時(shí)、希臘、波蘭、匈牙利、保加利亞、立陶宛等。如在法國(guó)，患者支付一般藥品費(fèi)用的35%，支付未確定療效藥品費(fèi)用的65%。三是浮動(dòng)比例，根據(jù)病人藥品費(fèi)用的累計(jì)支出或患者的不同特征(如收入、年齡、有無(wú)處方等)，劃分不同的檔次比例，典型的國(guó)家有韓國(guó)、美國(guó)、瑞典和丹麥等。一些國(guó)家在規(guī)定患者按比例支付的同時(shí)，還規(guī)定了每種藥品或每張?zhí)幏交颊叩淖愿斗忭斁€(xiàn)，如在挪威，每張?zhí)幏阶愿兜淖罡呦揞~為500克朗。

表5 部分典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)參保者個(gè)人對(duì)門(mén)診費(fèi)用的支付方式

資料根據(jù)丁賽爾(2011)與仇雨臨,梅麗萍(2013)等文獻(xiàn)的整理

(4)按比例支付，且設(shè)起付線(xiàn)。典型的國(guó)家有丹麥、美國(guó)和瑞典。如在丹麥，成人藥品費(fèi)用在500丹麥克朗以下完全由個(gè)人自付，藥品費(fèi)用在501～1 200、1 201～2 800、2 801丹麥克朗以上三個(gè)區(qū)間，患者分別需支付50%、25%和15%的費(fèi)用，此外患者藥品自付封頂線(xiàn)為3 600丹麥克朗/年(未成年人則不設(shè)起付線(xiàn)，500丹麥克朗以下費(fèi)用仍報(bào)銷(xiāo)50%)(表5)。

2 典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)門(mén)診保障政策的經(jīng)驗(yàn)借鑒

2.1 門(mén)診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然趨勢(shì)

典型發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障體系普遍都覆蓋了門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，這也充分說(shuō)明目前我國(guó)正在開(kāi)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌是符合醫(yī)保發(fā)展趨勢(shì)的。但國(guó)外的門(mén)診保障是同屬于整體醫(yī)療保障的組成部分，是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的門(mén)診服務(wù)，與住院保障并沒(méi)有分屬不同的體系，因此也不用額外繳費(fèi)籌集資金。這同樣啟示我們目前我國(guó)開(kāi)展的門(mén)診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌基金大多采取分開(kāi)管理的方法，是基于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊的發(fā)展歷程決定的，因?yàn)樵谀壳伴T(mén)診醫(yī)療管理不規(guī)范、管理方式較為落后的情況下，單獨(dú)劃出門(mén)診基金(與住院統(tǒng)籌基金分開(kāi)管理,單獨(dú)列帳)可以在開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌初期有效控制總體費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 應(yīng)該因地制宜制定門(mén)診社區(qū)首診政策

社區(qū)首診并實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診是大部分發(fā)達(dá)國(guó)家的選擇，采取這種方式的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。不過(guò)，我們同時(shí)也應(yīng)看到不少的典型發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)并沒(méi)有實(shí)行社區(qū)首診制，而只是采取擴(kuò)大基層與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)保待遇及個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)的差距促使參?；颊吡魅牖鶎由鐓^(qū)就診。我國(guó)地域遼闊，各地發(fā)展差異顯著，情況的復(fù)雜性決定了在門(mén)診服務(wù)管理上應(yīng)允許多樣性的存在。一方面應(yīng)該考慮到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件是否允許開(kāi)展，另一方面也要充分尊重由歷史與文化因素造成的就醫(yī)習(xí)慣。鑒于我國(guó)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平參差不齊的現(xiàn)狀，目前的政策不應(yīng)強(qiáng)制實(shí)施社區(qū)首診制，而是應(yīng)該根據(jù)各地基層衛(wèi)生服務(wù)水平的實(shí)際逐步開(kāi)展；其次，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的同時(shí)，通過(guò)采取醫(yī)保措施鼓勵(lì)引導(dǎo)居民社區(qū)就診的習(xí)慣；最后，即使在實(shí)施社區(qū)首診的地區(qū)，對(duì)不同的服務(wù)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如可將急診、兒科等特殊門(mén)診排除在社區(qū)首診之外。

2.3 根據(jù)門(mén)診服務(wù)的提供管理方式來(lái)確定供方的補(bǔ)償方式及門(mén)診待遇目錄的詳細(xì)程度

社區(qū)首診制的國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生通常是按人頭付費(fèi)的補(bǔ)償方式，同時(shí)也會(huì)制定較詳細(xì)的門(mén)診待遇目錄以保證患者應(yīng)有的權(quán)益，這些國(guó)家一般是實(shí)行國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系，如英國(guó)、荷蘭和丹麥等；而沒(méi)有實(shí)施社區(qū)首診制的國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生一般是采取按項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)償方式，同時(shí)為避免供方的誘導(dǎo)消費(fèi)，通常就沒(méi)有界定詳細(xì)的門(mén)診待遇目錄，而是制定規(guī)范的治療或服務(wù)過(guò)程，以制約供方的服務(wù)，這些國(guó)家和地區(qū)一般是實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如瑞典、日本、法國(guó)、韓國(guó)與臺(tái)灣地區(qū)等。需要強(qiáng)調(diào)的是實(shí)施社區(qū)首診制是按人頭付費(fèi)的必要條件，此外還需要一些保障措施促使該補(bǔ)償方式的機(jī)制發(fā)揮作用。如在實(shí)施社區(qū)首診的國(guó)家中，全科醫(yī)生薪水主要來(lái)自于保障基金按人頭數(shù)支付的費(fèi)用，而除了要維護(hù)診所自身運(yùn)轉(zhuǎn)的成本，全科醫(yī)生還需要支付患者上轉(zhuǎn)到醫(yī)院看專(zhuān)科門(mén)診和住院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。因此，為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生才會(huì)主動(dòng)成為轄區(qū)內(nèi)居民的健康“守門(mén)人”。這啟示我們各地在開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌的過(guò)程中應(yīng)根據(jù)門(mén)診服務(wù)的提供管理方式采取不同的供方補(bǔ)償方式。

2.4 分類(lèi)管理門(mén)診服務(wù),并分別制定支付政策

一是將門(mén)診醫(yī)療服務(wù)與門(mén)診藥品分類(lèi)管理并分開(kāi)支付費(fèi)用，各自制定支付方式與支付范圍。在支付范圍與水平上，為了防范藥品的濫用，各國(guó)保障基金對(duì)門(mén)診醫(yī)生服務(wù)的支付水平普遍高于門(mén)診藥品(表5)，但處方藥或慢病、大病的藥費(fèi)一般都在保障基金的覆蓋范圍內(nèi)，只是對(duì)非處方藥或一般藥品不予支付。這啟示在開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌的過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)重點(diǎn)?？床?即醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用)和慢病大病的藥費(fèi)。在支付方式上，對(duì)于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用而言，在不同的國(guó)家、針對(duì)不同的管理方式，不同的服務(wù)類(lèi)別，支付方式都有所不同；而對(duì)于藥品費(fèi)用大多國(guó)家基本都是按項(xiàng)目付費(fèi)。二是將門(mén)診全科醫(yī)生與門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)生分類(lèi)管理，在支付政策上也區(qū)別對(duì)待。如一般是根據(jù)不同的門(mén)診服務(wù)提供方式來(lái)決定全科醫(yī)生服務(wù)的支付方式，然而不管對(duì)門(mén)診全科醫(yī)生服務(wù)采用何種補(bǔ)償方式，大多數(shù)國(guó)家對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生(包括牙醫(yī))的服務(wù)還是采取按項(xiàng)目付費(fèi)或總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這啟示我們分類(lèi)管理門(mén)診服務(wù)不僅是門(mén)診服務(wù)管理的內(nèi)在要求，同時(shí)也是支付方式改革的配套政策，因此分類(lèi)管理門(mén)診服務(wù),并分別制定支付政策應(yīng)是我國(guó)改革發(fā)展的方向。

2.5 把監(jiān)管的重點(diǎn)放在對(duì)門(mén)診醫(yī)生的管理上，外部監(jiān)管應(yīng)是符合目前我國(guó)情況的監(jiān)管方式

國(guó)外對(duì)門(mén)診服務(wù)的監(jiān)管有外部監(jiān)管與自我監(jiān)管兩種模式，但都把監(jiān)管的重點(diǎn)放在對(duì)門(mén)診醫(yī)生的管理上。這提示我們?cè)跅l件成熟的地方應(yīng)探索將門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)協(xié)議和管理的觸角延伸至門(mén)診全科醫(yī)生，這有利于將醫(yī)療服務(wù)責(zé)任和管理措施落實(shí)到具體的醫(yī)生個(gè)體，將監(jiān)管的目標(biāo)細(xì)化到醫(yī)生的服務(wù)行為，對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。從監(jiān)管模式來(lái)看，一些國(guó)家的自我監(jiān)管模式是建立在醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”的背景下，通過(guò)成熟的代表醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)生協(xié)會(huì)和醫(yī)生聯(lián)合會(huì)等醫(yī)生行業(yè)組織進(jìn)行自我管理的，而我國(guó)目前成熟的醫(yī)藥行業(yè)組織尚未形成，還不具備自我監(jiān)管的直接主體，因此相對(duì)而言外部監(jiān)管目前仍是符合我國(guó)情況的監(jiān)管方式。

2.6 患者也要承擔(dān)一定的門(mén)診支付責(zé)任，但醫(yī)保支付封頂線(xiàn)不宜過(guò)低

大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家盡管參保者門(mén)診的待遇水平比較高，但個(gè)人在門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和藥品上也要承擔(dān)一定的費(fèi)用(如采取定額或定比例付費(fèi)等分擔(dān)方式)。[9-10]同時(shí)一些國(guó)家還設(shè)置了個(gè)人費(fèi)用支付的封頂線(xiàn)，如挪威、丹麥、瑞士、芬蘭、瑞典、日本、比利時(shí)、澳大利亞等國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)或藥品費(fèi)用的支付上設(shè)置了個(gè)人支付封頂線(xiàn)，以防止出現(xiàn)個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，并保障患者的門(mén)診大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這啟示在門(mén)診統(tǒng)籌制度的設(shè)計(jì)過(guò)程中，不管是從控制費(fèi)用的角度出發(fā)還是從對(duì)需方的就醫(yī)行為進(jìn)行約束以加強(qiáng)管理的需要角度考慮，患者均需要負(fù)擔(dān)部分門(mén)診費(fèi)用。然而目前由于門(mén)診統(tǒng)籌資金較少的情況下，在我國(guó)當(dāng)前提倡設(shè)置個(gè)人支付封頂線(xiàn)并不現(xiàn)實(shí)，而且從維護(hù)醫(yī)?；鹗罩胶饨嵌瘸霭l(fā)，目前設(shè)置醫(yī)保支付封頂線(xiàn)還是很有必要的，但醫(yī)保支付封頂線(xiàn)不宜過(guò)低，否則起不到有效的保障作用，而且隨著門(mén)診統(tǒng)籌基金的增長(zhǎng)和承受能力的增強(qiáng)應(yīng)逐步提高醫(yī)保支付封頂線(xiàn)，以有效減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家在制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)都會(huì)考慮到對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行一定的傾斜政策，鑒于我國(guó)國(guó)情本研究認(rèn)為可以考慮在統(tǒng)一制度下對(duì)其醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行部分減免。

[1] Raffel, Marshall W. Health care and reform in industrialized countries [M]. Pennsylvania： Penn State Press, 2007.

[2] Saltman R, Busse R, Figueras J. Social health insurance systems in western Europe[M]. New York: McGraw-Hill International, 2004.

[3] Wagstaff A. Health systems in East Asia: what can developing countries learn from Japan and the Asian Tigers?[J]. Health Economics, 2007, 16(5): 441-456.

[4] Giaimo S, Manow P. Adapting the Welfare State The Case of Health Care Reform in Britain, Germany, and the United States[J]. Comparative Political Studies, 1999, 32(8): 967-1000.

[5] Lin Y J, Tian W H, Chen C C. Urbanization and the utilization of outpatient services under National Health Insurance in Taiwan[J]. Health policy, 2011, 103(2): 236-243.

[6] Yang B, Bae E, Kim J. Economic evaluation and pharmaceutical reimbursement reform in South Korea’s National Health Insurance[J]. Health Affairs, 2008, 27(1): 179-187.

[7] Hurst J. The reform of health care: a comparative analysis of seven OECD countries[M]. Paris： Organization for Economic, 1992.

[8] Freund D A, Willison D, Reeher G, et al. Outpatient pharmaceuticals and the elderly: policies in seven nations[J]. Health Affairs, 2000, 19(3): 259-266.

[9] 丁賽爾. 國(guó)外門(mén)診藥品費(fèi)用控制方式概述[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2011(4): 67-69.

[10] 仇雨臨, 梅麗萍. 國(guó)外門(mén)診醫(yī)療保障保什么[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(2): 67-70.

(編輯 薛云)

Policy, experience and implications of outpatient security in typical developed countries

FENGYi1,YAOLan2

1.SchoolofAdministration,ZunyiMedicalCollege,ZunyiGuizhou563003,China2.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

This paper reviews outpatient security policy of typical developed countries. It provides reference for outpatient security system in China. Analysts believe that the experience for Chinese reference should be acquired in the following ways: The pooling of outpatient service is an inevitable trend in the development of health insurance, which is in principle an integral part of payment and financing system; the implementation of outpatient community first diagnosis system should be adapted to the local conditions; the community first diagnosis system is a necessary condition for capitation, so it is closely related to compensation methods and the elaborate degree of outpatient treatment catalog; Outpatient services should be supervised and payment policies should be developed respectively. There are two supervision models about outpatient service: external supervision and self supervision, but the key is to focus on the management of outpatient doctors. External regulation should be consistent with the current regulatory approach of the situation and patients have to bear some responsibilities for outpatient treatment expenses in some proportions, but the payment cap line should not to be low. The implementation of certain preferential policies for vulnerable groups can be considered under the harmonized system to partially reduce their medical expenses.

Outpatient security; Medical insurance; Policy comparison; Experience reference

貴州省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題(13GZYB24)作者簡(jiǎn)介：馮毅，男(1977年—)，博士，教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail: fyspecial168@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.008

2015-11-27

2016-04-12